中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組

通信作者：錢家鳴1，吳開(kāi)春21中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730，E-mail：qianjiaming1957@126.com2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化五科，西安 710032, E-mail:kaicwu@fmmu.edu.cn

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一類慢性非特異性腸道疾病，主要包括克羅恩病(Crohn’s disease, CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)。IBD大多于中青年發(fā)病，會(huì)面臨妊娠問(wèn)題，故妊娠前指導(dǎo)并優(yōu)化治療、妊娠期管理對(duì)保障患者和胎兒安全具有重要意義。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組組織專家撰寫(xiě)、討論并投票通過(guò)了下述共識(shí)意見(jiàn)內(nèi)容。

本共識(shí)意見(jiàn)制定采用Delphi程序，專家組由IBD學(xué)組及顧問(wèn)組成員、產(chǎn)科專家與藥劑科專家共同組成。根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)內(nèi)容模塊分成4個(gè)研究小組，由各組專家分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，以確定共識(shí)意見(jiàn)需闡明的問(wèn)題及推薦方案，再經(jīng)專家討論、修改，進(jìn)行投票并由第三方計(jì)票。根據(jù)投票結(jié)果，專家再次討論、修改后，進(jìn)行第2輪投票。最終經(jīng)各組專家審閱后定稿，達(dá)成本共識(shí)意見(jiàn)。投票等級(jí)分為：a完全贊成(必不可少)；b部分贊成，但有一定保留；c贊成，但有較大保留；d不贊成，但有一定保留；e完全不贊成。本共識(shí)意見(jiàn)中的推薦等級(jí)根據(jù)投票結(jié)果分為：A級(jí)指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)，即a得票數(shù)≥80%；B級(jí)指標(biāo)(推薦)，即a和b得票數(shù)相加≥80%；C級(jí)指標(biāo)(建議)，即a、b和c得票數(shù)相加≥80%；未達(dá)C級(jí)指標(biāo)則刪除。根據(jù)專家投票結(jié)果，本共識(shí)意見(jiàn)將推薦等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”“推薦”“建議”3個(gè)等級(jí)。

1 妊娠前指導(dǎo)和管理

1.1 妊娠前咨詢

【陳述1】有生育計(jì)劃的女性育齡IBD患者，建議妊娠前咨詢相關(guān)專家，以獲取更好的妊娠結(jié)局。(強(qiáng)烈推薦)

1.1.1 IBD患者的生育力

IBD疾病緩解期患者生育力及妊娠結(jié)局與普通人群相當(dāng)[1- 2]。IBD患者生育率減低多與患者主動(dòng)不生育有關(guān)[3]。Meta分析顯示，女性IBD患者主動(dòng)不生育的比率約14%～18%，明顯高于普通女性人群(6%)[4]。但當(dāng)IBD 疾病活動(dòng)時(shí)，尤其是活動(dòng)期CD、穿透性疾病行為、有腸道及肛周手術(shù)史的患者，由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、粘連、瘢痕形成造成輸卵管梗阻等，會(huì)對(duì)患者生育力造成較大影響。其中回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA)可使不孕風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[5- 7]。此外，男性IBD患者的疾病活動(dòng)亦與受孕困難相關(guān)[8]。

1.1.2 IBD疾病的遺傳性

IBD的遺傳問(wèn)題也是影響患者生育意愿的原因之

一。研究報(bào)道，IBD患者中約5.5%～22.5%有IBD家族史[9- 10]。陽(yáng)性家族史是IBD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。國(guó)外資料顯示，父母一方患IBD，其后代IBD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加2～13倍[11- 12]；如父母雙方均患IBD，其后代IBD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)>30%[13- 14]。盡管IBD具有遺傳傾向，但總體發(fā)病率仍很低，不應(yīng)成為患者主動(dòng)不育的充分理由。

1.1.3 妊娠前咨詢對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義

女性IBD患者更多擔(dān)心治療藥物對(duì)胎兒的不良影響，但卻很少能認(rèn)識(shí)到妊娠期間IBD疾病活動(dòng)對(duì)孕婦及胎兒的影響。妊娠期患者治療依從性常下降， UC和CD孕婦在妊娠期服藥依從性分別為59%和72%[15- 16]。妊娠前咨詢可提高患者妊娠期服藥依從性，減少疾病復(fù)發(fā)，督促患者進(jìn)行更好的妊娠前管理(如服用葉酸、戒酒和戒煙等)[17- 18]。

妊娠前咨詢可通過(guò)增加IBD患者對(duì)生育相關(guān)知識(shí)的了解，從而減少對(duì)生育的顧慮、提高服藥依從性、減少疾病復(fù)發(fā)，有生育計(jì)劃的IBD患者均應(yīng)接受妊娠前咨詢，以優(yōu)化妊娠前管理。對(duì)初次確診IBD的患者，需告知患者在有生育計(jì)劃時(shí)向醫(yī)師咨詢?nèi)焉锵嚓P(guān)問(wèn)題。

