張文廣，劉文革，林敬富，葉琪毅

（惠州市第六人民醫(yī)院 外六科，廣東 惠州 516211）

橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，橈骨頭骨折為臨床常見(jiàn)的肘部創(chuàng)傷，約占肘部骨折的20%，多由車禍、跌倒、墜落等外傷引起，臨床可將橈骨頭骨折分為MasonⅠ型（無(wú)移位邊緣型骨折）、MasonⅡ型（發(fā)生移位的骨折）、MasonⅢ型（粉碎性骨折）及MasonⅣ型（伴有關(guān)節(jié)脫位、冠突骨折、韌帶損傷的碎骨性骨折）[1，2]，其中，臨床對(duì)于 MasonⅡ型和 MasonⅢ型橈骨頭骨折一般給予切開(kāi)內(nèi)固定治療，多置入克氏針、鋼板或普通金屬螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，但在骨折愈合后需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定置入物，對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，若內(nèi)固定置入物長(zhǎng)期留置患者肘部可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、金屬電離反應(yīng)或慢性疼痛等，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，臨床出現(xiàn)一些新型內(nèi)固定置入材料可在骨折愈合過(guò)程中自行吸收，主要包括無(wú)機(jī)材料、高分子材料和復(fù)合材料等三大類。近年可吸收棒作為高分子材料制成品被應(yīng)用于橈骨頭骨折的臨床治療[4]。為進(jìn)一步探究不同置入物在橈骨頭骨折內(nèi)固定治療中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)近三年收治的90 例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者進(jìn)行分析研究，探討可吸收棒、螺釘及克氏針治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的療效及安全性，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年10月我院收治的MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯外傷且伴有關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，均經(jīng)X 線檢查確診為MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者，患者意識(shí)清醒且愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折、嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病及病理性骨折等病例。根據(jù)內(nèi)固定治療的置入物不同，將患者分為可吸收棒組、螺釘組及克氏針組，各30 例。可吸收棒組：男17 例，女13 例；年齡19～58 歲，平均（37.14±2.61）歲；骨折 Mason 分型：MasonⅡ型 19 例，MasonⅢ型11 例；受傷機(jī)制：車禍12 例，跌倒8 例，墜落6例，其他 4 例。螺釘組：男 14 例，女 16 例；年齡 17～63 歲，平均（38.22±3.07）歲；骨折 Mason 分型：MasonⅡ型 17 例，MasonⅢ型 13 例；受傷機(jī)制：車禍14 例，跌倒 7 例，墜落 7 例，其他 2 例。克氏針組：男18 例，女12 例；年齡18～56 歲，平均（37.65±2.94）歲；骨折 Mason 分型：MasonⅡ型 21 例，MasonⅢ型9 例；受傷機(jī)制：車禍11 例，跌倒9 例，墜落7例，其他3 例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，且入組患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予三組患者全面檢查，取仰臥位，患肢外展且肘部關(guān)節(jié)屈曲旋前，術(shù)中麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上段備止血帶，術(shù)中取肘后外側(cè)入路，自肱骨外上髁至尺骨上端外側(cè)做長(zhǎng)度為5.0 cm左右的切口，然后分離肘后肌和尺側(cè)腕伸肌使橈骨頭暴露，避免損傷骨折處骨膜和橈神經(jīng)深支，觀察橈骨頭骨折情況及韌帶損傷情況，經(jīng)生理鹽水充分沖洗后去除骨折處血腫，直視下復(fù)位橈骨頭，臨時(shí)固定采用克氏針或巾鉗?？晌瞻艚M選用合適直徑的可吸收棒（規(guī)格：0.6 mm、0.8 mm，生產(chǎn)廠家：芬蘭 Lnion Oy 公司）1～2 枚進(jìn)行內(nèi)固定治療，置入的可吸收棒略低于關(guān)節(jié)面或與關(guān)節(jié)面持平；螺釘組選用合適長(zhǎng)度的微型鈦合金螺釘（規(guī)格：1.2 mm、1.5 mm，生產(chǎn)廠家：美國(guó)強(qiáng)生公司）1～4 枚進(jìn)行內(nèi)固定治療，螺釘頭埋于軟骨下，螺釘尾擰至軟骨面以下；克氏針組直接應(yīng)用克氏針（規(guī)格：0.8 mm、1.0 mm，生產(chǎn)廠家：美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行內(nèi)固定治療，克氏針殘端可留于皮內(nèi)或皮外。三組經(jīng)檢查復(fù)位滿意固定牢靠后，沖洗切口，逐層縫合，對(duì)合并韌帶損傷者根據(jù)情況可加用其他切口一并修復(fù)。術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染、消腫及改善微循環(huán)等處理。MasonⅡ型患者術(shù)后石膏固定2～3 周，MasonⅢ型患者術(shù)后石膏固定3～4 周。三組術(shù)后72 h 開(kāi)始行患肢指間功能康復(fù)訓(xùn)練，待去除石膏后開(kāi)始行肘部輕柔屈伸康復(fù)訓(xùn)練。分別對(duì)三組行12～18 個(gè)月隨訪，定期復(fù)查患肢X 線片，觀察骨折處復(fù)位及愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、MAYO 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Btoberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

MAYO 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]包含4 個(gè)維度（疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日常生活）共100 分，累計(jì)得分≥90分評(píng)定為優(yōu)，累計(jì)得分75～89 分評(píng)定為良，累計(jì)得分60～74 分評(píng)定為中，累計(jì)得分＜60 分評(píng)定為差。Btoberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]包含4 個(gè)維度（運(yùn)動(dòng)、疼痛、力量、穩(wěn)定性）共100 分，累計(jì)得分95～100 分評(píng)定為優(yōu)，累計(jì)得分80～94 分評(píng)定為良，累計(jì)得分60～79 分評(píng)定為中，累計(jì)得分＜59 分評(píng)定為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行操作分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 三組臨床指標(biāo)比較(±s)

