膀胱結(jié)石是泌尿外科的常見疾病,多繼發(fā)于良性前列腺增生癥、尿道狹窄、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱異物等疾病,多見于老年男性[1-2]。在治療方面,傳統(tǒng)的膀胱切開取石術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等多種原因已極少采用。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟,目前絕大多數(shù)膀胱結(jié)石可采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方式碎石[3]。目前較多采用鈥激光、氣壓彈道-超聲碎石治療膀胱結(jié)石。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)電切鏡下鈥激光碎石與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石在治療膀胱結(jié)石中的療效差異及安全性,本研究總結(jié)了我院2013～2017年收治的171例膀胱結(jié)石病人的臨床資料,對(duì)這2種方法的療效及安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集分析我院2013～2017年間收治的171例老年膀胱結(jié)石病人的臨床資料,均為男性,年齡61～87歲,平均(69.06±6.56)歲。臨床表現(xiàn)為尿痛、尿頻、尿流中斷、肉眼血尿等,均經(jīng)B超、CT明確診斷,其中165例病人合并前列腺增生,均二期手術(shù)處理。電切鏡下鈥激光碎石組89例,年齡(69.72±6.22)歲，其中單發(fā)結(jié)石58例,多發(fā)結(jié)石31例,結(jié)石最大徑1～4 cm,平均(2.30±0.83)cm。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組82例,年齡(68.35±6.88)歲，其中單發(fā)結(jié)石53例,多發(fā)結(jié)石29例,結(jié)石最大徑1～3.5 cm,平均(2.23±0.81)cm。2組在年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大徑方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前排除凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、尿道狹窄等手術(shù)禁忌證。記錄病人的年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大徑、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后留置尿管時(shí)間及結(jié)石清除率。

1.2 手術(shù)方法 2組均采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,取截石位,沖洗液為生理鹽水。電切鏡下鈥激光碎石組:應(yīng)用OLYMPUS 26F電切鏡,先經(jīng)尿道直視下置入電切鏡,觀察膀胱全貌及結(jié)石情況,通過(guò)電切鏡電極孔通道置入5F輸尿管導(dǎo)管,向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置入鈥激光光纖,調(diào)整能量為1000～1200 mJ,頻率為10～15 Hz,將鈥激光光纖接觸結(jié)石表面,采用連續(xù)激發(fā)碎石,直至每塊碎石均能通過(guò)電切鏡鞘,再使用 Ellik沖洗器將碎石沖出[4]。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組:向尿道內(nèi)置入20.8F腎鏡外鞘,順外鞘置入Wolf 腎鏡,采用第四代EMS氣壓彈道-超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石。參數(shù)設(shè)置:超聲能量75%,氣壓彈道碎石能量100%,頻率為8～12 Hz,負(fù)壓吸引裝置壓力為0.3～0.4 kPa。碎石過(guò)程中,硬度較低的結(jié)石直接用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并吸出體外；硬度較高的結(jié)石首先使用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊,再使用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石進(jìn)一步粉碎并同時(shí)吸出。將結(jié)石完全擊碎并取出,未導(dǎo)致膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,未中轉(zhuǎn)開放手術(shù),視為手術(shù)成功。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染,根據(jù)出血情況沖洗膀胱,碎石后1周行B超檢查確定結(jié)石是否排盡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),兩樣本率的比較釆用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

電切鏡下鈥激光碎石組病人均1次碎石成功。術(shù)后2例病人出現(xiàn)尿道狹窄,5例病人出現(xiàn)泌尿系感染。1周后復(fù)查B超,有5例病人膀胱內(nèi)有結(jié)石殘留。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組77例病人1次碎石成功,2例病人因結(jié)石質(zhì)地較硬、體積較大中轉(zhuǎn)開放手術(shù),3例病人因術(shù)中出血導(dǎo)致視野模糊更換電切鏡止血。術(shù)后5例病人出現(xiàn)泌尿系感染,給予抗炎治療后好轉(zhuǎn),3例病人因持續(xù)血尿給予持續(xù)膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)。1周后復(fù)查B超,有13例病人結(jié)石仍有殘留。電切鏡下鈥激光碎石組手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間均低于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,而手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 2組手術(shù)治療效果比較