1.2 妊娠時(shí)機(jī)的選擇

【陳述2】IBD患者在疾病緩解期，尤其是在內(nèi)鏡下黏膜愈合狀態(tài)下妊娠可獲得更佳的妊娠結(jié)局。因此，對(duì)計(jì)劃妊娠的患者應(yīng)全面評(píng)估病情，盡量在妊娠前進(jìn)行疾病管理優(yōu)化。(強(qiáng)烈推薦)

于緩解期受孕的女性IBD患者中，近80%在妊娠期維持緩解狀態(tài)，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠患者相似；而在疾病活動(dòng)期受孕者，妊娠期時(shí)1/3維持原來(lái)的疾病活動(dòng)狀態(tài)，1/3病情加重，1/3疾病活動(dòng)有所改善[19- 20]。Miller[21]對(duì)超過(guò)1300例女性UC患者和700例CD患者的系統(tǒng)回顧研究顯示，約83%的CD和85%的UC患者正常妊娠，畸形發(fā)生率、自然流產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生率均與健康人群相同。但如存在IBD疾病活動(dòng)，早產(chǎn)(妊娠37周之前)、低出生體質(zhì)量?jī)?low birth weight infants, LBW；<2500 g)、小于胎齡兒(small than gestational age, SGA)、新生兒Apgar評(píng)分低、入住重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn)、先天性畸形、孕婦血栓栓塞事件和急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[22- 29]。女性UC患者活動(dòng)期流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是緩解期的4倍[30]。上述大量研究結(jié)果均提示，疾病緩解期是女性IBD患者妊娠的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，對(duì)計(jì)劃妊娠的患者應(yīng)進(jìn)行全面客觀的評(píng)估，在妊娠前取得疾病緩解對(duì)改善妊娠結(jié)局有重要意義[31]。目前較為一致的觀點(diǎn)是，至少3個(gè)月的無(wú)糖皮質(zhì)激素緩解應(yīng)作為妊娠前的目標(biāo)。此外，內(nèi)鏡下黏膜愈合是臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素[32]，妊娠前獲取內(nèi)鏡下黏膜愈合有助于改善妊娠結(jié)局[33]。

1.3 妊娠前藥物調(diào)整

【陳述3】計(jì)劃妊娠的IBD患者如服用的是含有鄰苯二甲酸二丁酯(dibutyl phthalate,DBP)的5- 氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid, 5-ASA)，建議更換為不含DBP的5-ASA藥物。(強(qiáng)烈推薦)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，DBP和鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯能抑制子宮發(fā)育，影響神經(jīng)發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育[34]。個(gè)案報(bào)道及小樣本研究均顯示，使用含DBP的5-ASA制劑的患者體內(nèi)鄰苯二甲酸鹽代謝物水平顯著升高[35]。鑒于含DBP的5-ASA制劑理論上存在致畸可能，建議受孕前盡量使用不含DBP的5-ASA。更換不同制劑時(shí)應(yīng)保證有足夠的調(diào)整藥物及觀察療效的時(shí)間，以確保受孕前持續(xù)緩解。

【陳述4】使用甲氨蝶呤維持治療并有妊娠計(jì)劃的IBD患者(包括男性)，建議妊娠前至少停用甲氨蝶呤3～6個(gè)月，以將致畸風(fēng)險(xiǎn)降至最低。(推薦)

藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，甲氨蝶呤的細(xì)胞內(nèi)代謝物甲氨蝶呤多谷氨酸的半衰期中位數(shù)為1.2～4.3周，檢測(cè)不到代謝物的中位數(shù)為10周[36]。盡管有使用甲氨蝶呤妊娠結(jié)局正常的報(bào)道[37]，但暴露于甲氨蝶呤，尤其是妊娠前3個(gè)月，可發(fā)生流產(chǎn)、生長(zhǎng)遲緩、死胎和先天性畸形，包括顱面畸形、肢體缺損和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等[38]。系統(tǒng)回顧研究顯示， 妊娠前3個(gè)月內(nèi)有甲氨蝶呤(5～25 mg/周)暴露史的女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，23%流產(chǎn)，5%新生兒輕微畸形，66%活產(chǎn)[39]。女性和男性患者均應(yīng)在計(jì)劃妊娠前至少3～6個(gè)月停用甲氨蝶呤。如在使用甲氨蝶呤期間意外妊娠并希望繼續(xù)妊娠者，應(yīng)立即停用甲氨蝶呤并補(bǔ)充大劑量葉酸以降低甲氨蝶呤相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并同時(shí)轉(zhuǎn)診產(chǎn)科進(jìn)行咨詢和隨訪[40]。

【陳述5】目前尚無(wú)關(guān)于受孕前沙利度胺洗脫所需時(shí)間的研究證據(jù)，根據(jù)該藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征，建議妊娠前至少停用沙利度胺6個(gè)月以上(包括男性)。(推薦)

沙利度胺對(duì)人與動(dòng)物的一般毒性極低，服用14 g并不使人死亡，但對(duì)胎兒具有強(qiáng)烈的致畸作用， 對(duì)人胚胎的致畸劑量為1 mg/kg體質(zhì)量，與四肢、耳、眼和神經(jīng)管缺陷等主要胎兒畸形有關(guān)，新生兒死亡率為40%[41]。近期有研究報(bào)道，沙利度胺是女性育齡IBD患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但停藥后可逆轉(zhuǎn)[42]。

