底垚宗

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 關節(jié)外科，北京 101200）

第5 跖骨基底部骨折發(fā)病率較高，屬于下肢較常見的骨折。由于第5 跖骨基底參與足部外側弓和橫弓的組成，骨折愈合不良或畸形愈合會導致足部受力的改變，進而形成足部的退變[1]。本研究回顧性分析我院7年來收治的第5 跖骨基底部骨折64 例，根據(jù)治療方法的不同，分為三組，對比其治療結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年1月-2018年1月就診于我院的第5 跖骨基底部骨折64 例進行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為三組。第一組：短腿石膏托外固定（A 組）；第二組：切開復位克氏針內固定，石膏外固定（B組）；第三組：切開復位帶線錨釘內固定（C 組）。A 組20 例，年齡 28～65 歲。B 組 12 例，年齡 30～60 歲。C組32 例。年齡27～64 歲。三組年齡、性別、側別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（表1)，具有可比性。

表1 三組一般資料統(tǒng)計表(±s)

表1 三組一般資料統(tǒng)計表(±s)

性別 側別年齡(歲)男 女 左 右A 組 8 12 8 12 40±3.0 B 組 5 7 4 8 39±2.3 C 組 12 20 11 21 39±2.4 χ2 值 /t 值 0.074 0.213 2.182 P 值 0.963 0.899 0.192

1.2 納入與排除標準

納入標準：按照Lawrence[2]分型為Ⅰ區(qū)骨折且明顯移位超過2.0 mm 或累及第5 跖骨-骰骨關節(jié)面超過30%。排除標準：Lawrence 分型為Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)骨折；骨折無明顯移位；骨折足部的血液供應差或皮膚切口處的軟組織條件差。

1.3 治療方法

A 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，因各種原因，拒絕手術治療，給予患肢短腿石膏托外固定，患肢免負重。

B 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下行骨折切開復位克氏針內固定。手術入路采用第5 跖骨粗隆部為中心的縱行切口2.0～3.0 cm，逐層切開，注意勿損傷切口附近的腓腸神經，顯露骨折端，可見腓骨短肌腱在近側骨折塊的附著點，直視下以巾鉗鉗夾復位骨折，以0.8 mm 或1.0 mm 克氏針數(shù)枚固定骨折端，克氏針穿透骨折遠端對側皮質，術中盡量解剖復位。術中C 型臂透視位置滿意后，逐層縫合傷口，克氏針折彎剪短留于皮外，短腿石膏托外固定，患肢免負重。

C 組：患者于急診或門診拍片，確診為第5 跖骨基底部骨折，在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下采用第5 跖骨粗隆部為中心的縱行切口2.0～3.0 cm，逐層切開，注意勿損傷切口附近的腓腸神經，顯露骨折端，可見腓骨短肌腱在近側骨折塊的附著點，直視下以巾鉗鉗夾復位骨折，術中盡量解剖復位，錨釘固定主要骨折塊，帶線縫合固定周圍筋膜和肌腱。術中C型臂透視位置滿意后，逐層縫合傷口，無需石膏外固定，患肢免負重。

1.4 術后處理

分別于術后第1、2、4、8、12 周復查患足正斜位X 線片，根據(jù)骨折愈合情況，決定何時拆除石膏。A 組一般為6～8 周；B 組一般4 周拆除石膏，6 周拔除克氏針；C 組腫脹疼痛減輕后即可行患肢踝關節(jié)足部功能康復訓練。

1.5 觀察項目與方法

采用X 線片檢查、美國足踝協(xié)會(AOFAS)中前足功能評分[3]、視覺模擬評分法(VAS)(0～10 分，0 分為無痛，10 分最痛) 對患者術后或保守治療半年后的效果進行評估。主要觀察指標：骨折愈合時間、有無傷口感染、是否存在腓腸神經刺激癥狀、小腿肌肉有無萎縮。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料應用方差分析和t 檢驗，計數(shù)資料應用卡方檢驗。

2 結果

三組均獲隨訪，隨訪時間6～10 個月，平均（7.1±1.5）個月。骨折均骨性愈合，三組術后6 個月功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2，3，典型病例見圖1-6。

表2 三組足部功能評分、疼痛評分及骨折愈合情況比較（±s）

表2 三組足部功能評分、疼痛評分及骨折愈合情況比較（±s）

n AOFAS（分） VAS（分） 骨折愈合時間（周）A 組 20 81.6±5.3 1.4±0.7 10.5±0.4 B 組 12 88.4±3.4 1.0±0.6 9.5±0.6 C 組 32 93.7±3.6 0.8±0.6 9.0±0.6整體比較F 值 6.245 13.348 40.951 P 值 0.003 0.000 0.000多重比較t 值 A/B -3.493 2.295 3.873 P 值 0.007 0.045 0.003 t 值 A/C -4.605 3.843 7.591 P 值 0.001 0.003 0.000 t 值 B/C -4.446 2.552 4.082 P 值 0.001 0.031 0.002

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

第5 跖骨是足外側縱弓及橫弓的重要組成部分，在足部應力傳導及負重過程中發(fā)揮非常重要的作用。第5 跖骨基底骨折是最常見的足部損傷之一，如果治療不當，易引起足負重發(fā)生改變，遠期將帶來如關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[4]。

