谷海飛 成黎明 張明

[摘要]目的 比較丙泊酚與依托咪酯分別復(fù)合舒芬太尼在舌系帶成形術(shù)麻醉中的效果。方法 選擇2018年6～10月在昆明市兒童醫(yī)院擇期行舌系帶成形術(shù)的110例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為丙泊酚-舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉組（P組）和依托咪酯-舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉組（E組），每組各55例。記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2），手術(shù)時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）]，比較兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;E組患兒的蘇醒時(shí)間短于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒T1、T4的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒T2、T3、T4的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;E組患兒T2、T3的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。E組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率為54.5%，低于P組的90.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 依托咪酯復(fù)合舒芬太尼用于兒童舌系帶成形術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉平穩(wěn)，術(shù)中不良反應(yīng)少，術(shù)后蘇醒舒適，安全性好。

[關(guān)鍵詞]舌系帶成形術(shù);舒芬太尼;丙泊酚;依托咪酯;不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0140-05

[Abstract] Objective To compare the effect of Propofol and Etomidte combined Sufentanil in anesthesia of lingual frenoplasty. Methods A total of 110 children with ASA Ⅰ-Ⅱ who underwent elective lingual frenoplasty in Kunming Children′s Hospital from June to October 2018 were selected as subjects. They were divided into Propofol-Sufuftanil intravenous anesthesia group （group P） and Etomidate-Sufuftanil intravenous anesthesia group （group E） according to the random number table method， 55 cases in each group. The hemodynamic parameters （heart rate [HR]， systolic blood pressure [SBP]， diastolic blood pressure [DBP]， mean arterial pressure [MAP]， pulse oxygen saturation [SpO2]） were recorded before the induction of anesthesia （T1）， after anesthesia induction （T2）， during surgery （T3）， and waking up （T4）. The anesthesia induction time， operation time， recovery time， and total incidence rate of adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no significant differences in anesthesia induction time and operation time between the two groups （P>0.05）. The recovery time of children in group E was shorter than that in group P， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1 and T4 （P>0.05）. The DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 at T2， T3 and T4 in the two groups were lower than those at T1， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 at T2 and T3 in group E were higher than those in group P， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in group E was 54.5%， which was lower than that in group P （90.9%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Etomidte combined with Sufentanil has stable hemodynamics， with smooth anesthesia， less intraoperative adverse reactions， comfort postoperative recovery， and good safety.

[Key words] Lingual frenoplasty; Sufentanil; Propofol; Etomidte; Adverse reactions

