郭海玲 譚彩姬 陳麗紅

[摘要]目的 探討品管圈活動(dòng)在降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率中的應(yīng)用效果。方法 選取本院2018年1～10月?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)1766臺(tái)作為研究對(duì)象，觀察組為2018年10月183臺(tái)擇期首臺(tái)手術(shù)，對(duì)照組為2018年1～5月875臺(tái)擇期首臺(tái)手術(shù)。對(duì)照組采取常規(guī)管理措施，觀察組采取品管圈管理的方法，2018年6月1日，成立品管圈活動(dòng)小組，活動(dòng)周期為4個(gè)月，指定活動(dòng)主題，制定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，現(xiàn)狀調(diào)查，設(shè)定目標(biāo)值，真因驗(yàn)證及擬定對(duì)策并實(shí)施。比較兩組的擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，擇期首臺(tái)開(kāi)臺(tái)平均延遲時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生入室平均延遲時(shí)間。結(jié)果 觀察組的擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)平均延遲時(shí)間與手術(shù)醫(yī)生入室平均延遲時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組經(jīng)過(guò)品管圈改善活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)成率為65.25%，進(jìn)步率為41.42%。結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)可有效降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，值得臨床推廣。[關(guān)鍵詞]手術(shù)人員;品管圈活動(dòng);擇期首臺(tái)手術(shù);開(kāi)臺(tái)延遲率

[中圖分類號(hào)] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0203-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of quality control circle （QCC） activity in reducing the opening delay rate of selective first operation. Methods A total of 1766 selective first operations from January to October in 2018 were selected as the study subjects. The observation group had 183 elective first operations from October 2018， and the control group had 875 elective first operations from January to May in 2018. The control group was given the conventional management measures， and the observation group was given the QCC management method. On June 1， 2018， the QCC group was established， with the activity cycle of 4 months. The activity subject was designated， the activity plan Gantt chart was developed， the status quo was investigated， the target value was set， and the true cause was verified and the proposed countermeasures and implementation were made. The opening delay rate of selective first operation， the average delay time of opening stage and the average delay time of surgeon entering the room were compared between the two groups. Results The opening delay rate of selective first operation in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistical significance （P<0.05）. The average delayed time of selective first operation and the average delayed time of entering the room of the surgeon in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistical significance （P<0.05）. In the observation group， the target achievement rate was 65.25% and the improvement rate was 41.42% after QCC. Conclusion Carrying out QCC can effectively reduce the opening delay rate of selective first operation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Operators; Quality control circle activity; Selective first operation; Opening delay rate

2018年本院全院工作重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，外請(qǐng)臺(tái)灣教授定期予管理工具理論授課并現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，旨在提升醫(yī)療安全與醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具較多。品管圈（QCC）是指同一工作單位的同事以自愿為原則，人人參與的方式，集思廣益對(duì)工作場(chǎng)所所發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行分析并解決，已達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)。擇期首臺(tái)手術(shù)是指醫(yī)院每個(gè)手術(shù)間當(dāng)天擇期手術(shù)的第一臺(tái)手術(shù)，擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)準(zhǔn)確率是手術(shù)室高效運(yùn)行的特征之一[1]。本院擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間為9：15，以每天開(kāi)放手術(shù)間內(nèi)第一臺(tái)擇期手術(shù)的切皮時(shí)間為準(zhǔn)[2]。本院2018年1～5月?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)準(zhǔn)確率只有32.57%，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)來(lái)降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，取得一定的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1. 一般資料

選取2018年1～5月在本院進(jìn)行的擇期首臺(tái)手術(shù)875臺(tái)，延遲開(kāi)臺(tái)285臺(tái)，作為對(duì)照組，其中男145例，女140例;年齡（44±5）歲。選取2018年10月在本院進(jìn)行擇期首臺(tái)手術(shù)183臺(tái)，其中延遲開(kāi)臺(tái)37臺(tái)，男18例，女19例;年齡（50±3）歲，作為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1 d由手術(shù)醫(yī)生在16：00發(fā)送擇期手術(shù)通知至手術(shù)室，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌安排后序號(hào)為1的擇期手術(shù);②住院患者手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情變化，調(diào)整手術(shù)時(shí)間的擇期手術(shù);②急診手術(shù);③日間手術(shù);④接臺(tái)手術(shù)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理措施：①手術(shù)人員常規(guī)8：00上班晨會(huì)交接班;②交接班后各自準(zhǔn)備物品;③病房護(hù)士送患者入手術(shù)室等。

