付巖 楊付英 李萍

[摘要]目的 了解事前干預(yù)門診不合理處方情況，促進(jìn)門診合理用藥。方法 收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院2016年1～12月事前干預(yù)的門診不合理處方，進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和評價(jià)，分析不合理發(fā)生的原因和避免措施。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在403張事前干預(yù)的不合理處方中，不規(guī)范處方352張，用藥不適宜處方44張，超常處方7張，醫(yī)師接納藥師建議的共有327張，干預(yù)成功率為81.14%。結(jié)論 通過藥師審核，對不合理處方事前干預(yù)，能及時(shí)減少和防范不合理用藥的發(fā)生，從而有效保證處方的質(zhì)量，規(guī)范患者用藥的安全性和合理性。

[關(guān)鍵詞]事前干預(yù);不合理處方;合理用藥：不規(guī)范處方;超常處方

[中圖分類號(hào)] R952? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0183-04

[Abstract] Objective To understand the pre-interventions for irrational prescriptions in outpatient clinics and to promote rational use of drugs in outpatient clinics. Methods The unreasonable prescriptions in outpatient clinics with pre-interventions of Cancer Hospital of General Hospital of Ningxia Medical University from January to December 2016 were collected， classified， counted and evaluated， and the causes and avoidance measures were analyzed. Results According to statistics， in 403 unreasonable prescriptions with pre-intervention， 352 prescriptions were not standardized， 44 prescriptions were not suitable for medication， 7 were abnormal prescriptions， and 327 prescriptions recommended by pharmacists were accepted by physicians， with an intervention success rate of 81.14%. Conclusion Through pharmacist review， pre-intervention of unreasonable prescriptions can reduce and prevent the occurrence of irrational use of drugs in a timely manner， thereby effectively ensuring the quality of prescriptions and regulating the safety and rationality of patient medication.

[Key words] Pre-intervention; Unreasonable prescription; Rational use of drugs; Non-standard prescription; Abnormal prescription

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義[1]。處方是否合理，關(guān)乎醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量甚至生命安全。為了解寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院門診不合理處方現(xiàn)狀，對2016年的門診事前干預(yù)的不合理處方進(jìn)行回顧性分析，以探索不合理處方干預(yù)的可行性流程，不斷提高處方質(zhì)量，為臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1～12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院門診藥房，藥師從藥師審方系統(tǒng)（HIS）中記錄留存的事前干預(yù)的不合理處方，共403張。

1.2方法

1.2.1取藥流程? 患者就診后持本人登記號(hào)或?qū)г\單（麻醉精神藥品持醫(yī)師處方）到收費(fèi)處繳費(fèi)，之后在門診藥房取藥。調(diào)配藥師按照從收費(fèi)處傳出的繳費(fèi)藥品信息清單進(jìn)行審核調(diào)配，審核藥師依據(jù)患者提供的收費(fèi)憑據(jù)，在HIS系統(tǒng)打開電子處方，按照“四查十對”進(jìn)行處方再次審核，合理處方發(fā)藥;不合理的處方由審核藥師與上級藥師討論后，及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，進(jìn)行干預(yù)，并記錄留存該患者用藥的處方信息。

1.2.2處方審核依據(jù)? 藥師審核處方的合理性是按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）、藥品說明書等，對用藥不合理的處方進(jìn)行干預(yù)。本研究涉及不合理處方干預(yù)類型及具體內(nèi)容見表1。

2結(jié)果

403張事前干預(yù)的不合理處方中，醫(yī)師接納藥師建議的有327張，干預(yù)成功率為81.14%。事前干預(yù)的不合理處方中，各不合理處方項(xiàng)的干預(yù)成功率見表2。以科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，腫瘤內(nèi)科145張，腫瘤外科220張，放療科38張，具體各項(xiàng)所占不合理處方例數(shù)和排序見表3。各科室具體不合理項(xiàng)干預(yù)成功率見表4。

3討論

3.1不規(guī)范處方

《處方管理辦法》第十九條規(guī)定，急診處方一般不得超過3日用量;一般處方不得超過7日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。本研究結(jié)果顯示，開具電子處方時(shí)未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全及藥品用量延長未注明原因的處方占不合理處方的前兩位，平均干預(yù)成功率分別是86.73%和60.64%。