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2.2 三組隨訪情況及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

隨訪截至2018年3月，90 例患者在術(shù)后3～10個(gè)月均獲得骨性愈合，螺釘組和克氏針組在術(shù)后6～14 個(gè)月均去除置入物且患肢功能恢復(fù)良好。三組骨折愈合后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 三組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

n MAYO 評(píng)分 Btoberg-Morrey 評(píng)分可吸收棒組 30 90.05±6.12 91.22±6.54螺釘組 30 91.26±7.83 92.18±8.09克氏針組 30 87.95±5.24 89.13±6.27 F 值 1.274 0.395 P 值 0.258 0.677

三組患者術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重傷口感染、畸形愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，螺釘組患者總并發(fā)癥發(fā)生率略高，但三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

臨床上，橈骨頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由車禍、跌倒、墜落等外傷所致。根據(jù)骨折的損傷及移位情況，可將橈骨頭骨折分為MasonⅠ型（無(wú)移位邊緣型骨折）、MasonⅡ型（發(fā)生移位的骨折）、MasonⅢ型（粉碎性骨折）及MasonⅣ型（伴有關(guān)節(jié)脫位、冠突骨折、韌帶損傷的碎骨性骨折）。臨床對(duì)于MasonⅠ型橈骨頭骨折多采用保守治療，對(duì)于MasonⅡ型和MasonⅢ型橈骨頭骨折一般多采用內(nèi)固定治療，對(duì)于MasonⅣ型橈骨頭骨折多采用橈骨小頭置換或摘除治療[7，8]。臨床研究表明，對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者給予克氏針、螺釘?shù)葍?nèi)固定治療效果良好[9]。雖然傳統(tǒng)金屬內(nèi)固定治療骨折技術(shù)已較為成熟，但需行二次手術(shù)取出，存在應(yīng)力遮擋及局部腐蝕等弊端，若內(nèi)固定置入物長(zhǎng)期留置肘部可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、金屬電離反應(yīng)或慢性疼痛等，影響患者術(shù)后康復(fù)[10，11]。因此，尋求一種既能避免上述弊端，又能獲得良好關(guān)節(jié)功能和長(zhǎng)期穩(wěn)定性的內(nèi)固定置入物尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，臨床上采用了一些新型內(nèi)固定置入材料可在骨折愈合過(guò)程中自行吸收，其中，可吸收棒作為高分子材料制成品逐漸被應(yīng)用于橈骨頭骨折的臨床治療[12]。可吸收棒是由可吸收材料聚乳酸制成的硬度及韌性適中的內(nèi)固定置入物，與傳統(tǒng)內(nèi)固定物相比，可吸收棒可自行降解，避免了二次置入物取出手術(shù)造成的創(chuàng)傷，且其降解產(chǎn)物（二氧化碳和水）對(duì)患者無(wú)明顯不良影響[13]。

本研究中，三組術(shù)中均使用止血帶且術(shù)中出血量均不超過(guò)100 mL，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與陸劍鋒等[14]學(xué)者的研究報(bào)道一致。可吸收棒組、螺釘組及克氏針組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較好，MAYO 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分依次為（90.05±6.12）分、（91.26±7.83）分、（87.95±5.24） 分，Btoberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分依次為 （87.95±5.24） 分、（92.18±8.09） 分、（89.13±6.27）分，三組骨折愈合后肘關(guān)節(jié)功能MAYO 評(píng)分及Btoberg-Morrey 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者研究報(bào)道，可吸收棒與鈦合金螺釘治療MasonⅡ-Ⅲ型橈骨頭骨折療效相近，但可吸收棒無(wú)需二次去除內(nèi)固定手術(shù)，推薦應(yīng)用可吸收棒行內(nèi)固定治療[15]。一般認(rèn)為，Mason 分型越高的橈骨頭骨折，其橈骨小頭受損越嚴(yán)重，治療效果越差[16]。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）

本研究顯示，可吸收棒組中，僅有1 例（3.33%）出現(xiàn)骨折再移位；螺釘組中，出現(xiàn)淺表感染、愈合延遲者各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，這可能與置入螺釘時(shí)對(duì)血運(yùn)破壞較大有關(guān)；克氏針組中，出現(xiàn)骨折再移位、異位骨化、愈合延遲各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，這可能與克氏針無(wú)螺紋、易松動(dòng)滑脫而影響內(nèi)固定牢靠度有關(guān)?？晌瞻艚M、螺釘組及克氏針組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，結(jié)果提示，采用可吸收棒治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折是安全可行的。既往學(xué)者研究表明，在MasonⅢ型橈骨頭骨折治療中，應(yīng)用可吸收棒內(nèi)固定治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于克氏針和螺釘內(nèi)固定治療[17]。

綜上所述，可吸收棒、螺釘及克氏針在MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折內(nèi)固定治療中療效相當(dāng)，但可吸收棒具有自行逐步降解優(yōu)勢(shì)，無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。此外，采用可吸收棒行內(nèi)固定治療的骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，更利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究受樣本量限制，未對(duì)可吸收棒治療MasonⅡ型和MasonⅢ型橈骨頭骨折的療效差異及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，今后，本院會(huì)加大相關(guān)樣本的收集并進(jìn)行深入探究，為臨床治療提供更有價(jià)值的參考。