【陳述6】男性IBD患者備孕期間建議避免使用柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP)。備孕期間可繼續(xù)使用5-ASA、抗腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNFα)、硫唑嘌呤治療。(強(qiáng)烈推薦)

SASP可引起男性精子活力和計(jì)數(shù)的下降，該不良反應(yīng)不能通過(guò)補(bǔ)充葉酸得以糾正，但停藥后可逆[43]。英夫利西單克隆抗體(infliximab,IFX)治療對(duì)男性IBD患者精液質(zhì)量的影響報(bào)道不一。Mahadevan等[44]的研究顯示，IFX降低精子活力；而Villiger等[45]則報(bào)道接受抗TNFα治療的強(qiáng)直性脊柱炎男性患者精子質(zhì)量更好。接受硫唑嘌呤治療的男性IBD患者，其精子質(zhì)量和配偶妊娠結(jié)局均不受影響[46-47]。

2 妊娠期炎癥性腸病的疾病管理

2.1 妊娠期炎癥性腸病的治療(表1)

表 1 炎癥性腸病患者常用藥物在妊娠期和哺乳期的用藥風(fēng)險(xiǎn)

【陳述7】采用SASP或5-ASA維持疾病緩解的女性患者，妊娠期可繼續(xù)口服和(或)局部直腸用藥。SASP干擾葉酸吸收，推薦備孕和妊娠期女性患者補(bǔ)充葉酸(2 mg/d)。(推薦)

病例報(bào)道、以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究和Meta分析均顯示氨基水楊酸類藥物不增加妊娠相關(guān)不良事件如異位妊娠、流產(chǎn)等，且無(wú)胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)[48- 50]。Meta分析顯示，2200例使用5-ASA的女性妊娠患者發(fā)生胎兒先天畸形、死產(chǎn)、自發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)未增高[49]。UC患者妊娠期停用5-ASA的疾病復(fù)發(fā)率為56.3%，而持續(xù)用藥的疾病復(fù)發(fā)率為26.5% (OR=3.6)[30]。目前尚無(wú)明確直腸用藥導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)的報(bào)道。

【陳述8】采用硫嘌呤類藥物維持緩解的IBD 患者，妊娠期可繼續(xù)口服硫嘌呤類藥物。(推薦)

對(duì)照研究和Meta分析顯示，妊娠期IBD患者繼續(xù)服用硫嘌呤類藥物與未用該類藥物的患者比較， 胎兒LBW、先天畸形風(fēng)險(xiǎn)未增加，但早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可能增加[51- 53]。早期研究顯示，疾病的活動(dòng)程度而非使用硫嘌呤類藥物與妊娠相關(guān)不良事件如早產(chǎn)、LBW和先天發(fā)育異常相關(guān)[54]。近期一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入荷蘭2008至2016年共232例女性IBD患者，其間共311次妊娠，35%(108次)的妊娠暴露于硫嘌呤類藥物，研究結(jié)果顯示，硫嘌呤類藥物未增加自發(fā)流產(chǎn)、不良分娩和出生后1年內(nèi)嬰兒的感染風(fēng)險(xiǎn)[55]。

【陳述9】采用抗TNFα單克隆抗體維持緩解的IBD患者，妊娠期可繼續(xù)維持該藥治療。對(duì)于IBD 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的妊娠女性，建議妊娠22～24周應(yīng)用最后一次抗TNFα治療；對(duì)于停藥后不能維持緩解的妊娠患者，必要時(shí)考慮在30～32周末次使用，并于產(chǎn)后重新開(kāi)始使用。對(duì)于抗TNFα與免疫抑制劑聯(lián)合治療的患者，建議妊娠期根據(jù)患者的個(gè)體情況轉(zhuǎn)換為單藥治療。(推薦)

抗TNFα單克隆抗體包括IFX和阿達(dá)木單克隆抗體(adalimumab,ADA)等，抗TNFα藥物作為IgG1型抗體，在妊娠中晚期可通過(guò)胎盤[56]。研究顯示， 宮內(nèi)暴露于抗TNFα藥物的新生兒在出生時(shí)血液及臍血中的藥物濃度明顯高于母體藥物濃度，抗TNFα 藥物在嬰兒出生后約6個(gè)月內(nèi)均可被檢測(cè)出[57]。2010年的1例病例報(bào)道，宮內(nèi)全程暴露于抗TNFα藥物的嬰兒出生后3個(gè)月時(shí)接種卡介苗，4.5個(gè)月死于播散性卡介苗感染[58]。由于妊娠晚期藥物胎盤通過(guò)率增高，以及藥物潛在的對(duì)疫苗接種免疫反應(yīng)的影響，多傾向于妊娠晚期避免使用抗TNFα藥物。較大樣本量的PIANO登記研究的初步結(jié)果顯示，使用免疫抑制藥物如硫嘌呤類、抗TNFα的患者與未使用上述藥物的妊娠患者比較，嬰兒先天畸形和其他短期不良妊娠結(jié)局均無(wú)明顯差異。然而，宮內(nèi)暴露于硫嘌呤類藥物和抗TNFα聯(lián)合治療的嬰兒出生后1年內(nèi)的感染風(fēng)險(xiǎn)增高[59]。因此，妊娠期盡可能避免抗TNFα藥物與免疫抑制劑的聯(lián)合使用。