腫瘤?？漆t(yī)院，就診人群大部分為腫瘤患者，腫瘤患者雖有年輕化趨勢[2]，但在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院就診的多為中老年人群，合并其他慢性病較多，如糖尿病、高血壓等，也有一些疾病是放化療引起的，如骨髓抑制，惡心嘔吐，疼痛等。通過事前干預(yù)，發(fā)現(xiàn)延長處方用量的是需要長期用藥的慢性病，如高血壓和癌痛。本研究結(jié)果顯示，不規(guī)范處方在腫瘤內(nèi)科和外科更為普遍，但在目前醫(yī)療模式和就診程序下干預(yù)效果較差[3]。

門診醫(yī)師的主要診療對象是腫瘤患者，通常只書寫一種診斷，可能會(huì)忽略其他疾病的診斷信息，導(dǎo)致電子處方錄入不全。因完善診斷在患者繳費(fèi)完畢或取藥后醫(yī)師均可在HIS系統(tǒng)中操作，不需要患者再重復(fù)就診程序，醫(yī)師也可在閑暇之余完成，所以干預(yù)效果較好。但由于門診醫(yī)師和藥師，工作節(jié)奏快，且任務(wù)繁重[4]，不能達(dá)到百分百的干預(yù)成功率。

3.2用藥不適宜處方

3.2.1取藥數(shù)量不適宜? 取藥數(shù)量不適宜占不合理處方的第三位，平均干預(yù)成功率為97.14%。尤其是腫瘤外科，占的例數(shù)最多。因腫瘤外科不僅承擔(dān)術(shù)后復(fù)查，也承擔(dān)乳腺和甲狀腺疾病的診治，如甲狀腺結(jié)節(jié)、腫大及良惡性腫瘤等，在術(shù)前或術(shù)后患者需要服用左甲狀腺素鈉片，該藥是100片/盒，系統(tǒng)維護(hù)是以片為單位，醫(yī)師在開具藥品時(shí)稍不注意就將一盒開成一片，導(dǎo)致取藥數(shù)量不合適。其他兩個(gè)科室也因系統(tǒng)維護(hù)的藥品單位不同，導(dǎo)致醫(yī)師開藥失誤，干預(yù)效果較好。

3.2.2用法用量不適宜? 醫(yī)師開具的藥品用法用量與說明書不一致占用藥不適宜處方的第四位，平均干預(yù)成功率為81.48%。這種不適宜處方的開具主要是醫(yī)師對藥品說明書不熟悉，尤其是緩控釋制劑，如羥考酮緩釋片一天兩次，一次一片半，這種半片的用法不僅會(huì)破壞劑型的骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也會(huì)降低療效，增加不良反應(yīng)[5]。也有同種藥品，劑型不同，導(dǎo)致醫(yī)師混淆用法用量，如平消膠囊（4～8粒，tid），平消片（4～5粒，tid）。因患者取藥不在當(dāng)天或坐診醫(yī)師已下班，部分患者不愿麻煩，藥師只能交代正確的用法用量，所以干預(yù)效果較低。

3.2.3遴選的藥品不適宜? 遴選藥品不適宜位列第五位，平均干預(yù)成功率為94.44%，也因醫(yī)師對藥品書品說明不熟悉或問診不仔細(xì)，導(dǎo)致選藥不當(dāng)，如乳腺癌患者絕經(jīng)前用他莫昔芬，絕經(jīng)后用來曲唑;放化療后的嘔吐不能選用甲氧氯普胺注射液，這在說明書中是禁忌的。

3.2.4適應(yīng)證不適宜? 該不合理處方在腫瘤內(nèi)科和放療科例數(shù)較少，腫瘤外科較多，但平均干預(yù)成功率較高，為92.31%。如結(jié)直腸癌患者做腸鏡用聚乙二醇4000散，該藥用于治療便秘，做腸鏡可選用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。此種干預(yù)初級醫(yī)師容易接受建議，極個(gè)別主任醫(yī)師不太重視說明書的內(nèi)容而往往以自己對藥品的了解經(jīng)驗(yàn)用藥[3]。

