肺炎是引起老年人死亡的常見疾病,常伴隨呼吸系統(tǒng)衰竭、其他系統(tǒng)受累。特別是重癥肺炎,進(jìn)展快、預(yù)后難,治療不及時易導(dǎo)致疾病遷延,從而引起消化道出血、多器官功能衰竭,因此早期診斷至關(guān)重要[1-3]。目前常見的診斷方式有痰和血等細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)檢測等,其中前者檢測時間長,陽性率偏低,延誤最佳治療時機(jī)和增加經(jīng)驗性治療可能,從而降低治療效果；而后者包含大量的血清因子,如N末端腦鈉肽前體、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、降鈣素原等[4],各種因子的評估效能差異顯著,臨床未能達(dá)成一致標(biāo)準(zhǔn)。因此，選擇高準(zhǔn)確性、高特異性的檢查方法至關(guān)重要。研究顯示，病人受到病原菌侵襲后易引發(fā)免疫反應(yīng),從而引起各種血清學(xué)因子以及血細(xì)胞的變化,如引起可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble myeloid cell trigger receptor 1, sTREM-1)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1, HMGB1)水平升高,使得紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)增加等,繼而通過信號通路之間的級聯(lián)放大刺激全身性的炎癥反應(yīng)。因此，RDW、sTREM-1、HMGB1均對老年肺炎的炎癥反應(yīng)具有良好的診斷價值[5-7]。但以上指標(biāo)是否可以反映老年肺炎病人病情的嚴(yán)重程度及有效評估預(yù)后,文獻(xiàn)報道并不多見,因此本研究擬對此進(jìn)一步探討,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性選取2016年2月至2017年6月間我院收治的老年肺炎病人360例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2016版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中關(guān)于肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)年齡≥60歲,已明確為真菌或病毒感染;(3)依從性好,資料完整的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、活動性肺結(jié)核病人;(2)心、腎、肝等重要臟器功能障礙者;(3)耐受性差,近期使用過激素、免疫抑制劑,難以控制的呼吸衰竭病人。根據(jù)病人的肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評估其病危程度,并分為低危組(PSI≤90分)、中危組(91分≤PSI≤130分)和高危組(PSI>130分)[9]。另選取同期健康體檢者50例為對照組。4組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。病人入組前均簽署知情同意書,該研究已獲倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組基線資料比較

注:與低危組比較,*P<0.05;與中危組比較,△P<0.05

1.2 方法 病人入組后收集年齡、性別、吸煙、肺炎類型、感染情況、CURB-65評分、生存情況等。所有病人于入院后的第一個24 h清晨空腹采集外周靜脈血5 mL,對照組于體檢時空腹采集外周靜脈血5 mL。應(yīng)用全自動血球分析儀(美國雅培-RUBY)測定RDW;分裝3 mL靜脈血于抗凝管內(nèi),3000 r/min 離心20 min(半徑13.5 cm),離心后采用酶聯(lián)免疫分析法測定血清sTREM-1、HMGB1水平,試劑盒購自上海西塘生物科技公司,所有操作嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。病人入組后均隨訪1年,統(tǒng)計病人的生存情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,其中計數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;相關(guān)性評估采用Spearman相關(guān)性分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估診斷效能,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較 病人肺炎嚴(yán)重程度越高其RDW、sTREM-1、HMGB1水平越高,且均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2 RDW、sTREM-1、HMGB1陽性病人的臨床病理特征分析 本組研究中,病人RDW、sTREM-1、HMGB1的中位數(shù)分別為13.16%、60.65 pg/mL、112.52 ng/mL,以此為分界線,超過該范圍則判定為陽性,360例病人中RDW陽性病人182例,sTREM-1陽性病人176例,HMGB1陽性病人184例。分析RDW、sTREM-1、HMGB1陽性病人的不同臨床病理特征發(fā)現(xiàn),RDW、sTREM-1、HMGB1陽性水平僅與CURB-65評分相關(guān)(P<0.05),與年齡、性別、吸煙史、肺炎類型、病原體感染類型無關(guān)(P>0.05),見表3。

表2 4組RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與低危組比較,△P<0.05;與中危組比較,#P<0.05

表3 陽性RDW、sTREM-1、HMGB1病人的臨床病理特征分析(n)

2.3 肺炎嚴(yán)重程度與RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，肺炎不同嚴(yán)重程度PSI評分與RDW、sTREM-1、HMGB1水平均呈正相關(guān)(P均<0.01)。見表4。

