老年人常因多病共存同時服用多種藥物,同時由于老年人特殊的藥代動力學和藥效學特點,導致老年病人更易發(fā)生藥物不良反應[1]。Beers等[2]于1991年提出老年人潛在不適當用藥(potentially inappropriate medications,PIM)的概念并建立了PIM判斷標準,被稱為Beers標準。國外研究顯示,PIM與病人再入院和醫(yī)療費用支出增加有關[3-4]。有報道顯示,PIM與病人握力下降[5]、步速降低和日?；顒幽芰?ADL)下降相關[6],也有報道表明PIM與步速、ADL下降無關[7]。國內2015年制定了中國老年人潛在不適當用藥目錄[8],2017年對該標準進行了修訂,推出了中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017 年版)[9]?，F(xiàn)代老年醫(yī)學更關注病人的軀體功能狀態(tài)評估,其內容包括:ADL、握力、步速等[10]。有報道顯示,我國老年住院病人ADL下降發(fā)生率為37%～41.5%[11-12],PIM率為53.5%～72.4%[13-15]。本研究擬對PIM與病人軀體功能狀態(tài)的相關性進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性橫斷面研究分析,選擇2016年6月至2017年5月期間復興醫(yī)院綜合科住院的病人。納入標準:年齡≥65歲,能完成評估內容,入院前6個月規(guī)律服藥。排除標準:腦梗死偏癱、重癥和終末期疾病及預期壽命不長的病人,長期臥床的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集:通過醫(yī)院病案系統(tǒng)收集符合入選標準病人的病歷資料,利用自行設計的調查表記錄病人性別、年齡、診斷、共病數(shù)量、聯(lián)合用藥情況、住院時間、病人軀體功能狀態(tài)評估結果,并采用電話隨訪此次出院后1年內全因再住院次數(shù)。由綜合科1名負責合理用藥質量控制的專員提取相關數(shù)據(jù),1名臨床藥師進行數(shù)據(jù)核對。

1.2.2 PIM判斷標準:根據(jù)中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017年版)[9]確定PIM。

1.2.3 功能狀態(tài)評估工具

1.2.3.1 ADL評估:分別采用Katz日常生活活動量表(Katz-ADL)[16]和Lawton工具性日常生活活動量表(Lawton-IADL)[17]進行評定。根據(jù)首都醫(yī)科大學老年醫(yī)學系老年綜合評估實施方案,Katz-ADL共6個條目:洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、自身移動、大小便自控能力,總分為6分。評價標準:6分為完全獨立;3～5分為部分功能依賴;≤2分為嚴重功能依賴。Lawton-IADL共8個條目:使用電話、購物、食物烹調、維持家務、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和家庭財務處理,總分為8分。評價標準:8分為正常;6～7分為輕度依賴;3～5分為中度依賴;≤2分為嚴重依賴。條目中至少有1項不能完成分別定義為ADL受損和IADL受損。

1.2.3.2 軀體功能檢查:(1) 6 m步速檢查:病人可使用輔助工具,但不能攙扶,正常值大于0.8 m/s。(2)握力檢查:自制握力測量表,收集病人住院時間、優(yōu)勢手、入院時優(yōu)勢手握力等資料。采用握力計(廣東中山香山EH101) 測定病人優(yōu)勢手握力。測量方法: 病人優(yōu)勢手持握力計,掌心向內,表盤朝外,采用站立姿勢,身體直立,雙臂自然下垂,握力計勿與身體和衣物接觸,鼓勵病人使用最大的力量,測量前臂最大等張收縮力,即握力,男性<22 kg、女性<14 kg為握力降低。

1.2.3.3 認知功能評估:采用簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表[18]評估病人的認知功能,總分為30分,根據(jù)病人文化程度劃界:文盲≤17分,小學文化≤20分,中學及以上文化≤24分診斷為認知功能障礙。