3.2.5重復(fù)給藥? 重復(fù)用藥處方所占例數(shù)較少，主要體現(xiàn)在醫(yī)師對藥品不太了解或盲目想提高藥效而將作用相似的藥品聯(lián)用[6]。如對于骨質(zhì)疏松患者，醫(yī)師會(huì)同時(shí)開具醋酸鈣和維D鈣咀嚼片，這不僅會(huì)加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)造成不良反應(yīng)的增加[5]。

3.2.6溶媒不適宜? 部分醫(yī)師對某些藥物的理化性質(zhì)了解不夠或用藥習(xí)慣導(dǎo)致，也對此類對問題的嚴(yán)重性不夠重視，其干預(yù)成功率為66.67%。如卡鉑注射液用生理鹽水稀釋，這可能使卡鉑轉(zhuǎn)化成順鉑，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，達(dá)不到預(yù)期的用藥目的，因?yàn)椴煌幬镞x擇不同溶媒溶解對保持藥物穩(wěn)定性、酸堿度和降低不良反應(yīng)有明顯影響[7]。

3.3超常處方

超常處方中，無適應(yīng)證用藥在不合理處方例數(shù)雖少，但也有存在，干預(yù)成功率較低，為71.43%?！短幏焦芾磙k法》第十四條明確要求醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方[1]。由于疾病特點(diǎn)，使超說明書用藥在抗腫瘤治療中普遍存在[8]。臨床診療活動(dòng)中超出說明書用藥的情況有時(shí)無法避免，說明書中的適應(yīng)證已不能完全滿足治療，如沙利度胺用于乳腺癌患者的治療[9]，恩度用于乳腺癌和卵巢癌治療[10]等。

4建議

4.1門診藥師和醫(yī)師

2016年共發(fā)放處方61 364張，事前干預(yù)不合理處方僅有403張，后期抽檢的處方中仍有不合理處方存在[11]，這是由于每位藥師掌握的藥學(xué)和臨床知識(shí)的差異，導(dǎo)致審方和干預(yù)能力參差不齊，不利于提高臨床藥物使用水平[12]。為提高處方質(zhì)量，保障患者安全合理用藥，藥師加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和積累，也要多加關(guān)注國內(nèi)外最新的臨床用藥指南。醫(yī)師也要關(guān)注本科室所涉獵的藥品知識(shí)，如新的治療方案、臨床用藥指南等。同時(shí)，藥師和醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任感，充分利用自身專業(yè)優(yōu)勢，履行自身專業(yè)應(yīng)盡的職責(zé)[13]。院方應(yīng)重視用藥的合理性，并制定統(tǒng)一的處方審核標(biāo)準(zhǔn)，完善審核制度，從多方面進(jìn)行臨床用藥干預(yù)。如加大事前審核力度，改變事后審核處方的滯后性，對藥師和醫(yī)師建立有效的獎(jiǎng)懲制度等[14]，以保障患者用藥的安全、合理，減少因不合理用藥而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

4.2信息系統(tǒng)

門診電子處方應(yīng)實(shí)行收費(fèi)前審核，優(yōu)化門診患者就醫(yī)流程。醫(yī)師開具處方后，處方全部信息傳至藥師的處方審核系統(tǒng)，經(jīng)藥師審核通過的處方，患者在收費(fèi)處可直接繳費(fèi)。這樣也減少患者往返多次的不便，能及時(shí)、有效地?cái)r截不合理處方，充分發(fā)揮藥師在處方審核和干預(yù)中的作用[15]。也可在HIS系統(tǒng)中設(shè)置攔截不合理用藥提示[3]，醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)省時(shí)間，提高工作效率，也能降低醫(yī)患矛盾。

綜上所述，不合理用藥的干預(yù)過程任重而道遠(yuǎn)，需要不斷的努力，進(jìn)一步完善合理應(yīng)用藥物的干預(yù)措施，以逐步達(dá)到降低、控制不合理處方用藥的目的，促進(jìn)合理用藥。

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（收稿日期：2019-02-18? 本文編輯：任秀蘭）