蓋玉寧，鄭喜燦，張?zhí)m蘭

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988 醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450007）

腹部皮膚血供豐富，可制成隨意皮瓣和多種軸型皮瓣，且供區(qū)可直接縫合，損傷小而隱蔽，是手外傷無再植條件或創(chuàng)面組織缺損常用的修復方法。該手術分為兩期；Ⅰ期，患者帶蒂皮瓣埋植腹部3 周左右；Ⅱ期，皮瓣斷蒂。通常情況下大部分患者擔心皮瓣埋植期患側肩關節(jié)及上臂活動牽拉皮瓣并懼怕傷口疼痛不敢活動，僅保持固定體位，忽視了肩關節(jié)功能的保護和恢復[1]，待皮瓣斷蒂術后出現肩關節(jié)功能障礙，恢復較慢，影響其正常生活。因此術后護理措施的實施尤為重要[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院全軍創(chuàng)傷骨科2016年8月-2018年8月收治的78 例手外傷腹部帶蒂皮瓣修復術患者，根據護理方式不同分為兩組，觀察組39 例，年齡22～56 歲，平均（32.45±2.26）歲；女 17 例，男 22例；致傷原因：擠壓傷18 例，撕脫傷5 例，切削傷12例，電燒傷3 例，動物咬傷1 例。對照組39 例，年齡21～54 歲，平均（31.68±2.34）歲；女 16 例，男 23例；致傷原因：擠壓傷21 例，撕脫傷3 例，切削傷12例，電燒傷2 例，魚刺扎傷感染1 例。兩組性別、年齡、致傷原因以及病情等基本臨床資料對比分析，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 護理方法

患者均行腹部帶蒂皮瓣修復，術后3 周觀察皮瓣血運良好，行腹部皮瓣斷蒂術，手術均成功。斷蒂術后加強肩關節(jié)功能康復訓練。其中對照組采用常規(guī)護理措施，1 例腹部傷口延期愈合，皮瓣均成活。觀察組在實施上述護理措施的基礎上采用快速康復護理，有2 例腹部傷口延期愈合，皮瓣均成活。全部患者出院后隨訪8 周。

對照組護理措施：⑴術后將患者安置于一個有效、舒適的體位，妥善固定，給予心理安慰，告知患者術后第2 天下床活動，可適度活動患肢肩關節(jié)；⑵保持腋窩皮膚清潔干燥，防止皮膚被汗液浸漬。用無菌紗布于皮瓣的蒂根部加以襯墊并及時更換保持清潔，防止掌心出汗或切口滲出液較多浸漬切口引起感染；⑶密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，告知患者避免皮瓣過度牽拉、扭曲、受壓以免影響皮瓣的血液循環(huán)，預防血管危象的發(fā)生；⑷皮瓣斷蒂術后，督促指導患者行肩關節(jié)的功能康復訓練。

觀察組康復護理：⑴心理護理：由于患者需要經歷兩次手術且術后肢體活動受限，患者難免產生焦慮、恐懼的心理。特別是針對患者在帶蒂皮瓣期間進行肩關節(jié)功能康復訓練，擔心訓練會影響皮瓣成活的心理進行心理疏導和知識講解。根據患者的文化程度、接受能力采用個性化的心理疏導。術前由主治醫(yī)生和責任護士共同向患者及家屬介紹手術方法及術后訓練的重要性和注意事項，減緩患者心理壓力和情緒波動。此外，術前會安排一次患者座談會，由即將接受手術的患者提出疑問，由皮瓣已斷蒂處于康復期的患者進行解答并進行康復經驗交流。此時患者更易接受，效果顯著；⑵告知患者行自主體位以減緩肌肉僵直?；颊叻?、坐立、下床活動及大小便等可根據自身疼痛程度適度活動患肢；⑶帶蒂皮瓣期間全程指導并督促患者行患側肩關節(jié)的功能訓練。實施流程如下：一手扶住患者肘部，一手扶住肩部，將患肢外展60°～90°，再將患肢向頭部屈起，聳肩。在保護好手和皮瓣的情況下反復做肩關節(jié)外展上舉、前屈上舉、順時針及逆時針環(huán)繞等動作，充分活動肩關節(jié)。每日指導鼓勵患者進行肩關節(jié)功能的主動活動4 次；⑷在行肩關節(jié)功能訓練過程中注意保護皮瓣，不要把手與皮瓣拉開，注意觀察血運。在整個康復活動中觀察皮瓣血液循環(huán)未受影響[4]，血運良好，切口滲出無明顯增多；⑸斷蒂術后護理人員指導患者堅持進行肩關節(jié)功能訓練，練習肩關節(jié)內旋、外展，肘關節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后、順逆時針環(huán)繞及后身摸背等動作，練習手指屈伸、對指、分指等活動，次數逐漸增加，以肌肉有酸痛感為度，告知患者手功能康復是一個漫長過程，持之以恒才能達到滿意的效果。日常生活中鼓勵患者用患肢梳頭、取放遠處物品及進行手指的爬墻練習。

表1 出院前兩組肩關節(jié)最大活動范圍比較(%)

1.3 評價方法

分別對兩組斷蒂后至出院前進行肩關節(jié)功能判定[3，4]，制定肩關節(jié)活動度量表。每日下午定時測量記錄斷蒂后患者肩關節(jié)的活動范圍，包括：肩關節(jié)上舉、外旋范圍，肩關節(jié)后伸內旋時拇指達棘突水平及活動時肩關節(jié)的疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

對量表數據采用SPSS 統(tǒng)計學軟件分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

斷蒂后觀察組肩關節(jié)功能障礙及疼痛的發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。出院后8 周隨訪，觀察組肩關節(jié)功能均恢復正常，對照組仍有6 例存在輕度肩關節(jié)功能障礙，差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表1）。

3 討論

本次研究結果表明，強化圍手術期康復護理不但可以避免因較長時間固定導致的廢用性關節(jié)僵硬癥，為斷蒂術后康復訓練奠定基礎[5-8]，還可降低手外傷腹部帶蒂皮瓣術后肩關節(jié)功能障的發(fā)生率，有利于縮短術后肩關節(jié)功能的恢復時間，減輕疼痛，從而提高患者的生活質量。

患者手部帶蒂皮瓣制動3 周時間，手部力量會下降18%～45%，如不加強肩關節(jié)活動會誘發(fā)肩關節(jié)功能障礙及肩周炎的發(fā)生。由于患者在帶蒂皮瓣期間擔心活動會影響皮瓣的成活、切口疼痛等因素不敢活動，在日常生活中僅停留在制動患肢的基礎上進行活動。但在圍手術期間自帶蒂皮瓣期至斷蒂后即實施快速康復護理措施，加強肩關節(jié)的功能康復訓練，可有效減少術后肩關節(jié)功能障礙及其他并發(fā)癥的發(fā)生[9，10]。因而這種快速康復強化康復訓練值得在臨床推廣應用。