老年腦卒中后遺癥病人因運動不協(xié)調、合并認知或定向障礙、骨質疏松等原因,容易發(fā)生跌倒而導致髖部骨折,以股骨粗隆間骨折較多見。此類病人一般主張積極的手術治療,選擇安全有效的麻醉方式,可以減少發(fā)生術后譫妄、再發(fā)腦卒中、深靜脈血栓、硬膜外血腫、肺部感染等并發(fā)癥的風險。本研究對我院已接受手術治療的合并腦卒中后遺癥老年股骨粗隆間骨折病人的術后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行回顧性分析,進而評估不同麻醉方式與術后并發(fā)癥的相關性,為臨床醫(yī)師選擇正確的麻醉方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月至2017年12月,行手術治療且合并腦卒中后遺癥的股骨粗隆間骨折病人172 例。按照麻醉方式的不同分為靜脈全麻組(A組)、腰硬聯(lián)合麻醉組(B組)、腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉組(C組),其中A組52例,B組70例,C組50例。分別記錄3組病人的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、Evans分型、合并基礎疾病等資料。納入標準:(1)年齡≥70歲;(2)臨床確診為股骨粗隆間骨折;(3)腦卒中病史6個月以上,并伴有肢體、言語、精神及智力障礙;(4)所有病人均為傷后48 h內入院,手術方式均為Gamma髓內釘閉合復位內固定術。排除標準:(1)拒絕手術治療;(2)髖關節(jié)置換等其他手術方式;(3)出血性腦卒中重度偏癱病人,合并中、重度心肺腎功能不全,具有絕對手術禁忌證和麻醉禁忌證的病人。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,麻醉師于術前1 d訪視病人,并簽署麻醉知情同意書。3組病人性別、年齡、術前ASA分級、Evans分型、合并基礎疾病方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人術前相關資料比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理:所有病人術前完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、心臟超聲等檢查;并根據基礎疾病請相關科室會診,如合并高血壓、糖尿病、冠心病病人,分別行降壓、降糖、擴冠處理,術前禁飲食8 h。

1.2.2 麻醉方法:病人進入手術室,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度,開放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格氏液。A組:靜脈快速誘導,氣管插管后連接呼吸機通氣,調整合適的呼吸參數,選擇七氟醚行吸入麻醉維持,術中輔以泵入瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。B組:選擇腰2/3或腰3/4間隙進行穿刺,穿刺成功后向蛛網膜下腔注入2%利多卡因60～100 mg,加入5%葡萄糖液0.5 mL,置入硬膜外導管3～5 cm,維持麻醉平面在胸10左右。C組:首先靜脈給予舒芬太尼0.1μg/kg鎮(zhèn)痛,病人取側臥位,屈膝狀態(tài)下,外周神經刺激器輔助定位,腰叢神經阻滯穿刺點取兩髂嵴最高點連線與脊柱中點垂直向上約5 cm處,坐骨神經阻滯穿刺點取自髂后上棘和股骨大轉子連線的中垂線與骶裂孔和股骨大轉子的交點處,分別觀察股四頭肌群收縮運動和足跖屈運動,回抽無血液后注入10 g/L利多卡因10 mL+4 g/L羅哌卡因25 mL,同時給予丙泊酚1 mg/kg持續(xù)泵入。

1.2.3 手術方法:術式均為Gamma髓內釘閉合復位內固定術。確認復位良好，平行髂嵴作弧形切口或股骨大粗隆頂點向近端外側作縱形切口，長約 4 cm,逐層切開顯露股骨大粗隆頂端,于頂端前 1/3 和后 2/3 交界稍偏內處開口,插入導針。透視明確導針在髓腔內,近端擴髓,插入主釘,調整主釘深度。連接側方瞄準器,經套筒插入股骨頸內拉力螺釘,透視確定拉力螺釘正位位于股骨頭頸中央偏下,側位在中央,擴外側皮質,置入髓內釘及遠端鎖定螺釘。透視位置滿意后,置入尾帽,放置引流,逐層縫合。

1.2.4 術后處理:所有病人給予抗感染、止痛消腫治療的同時,常規(guī)應用低分子肝素預防下肢靜脈血栓形成。鼓勵病人時常翻身,早期行床上患髖關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后第2～3天可扶拐下地行走,遵康復醫(yī)師指導行患肢不負重或部分負重訓練,術后根據X線復查骨折愈合情況,約3～4個月脫拐行走。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計3組病人出現術后譫妄、再發(fā)腦卒中、深靜脈血栓、硬膜外血腫、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結果

隨訪時間為6～15個月,平均10個月。隨訪期間A組發(fā)生術后并發(fā)癥37例,其中有7例病人合并2種并發(fā)癥，2例病人合并3種并發(fā)癥。B組發(fā)生術后并發(fā)癥22例,其中有3例病人合并2種并發(fā)癥。C組發(fā)生術后并發(fā)癥2例。3組術后譫妄、再發(fā)腦梗死、肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