觀察組采取QCC管理方法，具體包括以下幾個(gè)方面。①成立QCC活動(dòng)成員：臺(tái)灣教授進(jìn)行的理論及技能授課培訓(xùn)，全院職工自愿為報(bào)名及微選，醫(yī)院辦公室統(tǒng)籌組圈及管理，組圈含醫(yī)生+護(hù)士+麻醉+職能科室人員，圈長(zhǎng)麻醉科主任牽頭，輔導(dǎo)員臺(tái)灣教授。②主題選定：以本院?jiǎn)栴}為改善重點(diǎn)，歸納分析現(xiàn)存的14個(gè)優(yōu)先改善問(wèn)題，從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4方面進(jìn)行投票，主要改善為降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率。圈名定為“骨力圈”，寓意為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員克服一切困難，團(tuán)結(jié)協(xié)作，加快手術(shù)間運(yùn)作。③現(xiàn)狀調(diào)查及真因分析：圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”制定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖（圖1，見(jiàn)封四）。以“5W1H”的現(xiàn)場(chǎng)查檢表，設(shè)計(jì)查檢內(nèi)容包括采集各環(huán)節(jié)點(diǎn)（患者入室護(hù)士交接的時(shí)間、麻醉前醫(yī)生與護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間、手術(shù)主刀醫(yī)生入室的時(shí)間等、麻醉完成時(shí)間、體位安置時(shí)間等），由副圈長(zhǎng)完成延遲因素整理和統(tǒng)計(jì)工作。擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲因素：a手術(shù)醫(yī)生因素含患者問(wèn)題、晨會(huì)交接班、醫(yī)囑及行政業(yè)務(wù);b麻醉醫(yī)生因素晨會(huì)時(shí)間長(zhǎng)、人力不足及上班遲到、兼兩臺(tái)首臺(tái)手術(shù)照護(hù);c護(hù)士因素時(shí)間長(zhǎng)、人力不足、排班合理性，術(shù)前準(zhǔn)備及安排不齊全;d其他因素有電梯無(wú)定時(shí)專用化，物品供應(yīng)不及時(shí)，均為手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲的原因[3-4]。三現(xiàn)原則對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查2018年6月1～30日，擇期首臺(tái)開(kāi)臺(tái)168臺(tái)，其中有58臺(tái)延遲開(kāi)臺(tái)（延遲率為34.52%）。其手術(shù)醫(yī)生因素占36.21%，麻醉因素占25.86%，手術(shù)護(hù)士因素占20.69%，總務(wù)后勤方面占6.09%，手術(shù)體位安置時(shí)間長(zhǎng)占5.17%，病人入室遲到5.17%為主要因素，與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道結(jié)果基本吻合[5-8]。根據(jù)80/20原則[9]繪制柏拉圖（圖2，見(jiàn)封四），算出改善重點(diǎn)為82.76%。