小兒舌系帶成形術(shù)手術(shù)時(shí)程短，為了加快手術(shù)周轉(zhuǎn)速度，術(shù)后快速蘇醒，麻醉方式一般采用保留自主呼吸的全身麻醉。但因在口腔內(nèi)操作，這種麻醉方式的麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對較高，需要選用合理的麻醉藥物以確保足夠麻醉深度的同時(shí)，又不會(huì)對患兒的呼吸產(chǎn)生太大的影響，因此對小兒麻醉醫(yī)生是一項(xiàng)考驗(yàn)。過去有各種不同麻醉藥物和多種麻醉方法的嘗試，但尚無一種最為理想的麻醉方式[1-3]。本研究擬觀察依托咪酯復(fù)合舒芬太尼在兒童舌系帶成形術(shù)麻醉中的安全性和有效性，并與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉進(jìn)行比較，對其麻醉效果進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年6～10月在昆明市兒童醫(yī)院擇期行舌系帶成形術(shù)的110例患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為丙泊酚-舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉組（P組）和依托咪酯-舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉組（E組），每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～3歲;體重10～16 kg，性別不限;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物過敏史者;②近2周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染的;③ASA分級≥Ⅲ級;④相關(guān)的氣道疾病，如哮喘、喉軟化;⑤預(yù)測存在困難氣道者;⑥神經(jīng)功能障礙者;⑦合并心臟疾病者;⑧存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者;⑨肝腎功能障礙者;⑩凝血功能異常者。本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組患兒均按禁飲、禁食要求，禁食6 h，禁水2 h。所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前（T1）置壓力閥于開放位，調(diào)整新鮮氣流量6 L/min，打開并調(diào)整七氟烷（Baxter Healthcare of Puerto Rico，批號(hào)：S098F715）揮發(fā)罐的起始刻度為6%，預(yù)充麻醉回流60 s。將面罩緊扣在患兒的面部，患兒意識(shí)存在時(shí)，不能用力提下頜，頭輕微后仰，保持氣道通暢并適度輔助呼吸，待患兒入睡后于患兒手背開放外周靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液，靜注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，批號(hào)：1806281）0.01 mg/kg，同時(shí)關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為2 L/min，壓力閥調(diào)節(jié)為5～10 cmH2O。P組患兒靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，產(chǎn)品批號(hào)：1180213）0.18 μg/kg，3 min后靜脈注射丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比公司，批號(hào)：16MB9936）2.0 mg/kg后開始手術(shù)，根據(jù)患兒的循環(huán)、呼吸的監(jiān)測以及體動(dòng)反應(yīng)決定追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。E組患兒靜脈注射舒芬太尼0.18 μg/kg，3 min后靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20180607）0.3 mg/kg后開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患兒的循環(huán)、呼吸的監(jiān)測以及體動(dòng)反應(yīng)決定追加依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。若術(shù)中保留自主呼吸或面罩加壓給氧仍不能維持滿意的氧合，則改變麻醉方案采取氣管插管，兩組患兒術(shù)畢均送入麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）觀察。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患兒T1、麻醉誘導(dǎo)后（T2），手術(shù)時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，比較兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及不良反應(yīng)總發(fā)生率。不良反應(yīng)包括術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制、SpO2<92%、術(shù)中需要面罩加壓給氧、氣道痙攣、更改麻醉方案（氣管插管）、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)等。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為使用麻醉藥物至患兒意識(shí)及睫毛反射消失時(shí)間;蘇醒時(shí)間為停藥至患兒聽到呼喚睜眼時(shí)間。根據(jù)兒童麻醉后躁動(dòng)（paediatric anesthesia emergence delirum，PAED）評分評價(jià)患兒蘇醒期躁動(dòng)（①患兒與醫(yī)護(hù)人員的眼神交流;②患兒行為具有目的性;③患兒對其周圍環(huán)境具有意識(shí);④患兒不安靜的程度;⑤患兒無法安慰的程度），每項(xiàng)有5個(gè)等級（0～4分），共20分，所有項(xiàng)目得分相加，得分越高表示蘇醒期躁動(dòng)傾向越大，患兒越易躁動(dòng)或躁動(dòng)程度越嚴(yán)重，≥11分評為躁動(dòng)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間的比較

2.2兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

3討論

兒童舌系帶成形術(shù)的麻醉可以采用氣管內(nèi)插管，這種麻醉方法雖然可方便麻醉醫(yī)師對于患兒術(shù)中呼吸的掌控，但是氣管插管和拔管也帶來一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是對于這種短小的手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使患兒快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件，顯然氣管插管這種麻醉方式不符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念?；颊咴跉夤懿骞馨喂芎髸?huì)發(fā)生不同程度的咽喉部不適，嚴(yán)重時(shí)可引起喉痙攣、喉頭水腫、呼吸困難等癥狀[5-7]，延長患兒在復(fù)蘇室的滯留時(shí)間。

氯胺酮曾一度被認(rèn)為是理想的麻醉藥物，既可以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，又不對患兒的呼吸造成明顯影響。但氯胺酮可促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，引起交感神經(jīng)興奮，使患兒血壓升高、HR加快及術(shù)后躁動(dòng)等，同時(shí)蘇醒期也會(huì)引起幻覺、惡夢、譫妄及定位不良等一些精神方面問題，由于其諸多的不良反應(yīng)麻醉醫(yī)生在臨床麻醉中應(yīng)用氯胺酮越來越少[8-10]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和降低交感神經(jīng)張力的作用[11]，對呼吸無明顯抑制作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但起效時(shí)間為6 min，達(dá)峰效應(yīng)約為20 min[12]，因此并不適合此類短小手術(shù)的麻醉。如何在兒童舌系帶成形術(shù)中既能保證麻醉深度，又能保證患兒術(shù)后迅速蘇醒并且術(shù)中麻醉平穩(wěn)一直是困擾麻醉醫(yī)生的一個(gè)問題。

