張?jiān)奇?，劉志聰，?潔，范霜月，鄭 寧

(浙江省金華市人民醫(yī)院超聲科，浙江 金華 321000)

隨著妊娠早期(孕11～13+6周)胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)篩查的廣泛推廣，超聲儀器設(shè)備靈敏度、清晰度和分辨率的不斷提高，妊娠早期胎兒結(jié)構(gòu)畸形的超聲篩查也越來越受到大家的重視[1]。2010年Sepulveda等[2]首次提出在妊娠早期應(yīng)用鼻后三角作為診斷胎兒唇腭裂的超聲指標(biāo)后，之后又不斷有學(xué)者提出鼻后三角可作為妊娠早期評(píng)價(jià)鼻骨缺失、小下顎畸形等顏面部異常的超聲標(biāo)志[3-4]。為此，本研究以2015年9月至2016年12月期間在浙江省金華市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的孕11～13+6周孕婦作為研究對(duì)象，旨在運(yùn)用二維超聲及三維斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging,TUI)技術(shù)觀察妊娠早期不同孕周胎兒鼻后三角的聲像特征，并對(duì)鼻后三角區(qū)形態(tài)異常者進(jìn)行分析，以分析該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，為孕期早期胎兒顏面部異常篩查提供科學(xué)依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

連續(xù)選取2015年9月至2016年12月期間在浙江省金華市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的孕11～13+6周孕婦3 000例，根據(jù)超聲測(cè)量孕周分為孕11～11+6周、孕12～12+6周及孕13～13+6周3個(gè)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前檢查產(chǎn)婦及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)均正常；②孕11～13+6周單胎妊娠；③胎兒大小與孕周相符；④隨訪至出生后1個(gè)月或終止妊娠時(shí)；⑤孕婦及胎兒的臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重妊娠合并癥孕婦；②孕婦拒絕配合、中途退出或失訪。所有孕婦均已知情同意。

1.2方法及使用儀器

資料收集：包括孕婦的年齡、身高、體重、文化程度等人口學(xué)資料，以及個(gè)人病史、本次妊娠記錄、既往生育史、流產(chǎn)史等；隨訪孕婦妊娠結(jié)局，對(duì)選擇終止妊娠者隨訪胎兒外觀情況及尸解病理結(jié)果，對(duì)鼻后三角形態(tài)異常者行染色體核型分析。

檢查方法：首先選擇產(chǎn)科妊娠早期孕婦，常規(guī)掃查胎兒頭顱、顏面、胸部、腹部、四肢及妊娠附屬物情況，測(cè)量頭臀徑(crown rump length，CRL)和NT、胎盤厚度和羊水深度。重點(diǎn)掃查胎兒顏面部情況，留取胎兒鼻后三角區(qū)的正中矢狀切面、冠切面和橫切面的二維超聲圖像；在胎兒相對(duì)靜止時(shí)，打開三維容積采樣框，取胎兒頭部正中矢切面，掃描角度40°，獲取三維容積數(shù)據(jù)并儲(chǔ)存，采用4Dview分析軟件使用TUI模式對(duì)鼻后三角進(jìn)行多平面重建。對(duì)鼻后三角圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分=未顯示或無法成像，1分=圖像模糊、結(jié)構(gòu)不清，2分=圖像良好、結(jié)構(gòu)可辨，3分=圖像清晰，可提供完整信息。2分為合格，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師共同判定。超聲儀器：采用GE公司730型彩色多普勒超聲診斷儀，采用三維容積探頭RAB 4～8MHz，應(yīng)用GE公司4Dview軟件進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本情況

本研究共納入符合條件的孕11～13+6周孕婦3 000例，孕婦年齡18～41歲，平均(27.51±6.12)歲；胎兒CRL 44～85mm，平均(63.74±10.91)mm；NT測(cè)量值0.71～5.83mm，平均(1.53±0.52)mm。超聲測(cè)量孕周結(jié)果：孕11～11+6周(598例,19.93%)、孕12～12+6周(1 120例,37.33%)、13～13+6周(1 282例,42.74%)。

2.2鼻后三角的超聲特征

鼻后三角是指胎兒鼻下后方三條強(qiáng)回聲帶組成的三角形區(qū)域，三角形的頂部強(qiáng)回聲點(diǎn)為鼻骨橫切面，左右側(cè)強(qiáng)回聲線由左、右上頜骨額突及腭骨組成，下方強(qiáng)回聲線為原發(fā)腭，見圖1。正中矢狀切面可顯示胎兒鼻骨和腭，見圖2。

圖1 胎兒正常鼻后三角聲像圖

圖2胎兒顏面部正中矢狀切面

Fig.2Midsagittalsectionoffetalface

2.3鼻后三角二維、三維重建圖像顯示合格率及評(píng)分比較

鼻后三角的三維重建圖像與二維超聲直接獲得的各切面合格率及圖像評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，三維重建的鼻后三角橫切面合格率和圖像質(zhì)量均明顯高于二維超聲(均P<0.001)，而正中矢狀切面和冠狀切面的圖像合格率及圖像質(zhì)量與二維超聲比無明顯差異(均P>0.05)，見表1、表2。

表1鼻后三角二維、三維重建圖像顯示合格率比較[n(%)]

Table1Comparisonof2Dand3Dreconstruction imagesoftheposteriortriangle[n(%)]