【陳述10】抗整合素α4β7單克隆抗體在妊娠期應(yīng)用的證據(jù)尚不足，僅在充分權(quán)衡女性妊娠患者的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的前提下考慮使用。(推薦)

維多珠單克隆抗體(vedolizumab,VDZ)是抗整合素α4β7的IgG1型人源化單克隆抗體，理論上該藥物可通過(guò)胎盤，目前VDZ對(duì)妊娠和胎兒影響的證據(jù)報(bào)道尚少，僅有小樣本臨床數(shù)據(jù)[60- 61]，未提示VDZ對(duì)妊娠和胎兒存在嚴(yán)重的安全性問(wèn)題，但仍需更多的證據(jù)支持。因此，妊娠期使用VDZ僅在充分權(quán)衡妊娠患者的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的前提下使用。

【陳述11】妊娠期IBD病情活動(dòng)的藥物治療需評(píng)估患者病情活動(dòng)程度，并結(jié)合既往治療經(jīng)過(guò)及藥物療效。妊娠期UC患者如在5-ASA維持治療期間出現(xiàn)輕中度疾病活動(dòng)，可考慮口服5-ASA 至足量，并聯(lián)合直腸局部5-ASA治療以誘導(dǎo)病情緩解。如在足量5-ASA或硫嘌呤類藥物維持治療期間出現(xiàn)病情中重度活動(dòng)，應(yīng)考慮系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素或抗TNFα藥物誘導(dǎo)病情緩解。(推薦)

不同形式給藥(靜脈、口服、局部)的糖皮質(zhì)激素均可通過(guò)胎盤，但胎盤可迅速將其轉(zhuǎn)化為活性較低的代謝產(chǎn)物，使胎兒血液中的藥物濃度降低。有報(bào)道，妊娠早期接受糖皮質(zhì)激素治療，胎兒唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[62]。一項(xiàng)基于人群的大樣本研究顯示，妊娠早期暴露于糖皮質(zhì)激素的51 973例次妊娠中未發(fā)現(xiàn)胎兒頜面部畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加[63]。但是，妊娠期間糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用可能增加高血壓、糖尿病和先兆子癇等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[64]。綜合考慮，妊娠期病情中重度活動(dòng)對(duì)妊娠結(jié)局的影響超出系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、抗TNFα的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早控制病情穩(wěn)定。選擇糖皮質(zhì)激素或抗TNFα需結(jié)合疾病活動(dòng)程度和既往治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行個(gè)體化選擇，還需考慮所處的妊娠階段。糖皮質(zhì)激素起效迅速，但不能用于長(zhǎng)期維持治療；抗TNFα可誘導(dǎo)緩解也可維持緩解，但妊娠晚期胎盤通過(guò)率明顯增高。

【陳述12】妊娠期IBD病情中重度活動(dòng)且糖皮質(zhì)激素抵抗的患者，推薦采用抗TNFα誘導(dǎo)病情緩解。糖皮質(zhì)激素抵抗的重度活動(dòng)性UC也可考慮環(huán)孢素治療。(推薦)

如前所述，妊娠期病情活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)超出應(yīng)用抗TNFα藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，妊娠期應(yīng)用抗TNFα藥物可能出現(xiàn)起效慢、作用弱的表現(xiàn)，與妊娠期藥物的分布容積、免疫耐受等機(jī)制可能有關(guān)。如妊娠超過(guò)37周出現(xiàn)病情活動(dòng)且糖皮質(zhì)激素抵抗，建議提早啟動(dòng)分娩，避免妊娠晚期胎兒暴露于抗TNFα藥物。一項(xiàng)Meta分析納入15項(xiàng)研究共410例妊娠期應(yīng)用環(huán)孢素的患者，結(jié)果顯示環(huán)孢素不增加胎兒先天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[65]。IBD妊娠期應(yīng)用環(huán)孢素的報(bào)道僅限于重度活動(dòng)性UC，安全性同非妊娠患者。但UC病情的重度活動(dòng)仍存在早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)旱蕊L(fēng)險(xiǎn)[66]。

【陳述13】妊娠期病情活動(dòng)經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療誘導(dǎo)病情緩解后，對(duì)于5-ASA 不能維持緩解的患者，不建議妊娠期初次使用硫嘌呤類藥物，可考慮抗TNFα維持緩解。抗TNFα藥物誘導(dǎo)病情緩解后推薦繼續(xù)該藥物進(jìn)行維持治療。(推薦)