本研究中兩組麻醉誘導(dǎo)均采用七氟醚，七氟醚是一種新型的吸入性麻藥，芳香氣味，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、對呼吸道刺激小等特點(diǎn)，因此，在小兒全身麻醉中得到廣泛應(yīng)用[13]。七氟醚吸入麻醉不會(huì)給患兒機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成較大影響，七氟醚誘導(dǎo)一般在30 s內(nèi)可讓患兒意識(shí)消失，之后開通外周靜脈通路能減少患兒的躁動(dòng)和疼痛，進(jìn)而提高患兒的配合度[14]。但需要注意的是七氟醚誘導(dǎo)容易泄露造成對手術(shù)室的空氣污染，以及小兒全麻手術(shù)中，單一采用七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持后出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[15]，因此，本研究中開通外周靜脈后即刻關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，給予靜脈麻醉麻醉藥，減少吸入麻醉的使用，從而降低其麻醉氣體泄漏的危害和引起術(shù)后躁動(dòng)的不良反應(yīng)[16]。

舒芬太尼是人工合成的阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。舒芬太尼有呼吸抑制的作用，降低呼吸頻率和潮氣量，減弱呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性，但與其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用相比，舒芬太尼對呼吸功能的影響相對較小[17]。有研究顯示，舒芬太尼并不對患者的呼吸動(dòng)力、分鐘通氣量、呼吸頻率和呼吸模式產(chǎn)生影響[18]。有研究報(bào)道，清醒患者舒芬太尼單次靜脈注射致呼吸抑制的半數(shù)有效量（median effective dose，ED50）為0.19 μg/kg[19]。舒芬太尼單次靜脈注射后其血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡時(shí)間約為6 min[20]。因此本研究中舒芬太尼的單次靜脈給予量為0.18 μg/kg，能夠保證患兒術(shù)中的自主呼吸。本研究舒芬太尼在開通外周靜脈后立刻給予舒芬太尼0.18 μg/kg，然后緩慢推注丙泊酚或依托咪酯，其目的就是將兩種藥物所產(chǎn)生呼吸抑制的高峰期錯(cuò)開，將藥物產(chǎn)生的呼吸抑制降到最低。

本研究結(jié)果顯示，P組患兒的HR、SBP、DBP、MAP在給藥后逐漸降低并維持在較低的水平，而E組患兒給藥后HR、SBP、DBP、MAP也逐漸降低并維持在較穩(wěn)定水平，但E組患兒T2、T3的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組給藥后均出現(xiàn)HR、SBP、DBP、MAP下降，主要與患兒入室后哭鬧、掙扎引起的心率血壓升高有關(guān)，而P組下降更明顯主要與丙泊酚的呼吸抑制有關(guān)。有報(bào)道顯示，丙泊酚對呼吸有抑制作用，且由于兒童的分布容積比成人大，所需要的丙泊酚劑量較大，則更容易致呼吸抑制[21]。也有研究顯示，丙泊酚會(huì)降低咽部擴(kuò)張肌肉群的活動(dòng)，容易造成咽部的塌陷，導(dǎo)致呼吸道梗阻，氧合降低[22]。本研究中由于合并使用舒芬太尼，因此兩者產(chǎn)生呼吸抑制作用則更強(qiáng)。本研究結(jié)果還顯示，P組患兒呼吸抑制發(fā)生率明顯高于E組;P組術(shù)中有9例SpO2<92%，5例需要面罩加壓給氧，3例進(jìn)行了氣管插管。E組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率為54.5%，低于P組的90.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依托咪酯在臨床上是一種常用的麻醉藥物，屬于一種咪唑類衍生物，具有起效快、作用強(qiáng)，并且可以對患者進(jìn)行短效催眠的作用[23-24]。有報(bào)道顯示，依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患兒血流動(dòng)力學(xué)紊亂，術(shù)后患兒能夠快速清醒，不易產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[25]。依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉能有效減輕患兒因手術(shù)而導(dǎo)致的疼痛，鎮(zhèn)痛效果顯著且安全性高[26]。需要注意的是仍有依托咪酯相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的病例報(bào)道出現(xiàn)，多數(shù)研究認(rèn)為依托咪酯在兒童及成年人的擇期手術(shù)中應(yīng)用是安全的[27]。P組患兒的蘇醒時(shí)間明顯長于E組（P<0.05），主要與P組的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于E組有關(guān)，導(dǎo)致相應(yīng)的蘇醒時(shí)間延長。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉相比，起效快，麻醉平穩(wěn)，蘇醒迅速，可控性強(qiáng)，但仍應(yīng)注意其呼吸抑制的作用。

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（收稿日期：2018-12-26? 本文編輯：任秀蘭）