圖1，2 術前正斜位X 線片

圖3，4 行切開復位帶線錨釘固定術后1 個月正斜位X 線片

圖5，6 術后6 個月正斜位 X 線片

第5 跖骨底張開，向外下方突出，形成粗隆，超越骨干及相鄰骰骨的外面，是足外側最明顯的骨性標志。在第5 跖骨背外面，有堅強的腓骨短肌肌腱附著，而第3 腓骨肌腱不如腓骨短肌肌腱堅強，更多附著于第5 跖骨粗隆遠側的骨干。從跟骨結節(jié)外側突起始的小趾展肌，圍繞第5 跖骨底，常附著其上，然后向遠側止于小趾近節(jié)趾骨底。第5 跖骨粗隆的形狀及大小因人而異。研究表明，腳踝部扭傷致腓骨短肌肌腱損傷是造成第5 跖骨基底部撕脫性骨折的主要原因，與文獻的致傷因素相符。

第5 跖骨基底部骨折是足部跖骨骨折中常見的骨折類型之一，根據(jù)Dameron[4]分區(qū)共分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為跖骨粗隆部撕脫性骨折，Ⅱ區(qū)為干骺端與骨干連接部骨折，Ⅲ區(qū)為跖骨干的疲勞性骨折。根據(jù)國內外學者統(tǒng)計，以跖骨粗隆基底部撕脫性骨折發(fā)病率最高，其受傷機制主要是足內翻內收暴力時的肌腱牽拉所致。Dameron 通過實體實驗證實，只有腓骨短肌肌腱才有足夠的力量在前足內翻內收暴力時可導致粗隆撕脫性骨折。本研究納入的即是第5 跖骨Ⅰ區(qū)骨折。對于不存在明顯移位的撕脫性骨折，可采用保守方式治療，選擇非負重短腿石膏進行固定，固定時間為6～8 周。如果骨折明顯移位超過2.0 mm 或累及第5 跖骨-骰骨關節(jié)面超過30%，骨折不愈合的可能性大或復位不佳而導致后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎等原因，應行手術治療，并根據(jù)骨折的類型和患者的骨質狀況選擇可靠內固定方式[5]。本組有20 例因各種原因拒絕手術治療，最終足部功能評分和疼痛指數(shù)與手術組有明顯的統(tǒng)計學差異，骨折愈合時間也比手術治療組長。但只要嚴格保守治療，本組尚未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的病例。

手術治療是對第5 跖骨基底部骨折傳統(tǒng)治療方法的巨大改進。其目的在于恢復第5 跖跗關節(jié)的正常解剖對位，維持外側縱弓和橫弓的正常形態(tài)，恢復局部生物力學環(huán)境，保留第5 跖跗關節(jié)活動度及其對外側足弓彈性的維持。通過手術治療達到第5 跖骨基底形態(tài)的恢復和早期的功能訓練，恢復跖跗關節(jié)對位，從而減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。因此對于符合手術標準的患者應積極選擇手術方法進行治療，行骨折穩(wěn)定固定處理，以便盡早達到解剖復位，幫助患者恢復踝關節(jié)功能。

第5 跖骨基底部骨折的手術治療方法較多，內固定可以考慮采用克氏針張力帶、空心釘、帶線錨釘?shù)??？耸厢槒埩У膬?yōu)勢在于經濟、方便，可對骨折端進行加壓，但需二次手術取出克氏針鋼絲[6]。本組采用切開復位克氏針固定的患者一部分是由于經濟原因，還有一部分是由于骨折塊較大，易于使用克氏針固定。為了避免二次手術，筆者采用克氏針留置皮外，輔以石膏托外固定的方法。但是克氏針組的足部功能評分比切開復位錨釘固定組低，主要表現(xiàn)在凹凸不平路面的行走時會出現(xiàn)不適。而且切開復位克氏針固定組尚可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，由于骨折端無法加壓，有部分病例會出現(xiàn)再移位。

周則旺[7]選擇采用空心釘內固定治療第5 跖骨基底部骨折，取得了較好的治療效果。但空心釘內固定需Ⅱ期手術取出，增加了患者的痛苦和治療費用。尤其對于骨折端粉碎的患者，空心釘優(yōu)勢并不明顯。李輝等[8]應用帶線錨釘治療第5 跖骨基底部撕脫性骨折，一方面切口范圍小，對局部血運破壞較小，剝離范圍不大，錨釘不容易打碎骨塊，編織縫合固定可靠，能有效對抗腓骨短肌的牽拉及術后骨折再移位的發(fā)生，并使兩骨折端加壓緊密接觸，有利于骨折的愈合。另一方面無需二次手術取出。本組32 例采用帶線錨釘治療，術中用4.5 mm 或5.0 mm 帶線錨釘，骨折均順利愈合，愈合時間也明顯短于保守治療組和克氏針固定組，足部功能評分效果滿意。

綜上所述，對于符合手術條件的第5 跖骨基底部骨折應積極手術治療，切開復位錨釘內固定應作為首選手術方式，如不得已選用克氏針固定最好加用鋼絲，對骨折端加壓。