對(duì)于既往無(wú)硫嘌呤類藥物服用史的患者，妊娠期初次使用面臨潛在的發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是一些具有個(gè)體特異性的不良反應(yīng)對(duì)妊娠可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，如骨髓抑制、急性胰腺炎等。對(duì)于既往曾服用硫嘌呤類藥物有效且無(wú)不良反應(yīng)的患者，妊娠期可根據(jù)患者具體情況考慮加用該藥，同時(shí)還需考慮硫嘌呤類藥物的起效時(shí)間。如UC 患者妊娠早期病情中重度活動(dòng)，在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后，可考慮采用美沙拉秦維持，如美沙拉秦不能維持病情緩解，可考慮予抗TNFα維持緩解。不推薦在妊娠期初次使用硫嘌呤類藥物治療。

【陳述14】妊娠期CD合并肛周病變必須使用抗生素治療的患者，建議與產(chǎn)科、藥劑科共同協(xié)商， 選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煛?強(qiáng)烈推薦)

甲硝唑、喹諾酮類藥物治療非妊娠期IBD合并活動(dòng)性肛周病變有效。有報(bào)道，妊娠第2～3個(gè)月暴露于甲硝唑的胎兒出現(xiàn)唇裂[67- 68]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，氟喹諾酮類藥物增加骨骼肌肉系統(tǒng)異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[69]，該類藥物具有骨組織和軟骨親和性，可引起兒童的關(guān)節(jié)病變。對(duì)于妊娠期合并肛周病變的抗生素治療選擇，建議妊娠早期避免使用甲硝唑，盡量避免妊娠期使用喹諾酮類藥物。與產(chǎn)科、藥劑科醫(yī)師共同協(xié)商，選擇適當(dāng)?shù)目股刂委?，并充分與患者溝通。

【陳述15】妊娠期IBD住院患者需評(píng)估靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于妊娠期出現(xiàn)因病情活動(dòng)住院治療、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)或存在其他血栓栓塞高危因素，建議考慮采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。(推薦)

妊娠期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高4～6倍，且產(chǎn)后6周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高[70- 71]。病情活動(dòng)入院也是IBD患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，IBD患者剖宮產(chǎn)是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)住院炎癥性腸病患者靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識(shí)意見(jiàn)》推薦行剖宮產(chǎn)的妊娠IBD患者在住院期間使用抗凝藥物預(yù)防VTE，產(chǎn)后出血者慎用[72]。

【陳述16】妊娠期IBD患者如需急診手術(shù)控制IBD并發(fā)癥，不應(yīng)單純考慮妊娠而延誤手術(shù)。(強(qiáng)烈推薦)

妊娠期IBD患者的手術(shù)指征與非妊娠期相同。存在急診手術(shù)指征的情況下，不論妊娠所處階段，都需盡早手術(shù)。擇期手術(shù)治療的患者可考慮盡量避免妊娠早期和晚期，降低流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重度活動(dòng)性UC藥物治療無(wú)效的患者，妊娠期可根據(jù)患者的具體情況選擇臨時(shí)回腸造口，并根據(jù)子宮的大小、結(jié)腸病變程度等具體情況選擇適宜的方案處理結(jié)腸，避免一期吻合帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[73]。

2.2 妊娠期炎癥性腸病的影像和內(nèi)鏡評(píng)估

【陳述17】妊娠期疑診IBD或IBD病情復(fù)發(fā)患者，病情評(píng)估的影像檢查手段首選腸道超聲或無(wú)釓造影劑的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。妊娠中晚期，由于胎兒影響腸道超聲觀察，可考慮行MRI檢查；如妊娠期確實(shí)需行CT檢查，建議充分權(quán)衡利弊后決定。(推薦)

女性妊娠IBD患者應(yīng)盡可能減少與放射線接觸。與CT檢查比較，腸道超聲和MRI檢查無(wú)放射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于難以評(píng)估的解剖結(jié)構(gòu)，腸道超聲檢查的準(zhǔn)確性稍差[74- 75]。在妊娠28～30周后，由于胎兒影響腸道觀察，不宜行腸道超聲檢查。病例對(duì)照研究顯示，無(wú)釓造影劑的MRI檢查在女性妊娠IBD患者中具有較可靠的診斷準(zhǔn)確性[76- 77]。接觸靜電磁場(chǎng)、射頻脈沖的組織熱效應(yīng)和高噪聲水平對(duì)胎兒的影響尚不完全確定[78]。使用釓作為對(duì)比造影劑在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，可能對(duì)妊娠產(chǎn)生不良預(yù)后[79]。因此，建議在妊娠期尤其是妊娠早期盡量避免使用釓造影劑。如妊娠期間充分權(quán)衡利弊確實(shí)需要行CT檢查，國(guó)外相關(guān)共識(shí)建議累積放射劑量低于100 mGy，單次檢查放射劑量不超過(guò)50 mGy[80]。

【陳述18】妊娠期疑診IBD或IBD病情復(fù)發(fā)患者，如病情評(píng)估確實(shí)需要，可在妊娠期行結(jié)腸鏡檢查，首選乙狀結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)可考慮全結(jié)腸鏡檢查。如臨床情況允許，建議盡可能在妊娠中期進(jìn)行。(推薦)