注:與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組比較，*P<0.05

3 討論

隨著泌尿外科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的提高及輔助設(shè)備的不斷升級(jí),目前大部分膀胱結(jié)石可通過(guò)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療。有研究表明,對(duì)于小于3 cm的單發(fā)結(jié)石或最大徑小于2 cm的多發(fā)結(jié)石,且不合并嚴(yán)重尿道狹窄、膀胱憩室等情況,可通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)處理[5]。若存在以下幾種情況,則行開放手術(shù)取石較為適宜:(1)較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石;(2)巨大膀胱結(jié)石;(3)嚴(yán)重的前列腺增生或尿道狹窄;(4)膀胱憩室內(nèi)結(jié)石;(5)膀胱內(nèi)圍繞異物形成的結(jié)石;(6)同時(shí)合并需開放手術(shù)治療的膀胱腫瘤[6]。

目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有液電碎石、經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)等[7]。然而以上碎石方法的原理及特點(diǎn)各不相同,也都存在各自的優(yōu)勢(shì)和局限性。我科目前使用的是瑞士EMS第四代氣壓彈道-超聲碎石清石系統(tǒng),能在碎石同時(shí)通過(guò)負(fù)壓吸引清除結(jié)石[8]。碎石過(guò)程中不產(chǎn)生熱量,對(duì)人體沒有熱損害,不易損傷鏡頭,具有操作簡(jiǎn)單、安全與經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。近年來(lái)已有學(xué)者采用腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療膀胱結(jié)石[9-10]。但對(duì)于較大的、質(zhì)地堅(jiān)硬的膀胱結(jié)石,特別是草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石,其碎石能力明顯減弱[11],且碎石過(guò)程中結(jié)石位移較大,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[12]。本研究中有2例病人的結(jié)石質(zhì)地較硬、體積較大,導(dǎo)致碎石效率較低,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),考慮到病人高齡、沖洗液持續(xù)沖洗、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素均會(huì)引起病人術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[13],并且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間沖洗及器械操作會(huì)損傷膀胱黏膜,引起黏膜水腫,增加水中毒等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14],遂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究中另有3例病人前列腺中葉向膀胱內(nèi)突出明顯,而腎鏡外鞘易損傷尿道前列腺部黏膜導(dǎo)致出血,視野模糊,從而更換電切鏡止血。

鈥激光是一種固體脈沖式激光,產(chǎn)生熱及壓力效應(yīng),在這個(gè)波長(zhǎng),水大量吸收光能,激光頭端產(chǎn)生氣泡,迅速膨脹,產(chǎn)生破壞力,具有良好的方向性,它對(duì)人體組織的穿透度很淺,不易引起膀胱穿孔,使用非常安全。鈥激光碎石時(shí),所使用光纖的直徑、脈沖能量的大小、頻率、總能量的大小和結(jié)石的成分等因素是決定碎石速度和效率的重要參數(shù)[15-16]。碎石過(guò)程中,可根據(jù)結(jié)石的成分及結(jié)石的數(shù)量、體積選擇不同的脈沖能量。鈥激光可粉碎最硬的結(jié)石,包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石,已被證實(shí)為一種高效、安全的碎石工具[17]。

本研究對(duì)電切鏡下鈥激光碎石術(shù)與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石術(shù)的療效及安全性進(jìn)行比較研究,結(jié)果顯示電切鏡下鈥激光碎石組的平均手術(shù)時(shí)間少于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,術(shù)后留置尿管時(shí)間短,且手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組。筆者總結(jié)電切鏡下鈥激光碎石術(shù)與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石術(shù)比較,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)電切鏡循環(huán)沖水,視野較腎鏡清晰,有利于縮短手術(shù)時(shí)間;(2)膀胱內(nèi)壓力相對(duì)恒定,不易因膀胱內(nèi)壓力較高而導(dǎo)致菌血癥;(3)鈥激光碎石效率高,可粉碎最硬的結(jié)石,包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石;(4)光纖通過(guò)輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱,既可固定光纖,又能保護(hù)電切鏡免受激光的損傷;(5)鈥激光對(duì)膀胱黏膜損傷小,出血及膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率低;(6)只需將結(jié)石粉碎成小于電切鏡鞘內(nèi)徑的碎塊,即可使用ELLIK沖洗器將結(jié)石沖出,縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,結(jié)石清除率高,是目前治療各種膀胱結(jié)石的一種較理想的方法。