施良森，張利，謝獻華，程喜紅

（東莞市石排醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523330）

脛骨干骨折是骨科常見的骨折之一，好發(fā)生于青壯年人群[1，2]。脛骨干骨折的手術(shù)治療方法一直存在爭議[3]，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)釘是脛骨干閉合性骨折最常用的手術(shù)方法，有些學(xué)者[4]認為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板，也有學(xué)者[5]認為鋼板治療脛骨干骨折更為理想。對2014年1月-2018年12月行交鎖髓內(nèi)釘治療和行經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療的60 例脛骨干骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，并將我院自行研制的小型牽引外固定器應(yīng)用于髓內(nèi)釘組（圖1，2），現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

圖1，2 自制小型外固定支架正面、側(cè)面

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本次研究60 例，將患者分為A、B 兩組，每組30 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；閉合性脛骨干骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；骨折術(shù)后不愈合。A 組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)中應(yīng)用自制小型牽引外固定器行患肢固定及牽引復(fù)位；B 組：經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)前準(zhǔn)備時間、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 手術(shù)方法

A 組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，壓力75 kPa，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，將患肢放入我院自行研制的小型外固定支架上，患肢屈膝120°固定，在患肢脛骨結(jié)節(jié)上方約1.5 cm 稍偏內(nèi)側(cè)作長約4.0 cm 縱行切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內(nèi)側(cè)進入，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)上方的滑坡位置，確定進釘點，以尖錐開入，由助手復(fù)位骨折端，復(fù)位后從小號髓腔擴大器依次擴髓。選擇合適髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘，C 型臂X線機透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置是否得當(dāng)，先鎖定2 枚遠端鎖釘，打靶器反向加壓骨折端后鎖定2 枚近端鎖釘及髓內(nèi)釘尾帽，將外固定支架移除，C型X 線光機透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置，縫合傷口，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖3-10）。

圖3，4 屈膝固定患肢正面、側(cè)面

圖5，6 術(shù)中透視髓內(nèi)釘近端、遠端

B 組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，取患肢遠端內(nèi)側(cè)長約3.0 cm 切口，切開皮膚、皮下筋膜層，達內(nèi)踝，應(yīng)用骨膜剝離器沿內(nèi)踝向近端在骨膜外分離軟組織，形成皮下隧道，再放置鎖定鋼板，于患肢小腿內(nèi)側(cè)近端觸及鋼板末端處切開皮膚、皮下筋膜層，達脛骨，調(diào)整鋼板，C 型臂X 線機透視觀察骨折位置及鋼板位置是否得當(dāng)，先于骨折兩端各攻入1 枚普通螺釘使鎖定鋼板與骨膜貼附，再根據(jù)骨折具體情況于骨折的遠近端應(yīng)用鎖定螺釘鎖定鋼板及脛骨，C 型臂X 線機透視觀察骨折位置及鋼板螺釘位置，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖11-14）。

圖7，8 脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前正、側(cè)位X 線片

圖9，10 脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X 線片

圖11，12 脛骨干骨折微創(chuàng)潛行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)前正、側(cè)位X 線片

圖13，14 脛骨干骨折微創(chuàng)潛行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X 線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，所有患者均進行隨訪。于術(shù)后1 周及1 個月分別復(fù)查X 線片，之后每月復(fù)查一次。術(shù)后1 天開始患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后3 天坐起開始下肢關(guān)節(jié)主動功能訓(xùn)練；術(shù)后5 天練習(xí)患肢不負重下地站立；術(shù)后1 周患肢不負重扶雙拐下地活動；術(shù)后2 周患肢小部分負重扶雙拐下地活動；術(shù)后1 個月根據(jù)X 線片骨折愈合情況逐步加強肢負重程度，骨折愈合慢或骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)推遲負重時間。