借鑒歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織(European Crohn’s and Colitis Organization,ECCO)和美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南，如指征明確，妊娠期女性可行消化道內(nèi)鏡檢查，如臨床情況允許，建議盡可能在妊娠中期進(jìn)行[81- 82]。IBD患者妊娠期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，盡量避免仰臥，宜采取左側(cè)臥位，盡量縮短檢查時(shí)間。近期女性妊娠期大宗隊(duì)列研究顯示，內(nèi)鏡檢查可能增加早產(chǎn)、小于胎齡兒，不增加先天畸形、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且與所處妊娠階段無(wú)明確相關(guān)性[83]。全結(jié)腸鏡檢查較乙狀結(jié)腸鏡增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但不增加小于胎齡兒和先天畸形風(fēng)險(xiǎn)[83]。系統(tǒng)綜述表明，妊娠早、中、晚期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相對(duì)安全[84]。在病情評(píng)估需要的前提下，可考慮在妊娠期行結(jié)腸鏡檢查，不應(yīng)因?yàn)槿焉锒つ客涎雍途芙^行結(jié)腸鏡檢查，延誤診斷和治療。

3 分娩方式的選擇

【陳述19】對(duì)于女性妊娠IBD患者，推薦基于產(chǎn)科考量，并由產(chǎn)科、消化內(nèi)科和胃腸外科等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論共同決定分娩方式。(強(qiáng)烈推薦)

影響女性妊娠IBD患者分娩方式的因素眾多， 包括疾病活動(dòng)度、既往手術(shù)史、是否合并肛周病變、藥物使用等病情評(píng)估，產(chǎn)科考量，以及患者意愿等。目前，多數(shù)基于人群的隊(duì)列研究及系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，女性妊娠IBD患者剖宮產(chǎn)的比例是非IBD患者的1～2倍[23，26，85- 86]。部分患者或醫(yī)師因擔(dān)心經(jīng)陰道分娩可能導(dǎo)致肛周損害而主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致肛周病變或影響疾病自然病程[87- 89]。

【陳述20】對(duì)于伴有活動(dòng)性肛周疾病或直腸受累的女性妊娠CD患者，推薦剖宮產(chǎn)，以降低肛周損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受IPAA或回腸-直腸吻合術(shù)的女性妊娠IBD患者，建議在咨詢產(chǎn)科和外科醫(yī)師的情況下，考慮行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以降低肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。(強(qiáng)烈推薦)

近期一項(xiàng)研究分析了女性IBD患者剖宮產(chǎn)的指征，其中UC合并IPAA史、CD合并肛周病變是最常見(jiàn)的需行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素[90]。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩并未增加肛周病變的發(fā)生[88，91]。近期一項(xiàng)系統(tǒng)綜述亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩未明顯增加新發(fā)肛周病變及肛周病變復(fù)發(fā)率，但約2/3的活動(dòng)性肛周病變患者陰道分娩后肛周病變加重[86]。國(guó)外指南推薦IPAA是剖宮產(chǎn)的相對(duì)指征之一，建議在多學(xué)科討論后慎重決定分娩方式?；啬c-直腸吻合術(shù)可能導(dǎo)致直腸功能不全，且鑒于復(fù)發(fā)及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，也推薦其作為剖宮產(chǎn)的相對(duì)指征，但目前尚無(wú)臨床證據(jù)明確該類患者可從剖宮產(chǎn)術(shù)獲益。

【陳述21】目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明剖宮產(chǎn)增加女性IBD患者產(chǎn)后并發(fā)癥，以及經(jīng)剖宮產(chǎn)途徑出生的胎兒患IBD的風(fēng)險(xiǎn)增加。(強(qiáng)烈推薦)

一項(xiàng)基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，CD患者產(chǎn)后不良分娩結(jié)局發(fā)生率高于非IBD患者，包括早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)汉彤a(chǎn)后出血。UC患者早產(chǎn)及低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率亦有增加。但這些不良結(jié)局與剖宮產(chǎn)無(wú)明確相關(guān)性[85]。一項(xiàng)基于人群的大樣本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)并非IBD的危險(xiǎn)因素[92]。

4 哺乳期藥物治療選擇(表1)

【陳述22】大部分IBD治療藥物在母乳中可少量檢出，然而其影響甚微。推薦哺乳期IBD患者繼續(xù)使用常規(guī)劑量5-ASA，慎用SASP。(強(qiáng)烈推薦)

氨基水楊酸類藥物能進(jìn)入母乳，但是并不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，這類藥物在哺乳期使用是安全的[93]，僅有個(gè)別報(bào)道嬰兒出現(xiàn)暫時(shí)性腹瀉[94]。SASP的代謝產(chǎn)物之一是磺胺嘧啶，存在磺胺的不良反應(yīng)。如嬰兒早產(chǎn)、高膽紅素血癥或患有葡萄糖- 6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD)缺乏癥等，應(yīng)避免在用藥期間采用母乳喂養(yǎng)。服藥期間需監(jiān)測(cè)嬰兒腹瀉情況。

