曹芳芹，楊勝利

(渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000)

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)中國國家癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)估計，2015年中國新發(fā)宮頸癌病例約10萬[1]，嚴重威脅女性健康。本文通過對渭南市2016年至2018年宮頸癌篩查結(jié)果進行分析，了解渭南市子宮頸癌篩查的現(xiàn)狀及存在的問題，為制定完善宮頸癌篩查政策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

數(shù)據(jù)來源于全國婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息直報系統(tǒng)，選擇研究對象為2016年1月至2018年12月渭南市10個縣農(nóng)村婦女214 534例。年齡35～64歲，平均(44±3.32)歲。篩查前先簽署知情同意書，篩查時填寫個案病歷卡，包括受檢者基本信息、病史、家族史及歷次檢查結(jié)果。

1.2 儀器及試劑

顯微鏡，Harris蘇木精，染色液。

1.3 篩查方法

1.3.1宮頸涂片法

采用宮頸涂片法將宮頸分泌物直接涂在載玻片上，95%酒精固定，巴氏法染色，封片，顯微鏡下觀察，按細胞學分類法進行診斷。細胞學診斷依據(jù) 2001 年 Bethesda 系統(tǒng)分類法分為：正常范圍；非典型鱗狀上皮(atypical squamous cells，ASC)，包括不明確意義的非典型鱗狀上皮病變(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及傾向高度病變的非典型鱗狀上皮(cannot exclude HSIL，ASC-H)；低度上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)；高度上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)；鱗癌。ASC-US 及以上納入陽性結(jié)果。治療后陽性者復(fù)查仍為陽性的，不納入第二年陽性范圍。

1.3.2陰道鏡檢查、組織病理學檢查

對于細胞學異常者，在陰道鏡下對異常部位取活檢，進一步進行組織學病理診斷。明確診斷結(jié)果后，及時治療。

1.4宮頸癌篩查內(nèi)容

對符合條件的農(nóng)村婦女依次進行外陰、陰道、陰道分泌物、宮頸、盆腔檢查；采用宮頸涂片法進行宮頸脫落細胞學檢查；對宮頸異常部位采用醋酸染色檢查及復(fù)方碘染色檢查；對于細胞學結(jié)果可疑或陽性者進行陰道鏡檢查；陰道鏡檢查結(jié)果可疑或陽性者進行組織病理學檢查；篩查過程中嚴密進行信息收集、上報及質(zhì)量控制。

1.5統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1子宮頸細胞學篩查結(jié)果

2016年至2018年共篩查214 634例，根據(jù)個人信息記錄，計算異常檢出率時只將當年新增陽性者納入標準。共5 806 例細胞學診斷異常者，細胞學異常檢出率為2.71%，其中ASC-US 4 045例、ASC-H 458例、LSIL 837例、HSIL 372例、SCC 10例、AGC 82例。

2.2三年間子宮頸細胞學異常檢出率比較

2016年、2017年、2018年的細胞學異常檢出率分別為 2.23%(1 696/76 148)、2.61%(1 728/66 131)和 2.92% (2 109/72 255)，2016年、2017年、2018年三年間子宮頸細胞學異常檢出率相比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.014，P=0.000)。

2.3 2016年、2017年細胞學異常檢出率與2018年比較

2016與2017年的宮頸細胞學異常檢出率與2018年比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.684，均P<0.05)；2016與2017年的ASC-US檢出率與2018年比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.372，P=0.000)，說明2018年與2016和2017年相比較，細胞學異常檢出率增加，以ASC-US增加為主，見表1。

表1 2016年至2018年細胞學異常檢出情況[n(/萬)]

2.4 宮頸癌檢出率、早診率的比較

2017至2018年宮頸癌檢出率與2016年比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.372，P=0.001)；2017至2018年子宮頸癌前病變檢出率與2016年比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.444，P=0.505)；2016至2017年的早診率與2018年比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=100.522，P=0.000)，見表 2。說明2018年與2016至2017年相比較，早診率提高，2017至2018年與2016年相比較，宮頸癌檢出率降低。

