李志斌，米 陽，賀同強(qiáng)，劉 芬

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000)

剖宮產(chǎn)作為重要的醫(yī)學(xué)手段，在保障母兒安全方面起著重要作用。但是，多年來過高的剖宮產(chǎn)率使得母兒圍手術(shù)期風(fēng)險，以及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥不斷增多[1-2]。因此，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率顯得越來越重要。剖宮產(chǎn)指征是醫(yī)療保健水平、孕婦的文化心理狀態(tài)、社會保障及國家政策等的綜合反映?？茖W(xué)地監(jiān)測和比較剖宮產(chǎn)指征，能夠幫助產(chǎn)科醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并規(guī)范實(shí)施剖宮產(chǎn)，其也是控制剖宮產(chǎn)率的有效手段[3]?；诖丝紤]，本研究統(tǒng)計(jì)了5年間在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的78 438例產(chǎn)婦的資料，分析和比較了年度分娩方式的變化，以及不同剖宮產(chǎn)因素下的手術(shù)指征所占比例，探討促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率的手段和措施。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集西北婦女兒童醫(yī)院病案室資料庫統(tǒng)計(jì)出2013至2017年登記的所有出院孕產(chǎn)婦91 087例，根據(jù)出院診斷，排除重復(fù)登記或同一孕婦同一孕期住院的7 709例，剩余病例83 378例，其中滿孕28周分娩的產(chǎn)婦78 438例，年齡15～53歲。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)年度剖宮產(chǎn)率、去除前次剖宮產(chǎn)率、陰道助娩(包括產(chǎn)鉗助娩、臀助娩、臀牽引)率和剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)率，以及不同剖宮產(chǎn)因素下的手術(shù)指征所占比例。如果是多指征剖宮產(chǎn)，取第一或最重要指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，頻數(shù)比較通過χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度分娩方式變化的比較

總剖宮產(chǎn)率為42.35%，去除前次剖宮產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)率為28.45%，陰道助娩率為3.89%，VBAC率為10.62%；從2014年開始，去除前次剖宮產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)率逐年降低(χ2=607.94，P<0.05)；剖宮產(chǎn)率、陰道助娩率和VBAC率存在年度間差異(χ2值分別為270.13、100.38和29.49，均P<0.05)，但變化無規(guī)律，見表1。

表1 78 438例產(chǎn)婦的年度分娩方式變化比較結(jié)果(n)

注：剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)例數(shù)÷分娩總例數(shù)×100%；去除前次剖宮產(chǎn)率=(剖宮產(chǎn)例數(shù)-剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)例數(shù))÷分娩總例數(shù)×100%；陰道助娩率=陰道助娩總例數(shù)÷陰道分娩例數(shù)×100%；VBAC比例=VBAC例數(shù)÷前次剖宮產(chǎn)總例數(shù)×100%。

2.2 不同因素手術(shù)指征占比情況

在33 216例剖宮產(chǎn)中，胎兒因素的臀位/橫位所占比例最高，占9.97%；瘢痕子宮因素的前次剖宮產(chǎn)所占比例最高，占32.82%；妊娠并發(fā)癥因素的子癇前期/妊娠期高血壓所占比例最高，占5.20%；產(chǎn)程異常因素的先露下降/宮口擴(kuò)張阻滯所占比例最高，占3.28%；其他因素占4.90%。不同因素下的手術(shù)指征所占比例見表2。

表2 不同因素下手術(shù)指征占比結(jié)果(n=33 216)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及對剖宮產(chǎn)指征監(jiān)測的意義

剖宮產(chǎn)是指在陰道分娩危及母兒安全乃至生命時采取切開孕婦腹壁和子宮，娩出胎兒的一種分娩方式。上世紀(jì)60年代全世界剖宮產(chǎn)率在5%左右，2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)對27個國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率已達(dá)到25.70%，中國為46.2%[4]。2011年侯磊等[5]對全國14個省、直轄市的39家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率已高達(dá)54%，三級醫(yī)院為55.93%。本資料中調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年間總的剖宮產(chǎn)率為42.35%，稍低于2008年的全國水平。

有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率與圍產(chǎn)兒結(jié)局呈“u”型相關(guān)，當(dāng)剖宮產(chǎn)率達(dá)到一定水平后，過高的剖宮產(chǎn)率帶來的是麻醉意外、產(chǎn)后出血、靜脈血栓形成脫落、新生兒濕肺和呼吸道感染等母兒圍手術(shù)期風(fēng)險，盆腔炎、異位妊娠病率、兇險性前置胎盤和子宮破裂等產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期并發(fā)癥不斷增多[1-2]。無指征剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥更多[1，6]。剖宮產(chǎn)指征是醫(yī)療保健水平、醫(yī)務(wù)人員的處理能力、孕婦的文化心理及妊娠狀態(tài)、社會保障及國家政策等的綜合反映，在高剖宮產(chǎn)率的背景下，科學(xué)地監(jiān)測和比較剖宮產(chǎn)指征，指導(dǎo)臨床，是控制剖宮產(chǎn)率的有效手段[3]。