【陳述23】糖皮質(zhì)激素在母乳中亦可檢出，常規(guī)劑量分泌到乳汁濃度低，對(duì)嬰兒影響小，較安全。對(duì)于糖皮質(zhì)激素服用劑量超過(guò)40 mg/d者，可在服用糖皮質(zhì)激素4h后哺乳。(推薦)

多項(xiàng)研究及共識(shí)指出，雖然糖皮質(zhì)激素在母乳中可檢出，但對(duì)嬰兒影響小，哺乳期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素較為安全[95- 96]。潑尼松是哺乳期婦女可選擇的最安全的口服糖皮質(zhì)激素。對(duì)于攝入潑尼松劑量>40 mg/d者，推薦服藥4 h后哺乳，錯(cuò)開(kāi)藥物在乳汁的濃度高峰。

【陳述24】哺乳期使用硫嘌呤類藥物，建議結(jié)合患者的哺乳意愿，謹(jǐn)慎選擇母乳喂養(yǎng)，傾向人工喂養(yǎng)。(推薦)

理論上推測(cè)，乳汁中的硫唑嘌呤可能對(duì)新生兒有骨髓抑制、導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性[97- 98]。關(guān)于其安全性，專家意見(jiàn)有分歧。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，硫唑嘌呤可通過(guò)乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，進(jìn)而發(fā)揮作用。檢測(cè)乳汁及嬰兒血清中發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤代謝產(chǎn)物含量極低，幾乎檢測(cè)不到。因此認(rèn)為，哺乳期應(yīng)用硫唑嘌呤是安全的[99- 100]，但缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[101]。鑒于以上原因，越來(lái)越多的專家傾向于減少對(duì)服用硫唑嘌呤患者母乳喂養(yǎng)的限制[102- 103]。結(jié)合當(dāng)前中國(guó)社會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，年輕母親對(duì)母乳喂養(yǎng)的強(qiáng)烈意愿，故推薦意見(jiàn)為“謹(jǐn)慎選擇母乳喂養(yǎng)，傾向人工喂養(yǎng)”。如患者堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，建議開(kāi)始母乳喂養(yǎng)后10～15 d監(jiān)測(cè)嬰兒血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

【陳述25】甲硝唑、環(huán)丙沙星可經(jīng)乳汁分泌，沒(méi)有證據(jù)表明在哺乳期用藥絕對(duì)安全，建議哺乳期盡量避免使用。如必需抗生素治療，建議更改為人工喂養(yǎng)。(強(qiáng)烈推薦)

口服或靜脈注射甲硝唑可進(jìn)入母乳，長(zhǎng)期接觸甲硝唑有潛在毒性[103]，因此母乳喂養(yǎng)期間一般不推薦使用[93，104]。如果病情需要，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦女性接受單劑量(2 g)的甲硝唑，在12～24 h后再母乳喂養(yǎng)。環(huán)丙沙星可經(jīng)乳汁分泌，安全性證據(jù)有限，建議盡可能避免使用環(huán)丙沙星，如病情需要， 可短期治療[81]。建議在單次劑量環(huán)丙沙星使用后，48 h后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

【陳述26】甲氨蝶呤和環(huán)孢素對(duì)嬰兒免疫系統(tǒng)有抑制作用，并有致腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，哺乳期禁用。(強(qiáng)烈推薦)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和自身免疫病患者長(zhǎng)期應(yīng)用甲氨蝶呤和環(huán)孢素的觀察發(fā)現(xiàn)，兩者均有致腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[105- 106]。研究及共識(shí)認(rèn)為，采用大劑量甲氨蝶呤抗腫瘤治療期間，母乳喂養(yǎng)是禁忌的，建議甲氨蝶呤最后1次劑量治療后至少停止哺乳1周[107]。有病例報(bào)道，口服甲氨蝶呤治療癌癥的哺乳期婦女，可在母乳中檢測(cè)出低劑量甲氨蝶呤[108]。甲氨蝶呤在嬰兒組織中可能存在積累效應(yīng)[109]。甲氨蝶呤在哺乳期應(yīng)用的數(shù)據(jù)很少，多倫多共識(shí)組建議哺乳期盡量避免選擇該藥。哺乳期婦女需服用環(huán)孢素時(shí)，因母乳中環(huán)孢素濃度較高，建議人工喂養(yǎng)[110]。

【陳述27】IFX分泌入乳汁量很少，且與其他大分子蛋白質(zhì)一樣會(huì)在消化道內(nèi)被分解破壞，哺乳期應(yīng)用IFX治療對(duì)嬰兒是安全的，但仍需研究證據(jù)支持。(推薦)

研究報(bào)道，IFX可分泌入乳汁，但其濃度很低(低于其血清水平的1/200)[111]。此外，這部分微量的IFX在攝食后還會(huì)在胃腸內(nèi)發(fā)生蛋白質(zhì)水解，因此它對(duì)全身免疫系統(tǒng)的影響可能微乎其微。未發(fā)現(xiàn)母親哺乳期繼續(xù)采用IFX治療造成嬰兒發(fā)生不良事件的報(bào)道。目前，仍需要遠(yuǎn)期研究來(lái)闡述接受IFX 治療的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是否對(duì)兒童的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