表2 2016年至2018年子宮頸癌前病變及癌的檢出情況

3 討論

3.1 細胞學異常檢出率相關(guān)問題

渭南市2016年、2017年及2018年三年間細胞學異常檢出率分別為2.23%、2.61%和 2.92%，與2008年至2014年北京市宮頸癌篩查細胞學異常檢出率的2%～3%相一致[2]。低于亞洲地區(qū)4.5%的檢出率[3]。2018年與2016至2017年相比較，細胞學異常檢出率增加，以ASC-US檢出率增加為主。細胞學異常檢出率不高，而ASC-US檢出率增加，從病理的角度上分析，可能與以下原因有關(guān)：①普通涂片視野面積大，分泌物多，清晰度下降，影響病理醫(yī)生讀片，易漏診；②修復(fù)性病變，核增大，核仁明顯，易過度診斷；③雌激素缺失引起的萎縮性病例，副基底層鱗狀上皮比例增加，核質(zhì)比增高，核深染，影響判讀結(jié)果；④宮頸腺細胞病變判讀困難，胞漿空泡，核位置上移，核拉長，變胖，兩端鈍圓，核仁增大等；⑤細胞學病理醫(yī)師資源缺乏、水平參差不齊。

3.2 宮頸癌檢出率的相關(guān)問題

2018年與2016至2017年相比較，宮頸癌檢出率降低，說明減少了宮頸癌的發(fā)生，突顯宮頸癌篩查項目重大意義；2016年宮頸癌檢出率26.3/10萬，2017年宮頸癌檢出率16.6/10萬，2018年宮頸癌檢出率19.4/10萬，均高于文獻報道的2014年北京市宮頸癌檢出率的9.4/10萬[2]，分析可能為區(qū)域性改變引起。2016年(91.8%)、2017年(90.65%)與2018年(93.28%)相比較，宮頸癌早診率提高，但三年的早診率均低于北京市2014年的97.1%[2]，早診率的提高在降低子宮頸癌的發(fā)病率方面起著重要作用，有待進一步提高。

3.3存在問題及建議

3.3.1 HPV檢測項目缺失

宮頸癌是唯一病因明確的惡性腫瘤，即高危型人乳頭狀瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染，從HPV感染到宮頸癌發(fā)病歷時數(shù)年至10數(shù)年。病因明確、病程長，故宮頸癌篩查意義重大，同時HPV檢測結(jié)合細胞學檢查的意義顯而易見。2015年1月，美國陰道鏡及子宮頸病理協(xié)會(American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)和美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society，ACS)提出宮頸癌篩查的首選方案：即 HR-HPV與細胞學檢測聯(lián)合篩查[4]。在年輕婦女人群中HPV的感染率高，而對于中國婦女來說，有兩個感染高峰，20歲左右及35～39歲(農(nóng)村婦女) 或40歲以上(城市婦女)[5]。對于HPV感染率高的年輕女性來說，其自然轉(zhuǎn)陰率也高，故美國定為對25歲以上婦女進行HR-HPV篩查。2016年EUROGIN[6]發(fā)布：HR-HPV與細胞學聯(lián)合篩查宮頸癌的起始年齡為30～35歲。結(jié)合中國國情，宮頸癌篩查年齡定為30歲，對于一過性HPV感染可以有效避免。

3.3.2 嚴格把控和選擇篩查人群

細胞學異常的檢出率不高，建議嚴格把控、選擇篩查人群，分年齡段選擇性進行篩查，避免醫(yī)療資源浪費。2016年1月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布了最新宮頸癌篩查和預(yù)防指南中指出：<21歲，預(yù)防性傳播疾病的感染，可行 HPV 疫苗接種和有保護性的性行為；21～29歲，3年1次宮頸細胞學檢查；30～65歲，推薦5年1次或3年1次細胞學和 HPV 聯(lián)合篩查；對于以前篩查結(jié)果為明確陰性，65歲后停止篩查[7]。

3.3.3 普及液基細胞學檢查

液基細胞學的檢出率要高于傳統(tǒng)巴氏細胞學，與傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片相比較有以下優(yōu)勢：清晰度增加；鏡下視野面積減少，減少細胞學醫(yī)師的工作量，尤其是大規(guī)模的篩查工作；細胞形態(tài)保存好，便于識別病變細胞。從長遠的角度看，認真培養(yǎng)細胞學診斷醫(yī)師，嚴格把控資質(zhì)，提高診斷水平非常必要。

綜上所述，重視基層病理工作者培訓項目及嚴格把控細胞學醫(yī)師資質(zhì)；液基細胞學聯(lián)合HPV檢測篩查能提高診斷率，減少漏診率，從而做到早期診斷、早期治療。