3.2 剖宮產(chǎn)因素和指征的變化及原因分析

3.2.1 胎兒因素剖宮產(chǎn)分析

侯磊等[5]的全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胎兒因素剖宮產(chǎn)占30.46%。本資料中的胎兒因素剖宮產(chǎn)比例占43.39%?；蛟S地域和歸類上存在可能的差異，但如此的差別明顯，不難看出胎兒因素剖宮產(chǎn)比例近年來在升高。升高的原因可能有：近年來限制無指征剖宮產(chǎn)后，醫(yī)務(wù)人員對胎位不正、多胎和羊水過少等指征的把控放寬，受醫(yī)師主觀判斷影響較大的“胎兒窘迫、胎兒監(jiān)護(hù)異常等”剖宮產(chǎn)增多。侯磊等[5]報(bào)道的臀位及橫位比例占5.82%，多胎妊娠比例占1.73%，羊水過少比例占3.01%。相比而言，本資料中臀位或橫位比例高達(dá)9.97%，多胎比例高達(dá)6.56%，羊水過少或偏少比例占5.44%。另外，2013年有資料顯示胎兒窘迫僅占2.81%[7]，而在本資料中占到5.95%。另外本資料中胎兒監(jiān)護(hù)異常的比例占6.10%，而侯磊等[5]報(bào)道的“胎兒窘迫”占比更高，達(dá)12.51%。2014年操冬梅等[8]對湖北省婦幼保健院2009—2013年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)這幾類指征的剖宮產(chǎn)比例也在逐年升高。

3.2.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)分析

侯磊等[5]報(bào)道2011年剖宮產(chǎn)中比例最高的是無指征剖宮產(chǎn)(24.55%)，瘢痕子宮(10.37%)僅排在第四位。但是近年來諸多報(bào)道顯示因瘢痕子宮手術(shù)的比例上升到第一位，而前次剖宮產(chǎn)是瘢痕因素中的主要的手術(shù)指征[8-10]。本資料中以前次剖宮產(chǎn)為指征的手術(shù)比例高達(dá)32.82%，而且在逐年升高。究其原因：首先是曾經(jīng)的無指征剖宮產(chǎn)和指征把控不嚴(yán)剖宮產(chǎn)過多[2，4]；其次是“二孩政策”放開帶來的高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和合并癥的增加，以及前次剖宮產(chǎn)再次妊娠婦女增多。

3.3 促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率

剖宮產(chǎn)后再次妊娠增加了子宮破裂、胎盤植入和兇險性前置胎盤等風(fēng)險[11]，在全世界大多國家中，剖宮產(chǎn)仍是這部分孕婦主要的終止妊娠方式。本資料中去除前次剖宮產(chǎn)后，剖宮產(chǎn)率在逐年下降?？梢姡龠M(jìn)陰道分娩、減少初次剖宮產(chǎn)對降低剖宮產(chǎn)率及減少妊娠風(fēng)險非常重要。2014年的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[12]、《剖宮產(chǎn)專家共識》[13]中不僅重新定義了引產(chǎn)失敗的概念，而且給出了關(guān)于產(chǎn)程處理和剖宮產(chǎn)指征等諸多指導(dǎo)意見，是促進(jìn)陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率的重要參考資料[14-15]。

隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的增多，VBAC是降低剖宮產(chǎn)率的重要舉措[15]。雖然不同類型剖宮產(chǎn)切口的再次妊娠子宮破裂率不同，但整體風(fēng)險率不足1%[16-17]。近年來，全世界范圍內(nèi)VBAC率不斷提高，本資料中VBAC率為10.62%，相比而言，有些國家高達(dá)60%～80%[18-20]；2012—2014年上海市第一婦嬰保健院試行400余例，成功率在90%以上[21]。可見，對前次橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，并且有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦，可參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)》[22]，進(jìn)行充分地產(chǎn)前評估，在具備陰道分娩適應(yīng)證及做好產(chǎn)時管理和應(yīng)急預(yù)案的前提下積極實(shí)施VBAC。

總之，曾經(jīng)的無指征剖宮產(chǎn)和指征把控不嚴(yán)，造成目前的以前次剖宮產(chǎn)作為指征的剖宮產(chǎn)比例過高，幾乎占到所有剖宮產(chǎn)的1/3。隨著“二孩政策”的放開，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率將面臨更大地挑戰(zhàn)。因此，通過提高產(chǎn)前保健能力、異常產(chǎn)的識別及處理能力及助產(chǎn)能力，對合適的剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦積極實(shí)施VBAC，進(jìn)而促進(jìn)陰道分娩；并參考有關(guān)專家共識和指南的指導(dǎo)意見，把控初次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少主觀因素剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。