1.2.4 病人分組:(1)根據(jù)是否有PIM分為潛在不適當用藥(PIM)組,非潛在不適當用藥(NPIM)組。(2)根據(jù)服用PIM藥物種數(shù)分為1種PIM組,≥2種PIM組。(3)根據(jù)服用精神及神經科PIM種類分為≤1種精神及神經科PIM組,≥2種精神及神經科PIM組。(4)根據(jù)握力檢查結果分為握力正常組和握力降低組。(5)根據(jù)步速檢查結果分為步速正常組和步速降低組。(6)根據(jù)ADL評估結果分為ADL完全獨立組(6分)和ADL依賴組(≤5分)。(7)根據(jù)IADL評估結果分為IADL正常組(8分)和IADL依賴組(≤7分)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,正態(tài)分布計量資料采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗,用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 表示。正態(tài)分布資料采用Pearson相關分析,非正態(tài)分布資料采用Spearman相關分析,采用Logistic回歸分析相關危險因素對病人軀體功能狀態(tài)的影響,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人基本情況 共納入老年病人217例,其中男124 例,女93例;年齡65～100歲,平均(83.79±6.37)歲,患病數(shù)量≥5種占82.03%,217例病人中共有114例使用1種或1種以上PIM藥物,PIM率為52.53%,步速降低病人占48.84%(106/217),握力降低病人占29.49%(64/217);ADL依賴病人占54.38%(118/217);IADL依賴病人占60.83%(132/217);認知功能障礙病人占21.65%(47/217)。

2.2 不同分組病人臨床特點 PIM組和非PIM組病人步速、握力、ADL、IADL、認知功能障礙差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步根據(jù)病人服用PIM藥物種數(shù),將病人分為2組:1種PIM組146例,≥2種PIM組71例,≥2種PIM組病人握力(P<0.01)、步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P=0.03)均明顯低于≤1種PIM組,年齡(P=0.01)、共病數(shù)量(P<0.01)明顯高于≤1種PIM組病人,此次住院時長(P=0.1)、出院后一年內住院次數(shù)(P=0.06)、認知功能障礙(P=0.078)差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 ≤1種PIM組和≥2種PIM組病人資料比較[M(QR)]

2.3 步速、握力、ADL、IADL與PIM關系 單因素分析顯示,不同IADL分組中服用PIM種類(P=0.063),服用≥2種PIM(P=0.103),服用≥2種精神及神經科PIM(P=0.059)差異均無統(tǒng)計學意義。不同步速、握力和ADL分組中服用PIM種類、服用≥2種PIM、服用≥2種精神及神經科PIM差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但進一步Logistic回歸分析顯示,步速下降和ADL下降均與服用PIM無關,而握力下降與服用≥2種精神及神經科PIM有關。故下面對握力與PIM的關系進行分析。

2.4 握力與PIM關系

2.4.1 握力正常與降低病人分組特點:握力降低組步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P<0.01)明顯低于握力正常組。年齡(P<0.01)、跌倒或骨折病史(P<0.01)、骨質疏松(P<0.01)、口服藥種類(P=0.02)、入院PIM種類(P=0.02)、服用≥2種PIM(P<0.01)、服用≥2種精神及神經科PIM(P<0.01)明顯高于握力正常組。2組間性別、共病數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 握力正常組和握力降低組病人資料比較

2.4.2 握力影響因素的Logistic回歸分析:以握力下降為因變量,以年齡、出院后1年住院次數(shù)、跌倒或骨折病史、骨質疏松、步速、ADL,IADL、服藥情況為自變量,將口服藥種類、入院PIM種類、服用≥2種PIM分別帶入方程,進行Logistic回歸分析,采用逐步后退法篩選自變量。結果顯示服用≥2種精神及神經科PIM、IADL評分、ADL評分、骨質疏松病史均與握力下降相關。見表4。