④目標(biāo)設(shè)定：通過(guò)QCC工具的目標(biāo)值設(shè)定公式，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，本題圈能力為76.7%，改善重點(diǎn)即是擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲的原因有手術(shù)醫(yī)生入室遲到、麻醉配合完成時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)室配合不足的累積百分比82.76% ，故本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)是降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率為12.60%（即是=34.52%-34.52%× 82.76% ×76.7%）。⑤對(duì)策擬定：小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”共同討論、策劃，利用“三現(xiàn)原則”設(shè)計(jì)查檢表并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)查核，找出真因，針對(duì)魚(yú)骨圖的真因解析，找出真因，最后根據(jù)真因，擬定相應(yīng)對(duì)策如下：a.提高后勤輔助系統(tǒng)支持能力，電梯每日晨7：30～8：00服務(wù)固有化，為工作人員上班服務(wù)。b.滅菌設(shè)備調(diào)配，加快低溫滅菌燈物品的使用周轉(zhuǎn)，根據(jù)需要調(diào)整供應(yīng)室的上班時(shí)間。c.召開(kāi)全院臨床科室協(xié)調(diào)會(huì)，修訂完善擇期首臺(tái)手術(shù)管理制度，實(shí)施手術(shù)日管理方案，細(xì)化細(xì)節(jié)。說(shuō)明患者入室為8：15前，手術(shù)醫(yī)生入室為8：45前，麻醉醫(yī)生護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為8：30前。執(zhí)行績(jī)效獎(jiǎng)懲分明，月累積遲到3次以上，取消手術(shù)日權(quán)力并扣罰款，所得款用于鼓勵(lì)執(zhí)行好的科室及個(gè)人。d.各科室合理事務(wù)，安排每日在班人員，實(shí)行彈性排班，病區(qū)增加全夜護(hù)士，確保手術(shù)病人在7：30完成所有的術(shù)前準(zhǔn)備工作。e.調(diào)整晨會(huì)交班時(shí)間，微型學(xué)習(xí)時(shí)間固定化，外科病房及麻醉科手術(shù)安排在周一7：30～8：30，逢周一擇期首臺(tái)開(kāi)臺(tái)允許推遲;f.推進(jìn)信息系統(tǒng)管理，增加信息閉環(huán)管理功能，醫(yī)務(wù)人員指模打開(kāi)開(kāi)門(mén)入室，采集入室時(shí)間，數(shù)據(jù)采集客觀真實(shí)。手術(shù)麻醉系統(tǒng)與智慧護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)接，病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接，PDA端掃描患者手腕帶采集患者入室時(shí)間。g.手術(shù)物品手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一日下午完成準(zhǔn)備工作，專人負(fù)責(zé)管理，如有異常物品不能及時(shí)準(zhǔn)備，交班由值班護(hù)士跟進(jìn)處理，護(hù)士長(zhǎng)每日督查執(zhí)行情況。h.提高工作人員?？茦I(yè)務(wù)能力水平，采區(qū)集中固定式培訓(xùn)結(jié)合隨即學(xué)習(xí)模式，即是所有培訓(xùn)工作集中培訓(xùn)一次，錄制視頻上傳千聊APP中，工作人員打開(kāi)鏈接即可學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，如：https：//m.qlchat.com/topic/details？topicId=2000001983461266，https：//m.qlchat.com/topic/details？topicId=2000001983462574，https：//m.qlchat.com/topic/details？topicId=2000001983560407。

1.3觀察指標(biāo)

比較QCC活動(dòng)后兩組擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，首臺(tái)開(kāi)臺(tái)平均延遲時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生入室平均延遲時(shí)間，計(jì)算經(jīng)QCC改善活動(dòng)后觀察組的目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)成率=（對(duì)照組延遲率-觀察組延遲率）/（目標(biāo)值-對(duì)照組延遲率）×100%;進(jìn)步率=（對(duì)照組延遲率-觀察組延遲率）/ 對(duì)照組延遲率×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率的比較

對(duì)照組中擇期首臺(tái)手術(shù)875臺(tái)，延遲開(kāi)臺(tái)285臺(tái)，延遲率為32.57%，觀察組擇期首臺(tái)手術(shù)183臺(tái)，延遲開(kāi)臺(tái)37臺(tái)，延遲率為41.42%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.908，P<0.05）。

2.2 兩組首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)平均延遲時(shí)間與手術(shù)醫(yī)生入室平均延遲時(shí)間的比較

2.3 觀察組經(jīng)QCC改善活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進(jìn)步率

3討論

3.1有效的QCC小組活動(dòng)可降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)的延遲率

全國(guó)各家醫(yī)院均有擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲的現(xiàn)狀，我科調(diào)取2018年1～5月?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，32.57%的首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲平均（20.92±15.57）min，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道首臺(tái)開(kāi)臺(tái)平均延遲（14.1±5.4）～（21.6±8.2）min，延遲率：20%～40%是一致的[10]。擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)是否準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行，不能僅靠手術(shù)室一個(gè)部門(mén)解決處理，是一個(gè)團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)改造的工作，是需要醫(yī)院各級(jí)部門(mén)組織全院相關(guān)科室人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同優(yōu)化流程。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織開(kāi)展QCC小組活動(dòng)，圈員遍布全院各科室，通過(guò)三現(xiàn)原則現(xiàn)場(chǎng)查核，分析導(dǎo)致首臺(tái)開(kāi)臺(tái)延遲的原因，找出真因，圈員集中頭腦風(fēng)暴找出解決的措施后，執(zhí)行落實(shí)觀察2018年10月?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲的情況，結(jié)果顯示，觀察組延遲率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。全院總結(jié)執(zhí)行的措施形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。