切面獲得切面數(shù)二維切面 三維切面 tP正中矢狀切面3 0002 901(96.70)2 926(97.53)3.7200.054冠狀切面3 0002 895(96.50)2 920(97.33)3.4860.062橫切面3 0002 860(95.33)2 919(97.30)16.353<0.001

表2 鼻后三角二維、三維重建圖像評(píng)分比較(分，

2.4不同孕周鼻后三角二維、三維重建圖像顯示合格率及評(píng)分比較

對(duì)不同孕期鼻后三角的三維重建圖像與二維超聲獲得的切面合格率及圖像評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，孕13～13+6周胎兒三維重建的鼻后三角切面合格率和圖像質(zhì)量均明顯高于二維超聲(均P<0.001)，而孕11～11+6周和孕12～12+6周胎兒鼻后三角圖像合格率及圖像質(zhì)量與二維超聲比無明顯差異(均P>0.05)，見表3、表4。

表3不同孕周鼻后三角二維、三維重建圖像顯示合格率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of 2D and 3D reconstruction images of different post gestational weeks[n(%)]

表4不同孕周鼻后三角二維、三維重建圖像評(píng)分

比較(分，

3討論

3.1胎兒鼻后三角超聲檢查對(duì)胎兒顏面部畸形的重要意義

在妊娠12周前胎兒的主要器官已經(jīng)基本形成，有超過80%的胎兒畸形發(fā)生在這一階段，而目前胎兒畸形的篩查仍主要集中在妊娠中期，故在孕13～13+6周進(jìn)行超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的重要時(shí)期，使得胎兒異常的診斷時(shí)間提前，然而妊娠早期對(duì)胎兒面中部的超聲檢查仍然是目前的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)[5]。在胎兒靜止的情況下，應(yīng)用三維超聲容積數(shù)據(jù)重建亦可獲得此區(qū)域的圖像。妊娠早期，胎兒鼻后三角的回聲遠(yuǎn)高于周邊組織的回聲，形成一個(gè)三角形強(qiáng)回聲區(qū)域，這使得胎兒顏面部正交三平面圖像顯示對(duì)早期診斷胎兒腭裂、鼻骨缺損等顏面部畸形提供了可能性，尤其是橫切面在顯示腭裂走行、范圍、程度等方面提供了更豐富的信息，鼻后三角區(qū)的超聲檢查對(duì)于胎兒顏面部畸形的早期篩查具有重要意義[6]。

3.2鼻后三角切面在妊娠早期篩查顏面部異常中的診斷價(jià)值

國內(nèi)學(xué)者也相繼報(bào)道了妊娠早期胎兒鼻后三角在顏面部異常篩查中的應(yīng)用價(jià)值[7-8]，并探索了鼻后三角超聲成像解剖特點(diǎn)及臨床意義，初步證實(shí)鼻后三角超聲檢查方法簡(jiǎn)便易行，是篩查胎兒唇腭裂、鼻骨缺失等顏面部異常的重要指標(biāo)，為妊娠早期診斷顏面部畸形提供了理論依據(jù)。一直以來，胎兒顏面部正中矢狀切面被認(rèn)為是觀察和診斷鼻骨發(fā)育不良或缺失的最佳切面，當(dāng)胎兒體位不配合，無法獲取顏面正中矢狀切面時(shí)，鼻后三角切面是有效的補(bǔ)充，不僅可清晰地顯示鼻骨的存在與否，還可以顯示一側(cè)或是雙側(cè)鼻骨缺失[9]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，妊娠早期胎兒鼻后三角正中矢狀切面、冠狀切面、橫切面合格顯示率均在95%以上，圖像清晰、結(jié)構(gòu)可辨，可以顯示胎兒鼻后三角空間形態(tài)結(jié)構(gòu)。三維超聲模式，一次獲取三維容積數(shù)據(jù)，相當(dāng)于獲取二維切面更加容易，基于三維超聲的TUI，可以把所獲取的容積數(shù)據(jù)切割成多個(gè)平行的層面，能很方便的得到矢狀切面、冠狀切面和橫切面超聲圖像，圖像也更清晰，使得對(duì)胎兒鼻后三角區(qū)圖像的重建簡(jiǎn)便易行。本研究中也發(fā)現(xiàn)，三維重建的鼻后三角橫切面合格率和圖像質(zhì)量均明顯高于二維超聲。本研究進(jìn)一步對(duì)不同孕周鼻后三角二維、三維重建圖像顯示合格率及圖像質(zhì)量評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)不同孕周無論三維還是二維圖像顯示合格率均在90%以上，其中孕13～13+6周胎兒三維重建的鼻后三角切面合格率和圖像質(zhì)量均明顯高于二維超聲(均P<0.001)。主要影響其成像的因素包括胎兒體位、胎兒活動(dòng)情況、孕婦腹壁脂肪厚度等，對(duì)上述因素加以控制，早認(rèn)識(shí)早期利用二維聯(lián)合三維超聲顯示胎兒鼻后三角則更容易獲取。

綜上所述，鼻后三角是妊娠早期篩查胎兒顏面部異常的可靠、易獲取的聲像學(xué)指標(biāo)，對(duì)于胎兒顏面部畸形的早期篩查具有重要意義。及早發(fā)現(xiàn)胎兒顏面部異常，有利于臨床盡早選擇胎兒妊娠結(jié)局，值得進(jìn)一步在產(chǎn)前診斷中推廣。