表4 握力下降和PIM關系的Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化社會的到來,老年合理用藥問題越發(fā)被關注。國外調查顯示,住院老年病人中PIM率為34.2%～47.0%[19-20],國內以Beers標準研究調查顯示,老年住院病人PIM率為53.5%～72.4%[13-15],高于國外水平,本研究以中國老年人PIM目錄為標準檢出住院PIM率為52.53%,與使用Beers標準檢出率相似。中國目錄中補充納入了氯吡格雷等中國老年人常用藥物,本研究顯示住院病人前兩位的PIM分別為氯吡格雷(36.6%)和艾司唑侖(28.0%)。與梁華玉等[21]對國內6城市門診調查結果氯吡格雷為36.28%、艾司唑侖為12. 26%類似。

我國老年病人PIM發(fā)生率明顯高于國外,考慮可能與我國PIM目錄制定較晚和臨床醫(yī)生對PIM不夠重視有關?，F(xiàn)代老年醫(yī)學更關注維護老年人的軀體功能和認知狀態(tài)。有研究顯示,PIM與ADL下降、握力減低、跌倒、再住院等不良健康結局相關[22-23]。也有研究結果顯示,PIM與ADL下降等不良健康結局無關[26]。以上研究多以美國BEERS標準確定PIM,根據(jù)我國老年人PIM目錄確定的PIM藥物進行臨床研究是否也能得出類似的結果呢?本研究顯示,同時服用≥2種PIM病人ADL評分、IADL評分、握力、步速均明顯下降,說明PIM與老年病人失能相關。考慮到老年人由于多病共存,在老年人群中究竟是因為共病引起的軀體功能下降,還是在共病基礎上PIM使用增加了軀體功能下降的風險,還需要進一步隊列研究隨訪觀察加以證實。

握力作為老年人群肌力的一項重要指標,與下肢力量、股四頭肌力矩、腓腸肌肌肉面積等顯著相關,低握力是個體活動能力低下的臨床標志,與ADL成正相關。本研究顯示,同時服用≥2種以上神經及精神科PIM與握力下降相關。我國老年人PIM量表中最常用的是氯吡格雷,而此類藥物對老年人軀體功能影響遠不及神經及精神科藥物,這也可以解釋為什么以是否服用PIM進行分組后2組病人握力、步速、ADL等軀體功能指標無明顯差異,當服用PIM藥物種類增多后,受到精神及神經類藥物影響后,特別是在同時服用≥2種神經及精神科PIM更容易造成老年病人軀體功能減退。本研究顯示,住院老年病人服用的前3位神經及精神科藥物分別是:艾司唑侖為20.7%(45/217),勞拉西泮為9.7%(21/217),尼麥角林為4.6%(10/217)。此類藥物可以抑制網(wǎng)狀結構對骨髓運動神經元的影響,增加老年人共濟失調、跌倒、骨折、肌張力減退等神經肌肉系統(tǒng)不良反應。挪威學者也有類似報道[5],同時服用≥3種神經及精神科藥物是病人握力下降的危險因素。相對于國外研究,國內老年病人同時服用≥2種精神及神經藥物是握力下降的危險因素,考慮可能存在人種差異,國內老人對于此類藥物更敏感,更容易出現(xiàn)藥物不良反應。本研究顯示，服用PIM的種類不是握力下降的危險因素,考慮原因與PIM目錄中大部分藥物不會引起肌力下降及樣本量偏少有關。

本研究局限性:(1)入組病例偏少,為單中心研究,研究結果可能存在偏差。(2)中國老年PIM目錄將藥物分為高、低兩個風險等級,如果根據(jù)不同等級分組進行觀察,可能研究結果更有意義。

住院病人PIM與軀體功能下降相關,服用≥2種以上神經及精神科PIM與握力下降風險增加有關。臨床醫(yī)生應重視PIM,加強合理用藥,最大化維持老年人軀體功能狀態(tài)和生活質量。