3.2開(kāi)展QCC活動(dòng)能提高手術(shù)人員對(duì)時(shí)間管理的準(zhǔn)確性

降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率重要的是手術(shù)人員對(duì)時(shí)間有效管理。圈員現(xiàn)狀調(diào)查，訪談手術(shù)三方工作人員在首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)的前期工作，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際院情，圈員對(duì)擇期首臺(tái)開(kāi)臺(tái)制度對(duì)時(shí)間進(jìn)行細(xì)化，規(guī)定病人入室為8：15前，手術(shù)醫(yī)生入室為8：45前，麻醉醫(yī)生護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為8：30前，各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)由信息系統(tǒng)進(jìn)行閉環(huán)管理，數(shù)據(jù)真實(shí)客觀，與觀察組中的各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)采集是靠手術(shù)護(hù)士手工記錄，比較減少各方存在爭(zhēng)議。開(kāi)展QCC活動(dòng)后手術(shù)醫(yī)生入室平均延遲時(shí)間由40.7 min降至16 min，手術(shù)醫(yī)生入室早點(diǎn)，手術(shù)安全核查早點(diǎn)，切皮早點(diǎn)，接臺(tái)手術(shù)患者等候時(shí)間斷點(diǎn)，工作人員加班時(shí)間少點(diǎn)，形成一個(gè)良性的循環(huán)。數(shù)據(jù)采集客觀，制度的獎(jiǎng)懲明了，激發(fā)工作人員的積極性[11]。

3.3開(kāi)展QCC活動(dòng)助于提升圈員圈能力及圈員歸屬感

擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率的高低直接反映手術(shù)間的利用率及周轉(zhuǎn)率，是醫(yī)院醫(yī)療管理重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，醫(yī)院每月安排臺(tái)灣教授從知信行不斷組織學(xué)習(xí)與宣傳，圈員意識(shí)活動(dòng)的重要性，人人參與，分工明確，緊密合作，共同努力，使得“骨力圈”如期順利完成，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為65.25%，進(jìn)步率為41.42%。由此可見(jiàn)，開(kāi)展由醫(yī)護(hù)一體化的圈圈組成的QCC活動(dòng)，集合集體的智能與力量，朝著一個(gè)共同的目標(biāo)奮斗，圈員的責(zé)任感，團(tuán)隊(duì)凝聚力，發(fā)現(xiàn)并解決的問(wèn)題大幅度提升，有效降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率[12]，提高工作效率，是一個(gè)培養(yǎng)鍛煉員工的工具[13]。

3.4開(kāi)展QCC活動(dòng)降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)延遲率，降低手術(shù)室運(yùn)行成本

開(kāi)展QCC活動(dòng)前筆者調(diào)查2017年1～7月份擇期首臺(tái)開(kāi)臺(tái)情況，手術(shù)室集中全院的先進(jìn)設(shè)備，高成本運(yùn)行的層流系統(tǒng)，因?yàn)槭着_(tái)開(kāi)臺(tái)延遲導(dǎo)致護(hù)士加班時(shí)間達(dá)592 h，手術(shù)間利用率僅為16.35%，浪費(fèi)人力物力財(cái)力，開(kāi)展QCC活動(dòng)后，多部門(mén)合作改造一套適合我院院情的高效管理機(jī)制，利用指模機(jī)打卡、加快信息系統(tǒng)技術(shù)對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行監(jiān)管，等降低擇期首臺(tái)手術(shù)開(kāi)口延遲率，加快手術(shù)間的運(yùn)行，減少醫(yī)護(hù)人員的加班時(shí)間，減低運(yùn)行成本，與高興蓮[14-15]等的研究的結(jié)果基本一致。

綜上所述，手術(shù)室是一個(gè)綜合專業(yè)的科室，工作運(yùn)行節(jié)奏快且繁重，相關(guān)報(bào)道顯示手術(shù)間的運(yùn)行效率與患者的無(wú)效住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成正性關(guān)系[16]，日均需完成25臺(tái)手術(shù)，手術(shù)間少，接臺(tái)手術(shù)多，如手術(shù)工作人員，包括后勤輔助支持人員的工作未按部就班完成，手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，導(dǎo)致?lián)衿谑着_(tái)手術(shù)不能準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，直接導(dǎo)致接臺(tái)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，接臺(tái)手術(shù)患者產(chǎn)生各種不良并發(fā)癥，影響醫(yī)療治療，手術(shù)工作人員加班時(shí)間增加，形成惡性循環(huán)。通過(guò)QCC改善管理工具，常用現(xiàn)狀調(diào)查、真因驗(yàn)證、擬定對(duì)策，PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置、）循環(huán)[17-18]，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，可充分發(fā)揮全院各部門(mén)工作人員的積極主動(dòng)性，人人參與的主人翁精神，增強(qiáng)各部門(mén)工作人員的團(tuán)結(jié)合作能力。

致謝：本文承蒙臺(tái)灣醫(yī)療管理專家陳麗紅指導(dǎo)。

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（收稿日期：2019-01-10? 本文編輯：許俊琴）