注:與A組比較,*P<0.0167；與B組比較,△P<0.0167

3 討論

隨著我國老齡化趨勢的發(fā)展,高齡髖部骨折病人的數量越來越多。目前,臨床上對股骨粗隆間骨折,尤其不穩(wěn)定型骨折,髓內固定治療已成為首選的內固定治療方法[1]。麻醉的選擇不僅影響手術實施,也影響著整個圍手術期的結果[2]。對于合并腦卒中后遺癥的老年股骨粗隆間骨折病人,在術前麻醉選擇方面有一定的特殊性,此類病人往往口服抗凝類藥物,存在硬膜外穿刺引發(fā)血腫的風險,且全麻氣管插管可能會使再發(fā)腦梗死、肺部感染等全身各系統(tǒng)并發(fā)癥的風險增加。對于髖部手術,腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯已經被視為與硬膜外麻醉具有同樣鎮(zhèn)痛效果的麻醉方式,小劑量丙泊酚可以用來維持鎮(zhèn)靜,隨著超聲技術及神經刺激器的迅速發(fā)展,神經阻滯技術也越來越安全。

有國外研究表明,髖部骨折的病人由于受到創(chuàng)傷、疼痛、鎮(zhèn)痛及手術的生理和心理的壓力,術后譫妄的發(fā)生率為32.0%～53.3%。本研究結果顯示,合并腦卒中后遺癥的高齡股骨粗隆間骨折病人,靜脈全麻和腰硬聯(lián)合麻醉病人均有不同程度的譫妄癥狀出現,選擇全麻更容易出現術后譫妄,而神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉組僅有1例出現術后譫妄,此組病人丙泊酚用量極少,對循環(huán)系統(tǒng)影響小,術后清醒無躁動,有利于病人的恢復。Yeung等[3]回顧了麻醉類型對髖部手術病人術后譫妄的影響,發(fā)現通過麻醉選擇的干預,可以減少譫妄的發(fā)生率。本研究結果顯示,靜脈全麻組有23.1%病人再發(fā)腦梗死,腰硬聯(lián)合麻醉組再發(fā)腦梗死的發(fā)生率為8.6%,神經阻滯復合小劑量丙泊酚組則無再發(fā)腦梗死。由于全身麻醉時周圍血管張力減弱,血容量與血管床容積比例失調以及心排出量減少,容易導致血壓降低,因此相對于硬膜外麻醉,全身麻醉圍手術期低血壓的發(fā)生率明顯增加,而術中低血壓可導致腦灌注減少,是圍手術期發(fā)生腦梗死的主要原因之一[4]。對于合并腦卒中后遺癥的病人,術中擴髓會導致髓腔壓力升高,形成微小血栓或脂肪栓,因本身腦部血管的異物清除能力差,更容易誘發(fā)腦梗死。有研究提示,腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯具有起效迅速,血流動力學穩(wěn)定,術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,更適于老年股骨粗隆間骨折病人的手術麻醉[5]。

在本研究中,腰硬聯(lián)合麻醉組有1例病人出現硬膜外血腫。對于圍術期抗凝治療的病人能否進行硬膜外穿刺及置管一直是有爭議的臨床問題。對抗凝病人進行上述操作時,可能損傷血管而出現硬膜外血腫,從而導致脊髓受壓,甚至出現截癱,即使不進行硬膜外穿刺,接受抗凝治療的病人也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能。由此,我們也可以推測神經阻滯麻醉有導致局部血腫的可能性,若麻醉師解剖層次認識不全面,穿刺定位不準確,可能會刺破神經附近血管,引發(fā)血腫,繼而壓迫神經,出現相關神經功能障礙。長期口服抗凝藥治療,使血液呈低凝狀態(tài),是硬膜外阻滯的禁忌證之一[6]。而有報道稱,低分子肝素預防血栓栓塞性疾病安全有效[7]。熟練掌握穿刺技術,減少穿刺次數,術后嚴密監(jiān)測神經功能才是預防的關鍵。

有研究證明,全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉導致靜脈血栓的風險是有差異的[8]。不少學者介紹了局部麻醉的系統(tǒng)效應,硬膜外麻醉可能會降低病人高凝狀態(tài)的激發(fā)誘導能力,減少深靜脈血栓的風險。本文中，由于術前大多病人口服抗凝藥物,下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率均較低。有研究報道顯示,無論是否合并有老慢支、肺氣腫,都應警惕由于氣管插管全麻引發(fā)肺炎等上呼吸道感染性疾病。全身麻醉可能會誘發(fā)藥物不良反應、增加肺部感染、血壓過低、術后惡心或嘔吐等不良反應發(fā)生率[9];硬膜外阻滯麻醉效果優(yōu),腰叢阻滯術后消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)功能恢復更快;外周神經阻滯術后無需禁食且排尿不受影響,可提供9 h左右的鎮(zhèn)痛,利于術后恢復[10]。

綜上所述,針對合并腦卒中后遺癥的股骨粗隆間骨折病人需行急癥手術時,口服抗凝藥是選擇腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌證,全麻會增加術后譫妄、腦梗死及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險。因此,選擇腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉有利于病人早期下地康復鍛煉,對肺功能影響小,血流動力學穩(wěn)定,可以降低術后譫妄、腦梗死的發(fā)生率。