2.4 RDW、sTREM-1、HMGB1水平與老年肺炎病人預(yù)后的效能分析 隨訪1年后,無失訪病例,死亡27例,存活333例,根據(jù)預(yù)后情況將其分為存活組、死亡組。其中死亡組的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均顯著高于存活組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表5。以臨床隨訪結(jié)局(生存、死亡)為金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)ROC曲線評估顯示RDW、sTREM-1、HMGB1水平對老年肺炎病人預(yù)后均有較高的評估價值,其中以HMGB1相對最高,見表6。

表4 肺炎不同嚴(yán)重程度PSI評分與RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相關(guān)性分析

表5 不同預(yù)后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較

注:與死亡組比較,**P<0.01

表6RDW、sTREM-1、HMGB1水平評估高危老年肺炎預(yù)后的效能

指標(biāo)ROC面積95%CI敏感度(%)特異度(%) RDW0.9640.977～1.00090.1782.29 sTREM-10.9610.972～1.00089.1881.24 HMGB10.9870.986～1.00095.0691.18

3 討論

老年肺炎作為一種常見的感染性疾病,發(fā)病率、死亡率均較高,醫(yī)療資源消耗巨大。研究顯示，目前我國老年肺炎死亡率高達(dá)13%,其中>80歲的病人甚至可達(dá)15%,已成為臨床上重點關(guān)注的方向。特別是重癥老年病人,由于自身生理機(jī)能退化,免疫能力降低[7],同時伴隨高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病,極大增加了治療難度。由于目前研究還處于發(fā)展階段,臨床上還未出現(xiàn)具有高準(zhǔn)確性、高特異性的早期病原學(xué)實驗室診斷方法,使得臨床上的經(jīng)驗性治療較為常見,往往存在一定風(fēng)險,因此早期明確診斷老年肺炎以及評估其嚴(yán)重程度極為重要。

本次研究結(jié)果顯示,老年肺炎病人的嚴(yán)重程度與RDW、sTREM-1、HMGB1水平呈正相關(guān),且RDW、sTREM-1、HMGB1的水平與CURB-65評分相關(guān),表明RDW、sTREM-1、HMGB1水平均可有效評估老年肺炎的嚴(yán)重程度。通過對不同預(yù)后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),死亡組的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均顯著高于存活組。說明RDW、sTREM-1、HMGB1可作為病人預(yù)后判定的參考指標(biāo)。當(dāng)病原菌侵襲機(jī)體時可引發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致骨髓成熟以及鐵代謝出現(xiàn)障礙,使紅細(xì)胞增殖停止,故而引起紅細(xì)胞出現(xiàn)異質(zhì)性增加[10],表現(xiàn)為RDW的增大,因此RDW可預(yù)測老年肺炎病人的嚴(yán)重程度,與張靜等[5]報道一致。sTREM-1作為中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的表達(dá)產(chǎn)物,在機(jī)體遭受病原菌刺激后可大量表達(dá)并釋放于血清,其作為促炎性因子,在炎性級聯(lián)反應(yīng)中扮演重要角色[11],與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān),本研究中高危肺炎病人的血清sTREM-1水平最高。農(nóng)賢剛等[7]研究發(fā)現(xiàn)血清sTREM-1水平的高低可有效反映感染的程度,評估病人疾病進(jìn)展和預(yù)后,與本次研究結(jié)果一致。HMGB1作為一種晚期炎癥介質(zhì),由免疫細(xì)胞、部分壞死細(xì)胞分泌,可擴(kuò)大炎癥反應(yīng),引起組織損傷,與病人死亡率密切關(guān)聯(lián)[12-13]。本研究顯示，病人危險程度越高,其HMGB1水平越高,且其評估高危老年肺炎預(yù)后的效能最高(ROC曲線下面積為0.987),與劉道瑩等[6]的研究結(jié)果一致,表明HMGB1水平與病人病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后關(guān)系密切。隨著時間的推移,死亡組病人HMGB1水平逐漸升高,而存活組逐漸降低,也反映了存活者病情好轉(zhuǎn)或者緩解。當(dāng)然,引起體內(nèi)炎癥反應(yīng)的因素較多,如病毒感染、急性創(chuàng)傷、梗死等,均可引起各種血清指標(biāo)水平的變化,故而在實際評估病人病情嚴(yán)重程度時,應(yīng)該綜合多種方法,進(jìn)行全面評估,如細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),確認(rèn)病原菌,及時采取針對性的抗菌治療和消炎治療,從根本上消除病根,促進(jìn)預(yù)后[14]。

綜上所述,RDW、sTREM-1、HMGB1水平可有效反映肺炎病人病情的嚴(yán)重程度及死亡率,可作為一種病情評估、預(yù)后判定的參考指標(biāo),給予臨床指導(dǎo)。