5 嬰兒疫苗接種

【陳述28】妊娠期接受抗TNFα治療的IBD患者，建議其嬰兒接種活疫苗應(yīng)至少推遲至出生后6 個(gè)月。(推薦)

近期研究顯示，宮內(nèi)暴露于抗TNFα藥物的嬰兒存在部分B細(xì)胞亞群和T細(xì)胞亞群減少趨勢(shì)[112- 113]。宮內(nèi)暴露于抗TNFα的新生兒臍血藥物濃度與妊娠期停藥時(shí)間明顯相關(guān)，停藥時(shí)間越晚，臍血中藥物濃度越高[114]。有專家意見(jiàn)認(rèn)為，推遲嬰兒活疫苗接種至出生后12個(gè)月，或至嬰兒體內(nèi)藥物濃度檢測(cè)不到，用以指導(dǎo)疫苗接種時(shí)間[115]。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)于嬰兒出生后定期監(jiān)測(cè)血藥濃度不切實(shí)際。如妊娠中晚期已停用抗TNFα，建議推遲活疫苗接種至出生后至少6個(gè)月。對(duì)于妊娠晚期持續(xù)用藥的患者，嬰兒活疫苗接種可酌情延長(zhǎng)至出生后12個(gè)月，有條件者可考慮檢測(cè)嬰兒血藥濃度以指導(dǎo)接種時(shí)間。嬰兒接種滅活疫苗的時(shí)間不受限制，與其他嬰兒的接種程序一致。消化科、產(chǎn)科醫(yī)師需于妊娠期做好孕產(chǎn)婦的宣教工作，與兒科醫(yī)師共同對(duì)患者和嬰兒進(jìn)行管理。

嬰兒活疫苗或減毒活疫苗包括卡介苗、麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗(measles, mumps and rubella vaccine,MMR)、口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、輪狀病毒疫苗。卡介苗為減毒活疫苗，建議由出生時(shí)推遲至出生后6～12個(gè)月后接種，或檢測(cè)嬰兒體內(nèi)的藥物清除之后。延遲接種卡介苗的嬰兒接種前需行結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative,PPD)，結(jié)果陰性者予接種卡介苗?？诜顾杌屹|(zhì)炎疫苗為減毒活疫苗，建議改為注射滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗(inactivated poliovirus vaccine,IVP)或滅活五聯(lián)(百白破-滅活脊髓灰質(zhì)炎-b型流感嗜血桿菌)疫苗，我國(guó)主要使用的是五聯(lián)疫苗。推薦IBD患者的嬰兒使用IVP以及包括IVP的聯(lián)合滅活疫苗。麻疹疫苗的首次計(jì)劃免疫時(shí)間是8個(gè)月，MMR的首次計(jì)劃免疫時(shí)間是18個(gè)月。輪狀病毒為減毒活疫苗，目前為非計(jì)劃內(nèi)免疫，面向6個(gè)月至3歲以內(nèi)兒童，需避免出生后6個(gè)月內(nèi)接種。

執(zhí)筆者:“妊娠前指導(dǎo)和管理”由何瑤(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)執(zhí)筆，“妊娠期炎癥性腸病的治療”由李玥(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)執(zhí)筆，“妊娠期炎癥性腸病的影像和內(nèi)鏡評(píng)估”由譚蓓(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)執(zhí)筆，“分娩方式的選擇”由高翔(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)執(zhí)筆，“哺乳期藥物治療選擇、嬰兒疫苗接種”由梁潔(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科)執(zhí)筆

參與共識(shí)投票專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):曹倩(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科)，陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)，陳寧(北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科)，陳焰(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化科)，董衛(wèi)國(guó)(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化科)，竇艷(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科)，杜弈奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)，高翔(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)，韓瑋(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)，何瑤(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)，胡品津(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)，胡益群(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科)，黃梅芳(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化科)，李瑾(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化科)，李俊霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科)，李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，李毅(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)，李玥(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)，梁潔(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科)，劉小偉(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化科)，劉玉蘭(北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科)，劉占舉(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院消化科)，繆應(yīng)雷(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)，牛俊坤(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科)，歐陽(yáng)欽(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化科)，錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)，冉志華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)，施嫣紅(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院消化科)，孫菁(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科)，田德安(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科)，王化虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科)，王曉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化科)，王英德(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)，王玉芳(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化科)，魏艷玲(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科)，吳開(kāi)春(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科)，吳小平(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化科)，楊紅(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)，張紅杰(江蘇省人民醫(yī)院消化科)，張虎(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化科)，張曉嵐(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，張曉琦(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科)，張亞歷(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科)，鄭長(zhǎng)青(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化科)，鄭鵬遠(yuǎn)(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化科)，鄭青(上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科)，郅敏(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)，鐘捷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科)，朱良如(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科)，朱維銘(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)

婦產(chǎn)科專業(yè)審閱者：高勁松(北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科)

藥劑科專業(yè)審閱者：胡揚(yáng)(北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科)

兒科專業(yè)審閱者：李正紅(北京協(xié)和醫(yī)院兒科)