閆華 武帥

摘要：藥品零差率政策的實(shí)施是公立醫(yī)院綜合改革的切入點(diǎn)，是緩解群眾“看病貴”的主要舉措，是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的重要手段。本文通過(guò)闡述R醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)藥品零差價(jià)的情況，測(cè)算價(jià)格實(shí)際補(bǔ)償率等實(shí)踐依據(jù)，提出應(yīng)加大政府投入責(zé)任，逐步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理等建議，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：藥品零差率;調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;實(shí)際補(bǔ)償率;實(shí)踐與思考

2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的決策部署，是全面深化改革的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會(huì)發(fā)展的實(shí)事。R醫(yī)院牢固樹立“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”五大發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的要求，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，積極落實(shí)推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革工作。

一、改革實(shí)踐

（一）總體思想

根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015] 38號(hào)）文件精神和自治區(qū)、地區(qū)深化醫(yī)改工作精神和部署，結(jié)合R醫(yī)院實(shí)際，制定了《R醫(yī)院進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，方案明確指出，深入貫徹落實(shí)黨中央深化醫(yī)改工作的決策部署，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院功能定位和職責(zé)，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推進(jìn)分級(jí)診療，著力解決群眾看病就醫(yī)難，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

（二）具體做法

1.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消藥品加成（中藥飲片除外）實(shí)施階段

按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范（試行版）》，R醫(yī)院于2017年9月1日完成并執(zhí)行藥品零差率，于9月6日全面調(diào)整并切換新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。調(diào)增的項(xiàng)目主要是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目，調(diào)減的項(xiàng)目主要是化驗(yàn)、超聲、CT及核磁等大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目。本次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格共504項(xiàng)，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

2.組織測(cè)算階段

（1）通過(guò)公式測(cè)算R院價(jià)格實(shí)際補(bǔ)償比率。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制采取取消的藥品（不含中藥飲片）加成70%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償，20%由財(cái)政補(bǔ)助，10%由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理自身消化的方式。

計(jì)算公式：

其中：Pmi：第i個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目取消藥品加成政策執(zhí)行后調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;Poi：第i個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目取消藥品加成政策執(zhí)行前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;Qi：第i個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，取消藥品加成政策執(zhí)行當(dāng)日起至2017年12月31日的醫(yī)療服務(wù)量。（1）第一步：分子的計(jì)算，借助于醫(yī)院管理系統(tǒng)His系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出9月6日之前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格，導(dǎo)出9月6日-12月31日醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格及工作量，逐條進(jìn)行比對(duì)，刪除無(wú)效信息，使改革前后項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)，變動(dòng)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差乘以調(diào)價(jià)后工作量總計(jì)再加上各項(xiàng)新增項(xiàng)目?jī)r(jià)格乘以工作量形成分子;第二部：分母的計(jì)算，2017年9月1日至2017年12月31日藥品收入乘以15%加成率形成分母;計(jì)算結(jié)果：取消藥品零差率虧損1340.25萬(wàn)元，通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格實(shí)際可補(bǔ)償893.69萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償率為66.68%，小于70%，說(shuō)明通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不足以彌補(bǔ)取消藥品零差率虧損。

（2）測(cè)算財(cái)政實(shí)際補(bǔ)償比率。2017年R醫(yī)院財(cái)政醫(yī)療改革專項(xiàng)資金撥付234.31萬(wàn)元，占藥品零差率政策性虧損17.48%，沒有達(dá)到財(cái)政應(yīng)補(bǔ)償20%的比例。

（3）測(cè)算均次藥品費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入比重。R醫(yī)院價(jià)格調(diào)整后，門診均次藥品費(fèi)由76.21 元下降為75.09元，降幅為 1.47%;每出院病人均次藥品費(fèi)由4194.73 元下降為 3506.55元，降幅為16.4%。2017年R醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（占業(yè)務(wù)收入比重為21.5%，比2016年醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入比重19.2%上升2.3%。數(shù)據(jù)說(shuō)明，取消藥品零差率并調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的策略，能夠充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，從公益性角度出發(fā)，也能夠在一定程度上減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（4）測(cè)算藥學(xué)、醫(yī)療服務(wù)成本。按照三甲醫(yī)院要求，R院建立靜脈藥物配置中心，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，實(shí)行藥品零差后，不允許收取靜配費(fèi)，但仍需支付靜配中心場(chǎng)地費(fèi)，人工費(fèi)，設(shè)備運(yùn)行維護(hù)及折舊費(fèi)用。R院護(hù)理收費(fèi)雖提高了200%，但護(hù)理費(fèi)基數(shù)較低，調(diào)價(jià)后，護(hù)理收費(fèi)月平均值為372.47萬(wàn)元，護(hù)理人員總工資月平均值為698.75萬(wàn)元，護(hù)理收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠支付護(hù)理人員的人工費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)有別于一般商品，提供的服務(wù)多數(shù)是無(wú)形的，成本較難衡量，醫(yī)療服務(wù)不同技術(shù)難度的服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)常出現(xiàn)定價(jià)倒置的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部比價(jià)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理。