1.4 療效評定

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、臨床療效。臨床療效評價采用Joher 和Wruhs[5]脛骨干骨折臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。包括骨折愈合情況，是否存在神經(jīng)血管障礙及肢體畸形，患肢關(guān)節(jié)活動度、疼痛、步態(tài)及能否進行費力活動，分為優(yōu)、良、可、差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組術(shù)前、術(shù)中的一般資料及術(shù)后隨訪指標(biāo)的各項數(shù)據(jù)分別進行統(tǒng)計學(xué)分析比較，其中，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪5～18 個月，平均12 個月，兩組均無內(nèi)固定失敗病例。A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均明顯少于B 組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。A 組優(yōu) 28 例，良 1例，可 1 例，優(yōu)良率為 97%。B 組優(yōu) 27 例，良 2 例，可1 例。優(yōu)良率為97%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（μ=0.424，P=0.672)。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后療效比較（±s）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后療效比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間 (min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時間(d)A 組 30 45.3±11.0 48.1±10.3 76.2±5.0 B 組 30 67.4±13.6 67.0±11.2 99.1±8.4 t 值 5.650 5.55 10.476 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著骨科醫(yī)師對生物力學(xué)認識的不斷加深，微創(chuàng)骨科得到了快速發(fā)展，生物微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)得到了較好的完善和發(fā)展，鎖定加壓鋼板結(jié)合潛行微創(chuàng)技術(shù)在脛骨骨折中得到了較好的應(yīng)用，鎖定加壓鋼板放置于骨膜外，不接觸骨骼，被認為是內(nèi)置皮下外固定器，鋼板內(nèi)固定不作髓腔的擴髓，也不涉及骨膜的剝離，不破壞血運[6，7]，對骨折部的血運干擾小，骨折愈合快，且潛行鎖定加壓鋼板應(yīng)用長鋼板低密度螺釘，可以很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，鋼板多數(shù)放置在脛骨內(nèi)側(cè)，與外后側(cè)的肌肉張力取得平衡，利于骨折的穩(wěn)定，符合生物力學(xué)原理。但對于脛骨干粉碎性骨折，骨折部位移位較重，骨折難以復(fù)位時仍需顯露骨折端，對骨折端血運仍有影響，且鋼板為偏心固定，下地負重時間較髓內(nèi)釘需有推遲，骨折愈合時間會稍長。

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)自上世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來，已被廣泛應(yīng)用于各種長管狀骨骨折的治療[8]，因交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學(xué)特點，被稱為生物性內(nèi)固定技術(shù)[9，10]。髓內(nèi)釘位于骨干中軸線上，為軸心固定，滿足生物力學(xué)的要求，可早期活動關(guān)節(jié)或負重，功能恢復(fù)快；交鎖髓內(nèi)釘彈性遠近端均用鎖釘固定，可有效防止骨短縮、抗分離和抗旋轉(zhuǎn)移位。脛骨骨折閉合復(fù)位，可保持骨折端愈合的營養(yǎng)供應(yīng)，維持骨折端的血供。我們對收治的所有脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者均采用閉合復(fù)位。脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在擴髓及置釘?shù)木唧w操作中，需屈膝120°左右，需一名助手專門負責(zé)環(huán)抱患肢大腿遠端屈膝固定患肢，因小腿后方無支撐，多次擴髓時往往會使骨折端反復(fù)移動，對骨折端周圍軟組織及血運造成二次傷害。根據(jù)這些情況，我們自行研制了小型外固定支架應(yīng)用于脛骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)中，以固定患肢，減輕助手辛苦，縮短手術(shù)時間，同時也減少對骨折周圍軟組織損傷影響。

通過對60 例脛骨骨折手術(shù)治療患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板兩種手術(shù)方法治療脛骨干骨折均可取得理想的臨床療效。通過對比發(fā)現(xiàn)，自制的小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中可起到較好的牽引固定效果，可縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短骨折愈合時間。總結(jié)我院自制的小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定中可起到以下作用：⑴支撐固定骨折小腿；⑵牽引撐開復(fù)位粉碎縮短的脛骨骨折塊，縮短復(fù)位時間；⑶避免患肢過多活動，減輕術(shù)中骨折塊對周圍軟組織再損傷，減少污染幾率；⑷減輕助手辛苦；⑸不影響術(shù)中操作及透視。

小型脛骨牽引外固定器具有操作簡便、復(fù)位迅速、固定可靠持久等特點，有利于手術(shù)的操作，對于脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作有重要輔助作用。且我院自行研制的小型牽引外固定器制作簡單、費用極低，值得臨床推廣應(yīng)用。