二、思考及建議

（一）財(cái)政補(bǔ)償額度不夠，且通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償期望值過(guò)高。按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償比率為7：2：1的辦法，不能完全彌補(bǔ)取消藥品加成政策性虧損，R醫(yī)院仍然存在資金缺口78.22萬(wàn)元，其中，價(jià)格補(bǔ)償缺口44.48萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)償缺口33.74萬(wàn)元。因此財(cái)政補(bǔ)償20%的額度不夠，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償70%的期望值過(guò)高，并且醫(yī)院在重點(diǎn)專科建設(shè)、人才培養(yǎng)、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置，以及承擔(dān)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目任務(wù)和急癥救治等都未予以保障，財(cái)政投入明顯不足。建議財(cái)政加大補(bǔ)償力度，足額彌補(bǔ)醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)后的政策性虧損;形成公立醫(yī)院改革專項(xiàng)資金長(zhǎng)效機(jī)制。承擔(dān)對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等投入責(zé)任，促進(jìn)公立醫(yī)院改革健康發(fā)展。

（二）藥事服務(wù)收費(fèi)并未落到實(shí)處。醫(yī)改意見雖然已增設(shè)藥事服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目以體現(xiàn)藥事人員的服務(wù)價(jià)值，強(qiáng)化藥師的責(zé)任意識(shí)，以加強(qiáng)藥師隊(duì)伍的建設(shè)和推動(dòng)臨床藥學(xué)的發(fā)展，但對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)收取方式、成本的測(cè)定方法等沒有做出明確的界定。筆者認(rèn)為，藥房運(yùn)營(yíng)成本較高，“藥品零差率”后藥房的運(yùn)營(yíng)成本無(wú)法通過(guò)藥品贏利補(bǔ)償，且藥師提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)對(duì)保障藥品安全、促進(jìn)藥品合理使用方面都具有不可替代的作用。（2）應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，基于實(shí)際成本，科學(xué)量化藥學(xué)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，從根本上改變目前醫(yī)師用藥的絕對(duì)權(quán)威地位，形成合理用藥的良性藥事管理機(jī)制，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，并將藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，以減輕就醫(yī)患者的負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中沒有得到充分體現(xiàn)。為了體現(xiàn)醫(yī)院公益性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直采用低于成本的定價(jià)原則，對(duì)于材料損耗和設(shè)備折舊等物質(zhì)消耗成本體現(xiàn)較多，成為醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的重要因素。醫(yī)療服務(wù)改革離不開利益相關(guān)方的共同協(xié)作，必須通過(guò)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)改革，在價(jià)格、財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生等各項(xiàng)綜合配套政策領(lǐng)域同步實(shí)施，規(guī)范診療行為，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）公立醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部控制管理。醫(yī)院的收支結(jié)余受醫(yī)療總收入和醫(yī)療成本兩方面的影響，因此“開源節(jié)流”、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理是取消藥品加成政策后醫(yī)院平穩(wěn)過(guò)渡的指導(dǎo)原則。（3）建議醫(yī)院加大對(duì)“疑、難、危、重”疾病診治的人才隊(duì)伍建設(shè)投入，從提升技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度方面來(lái)増加收入。另外，樹立預(yù)算、成本核算意識(shí)，尋求科學(xué)有效的績(jī)效分配方案，降低耗占比，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的方向。

三、總結(jié)

R醫(yī)院作為喀什地區(qū)屈指可數(shù)的三甲醫(yī)院，取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)收入將成為醫(yī)院收入的重中之重。因此，在新形勢(shì)要求下，R醫(yī)院需要開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升醫(yī)療水平及周邊輻射力，努力辦好人民滿意醫(yī)院，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)黨和政府民心所向、人民群眾實(shí)惠所向，衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)久發(fā)展的新局面。

注釋：

2017年度公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)考核指標(biāo)解讀和資料填報(bào)要求，2018年3月28日.

吳舒婷.三明市縣級(jí)公立醫(yī)院“藥品零差率”改革前后補(bǔ)償情況及效率分析[D].福建醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2016年5月.

孔香云.取消藥品加成政策對(duì)省級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響及對(duì)策分析-以山東省RH綜合性三甲醫(yī)院為例[D].山東大學(xué)碩士學(xué)位論文，2017年5月，42.