楊海俠，張曉樂(lè)△，李小波，陳 杰，王 潔，白 嬌，趙 瑩，黨 紅，杜曉婷

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003) ；2.西安市第三醫(yī)院(西安710018)

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其治療以鎮(zhèn)靜安眠為主，因鎮(zhèn)靜安眠類藥物的劑量依賴及諸多不良反應(yīng)，同時(shí)很多失眠患者合并有心境障礙，如焦慮、抑郁等，增加抗焦慮、抑郁藥物時(shí)更是讓患者擔(dān)心這些精神類藥品的不良反應(yīng)[1]，因此很多學(xué)者將治療的新方向、新方法轉(zhuǎn)向中醫(yī)中藥，特別是外治法[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常睡眠需要人體臟腑、陰陽(yáng)、氣血的相互協(xié)調(diào)。常用的中醫(yī)治療方法，除了傳統(tǒng)中藥內(nèi)服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法[3]?！秲?nèi)經(jīng)》以自然界晝夜節(jié)律對(duì)人體營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的影響為基礎(chǔ)創(chuàng)立的“陽(yáng)不入陰”理論[4]，是最早的關(guān)于不寐病的病機(jī)認(rèn)識(shí),其以陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)立論,密切聯(lián)系臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,一直為后世醫(yī)家遵循，是不寐病發(fā)生的總病機(jī)[5]。我們?cè)诖酥嗅t(yī)陰陽(yáng)理論的指導(dǎo)下，遵循不寐病的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入于陰，運(yùn)用引陽(yáng)入陰穴位按摩外治法，以“指”代“針”對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行中醫(yī)特色技術(shù)干預(yù)，取得了一定效果。

資料和方法

1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法選擇 2017年1月至2018年6月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科、針灸科門診就診治療的失眠患者，共80例，治療組及對(duì)照組各40例。對(duì)照組：男20例、女20例；平均年齡(68.1±7.8)歲；平均病程(7.9±2.6)年。治療組：男19例、女21例；平均年齡(67.5±4.9)；平均病程(8.2±2.3)年，兩組患者一般資料對(duì)比上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用隨機(jī)序列軟件，產(chǎn)生1個(gè)隨機(jī)序列數(shù)，然后按患者就診順序，依次從前之后取用隨機(jī)序列數(shù)，為奇數(shù)者入治療組，偶數(shù)者入對(duì)照組。告知獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書，納入本次研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[6]：入睡困難、或睡眠維持障礙、或早醒、或睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨起后無(wú)恢復(fù)感;在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀；存在以上癥狀之一，同時(shí)伴有日間功能損害。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡 18-60歲患者；簽定知情同意書；能堅(jiān)持完成治療周期，定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性失眠；合并全身嚴(yán)重疾病可能干擾結(jié)果者；醫(yī)從性差，交流溝通障礙，不能完成研究者；妊娠期、產(chǎn)褥期。

2 治療方法 兩組患者均給予失眠的心理行為治療，參照2017年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[7]，本研究要求每位受試者做到以下5條。期望合理：保持合理的睡眠期望，不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠；睡眠控制：有睡意時(shí)再上床，如果臥床 20 min 不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)；睡眠強(qiáng)制：在床上不要進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等，做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)；睡前教育：睡前數(shù)小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等)，不要飲酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，睡前不要進(jìn)食不易消化的食物；生活方式：保持規(guī)律的起床時(shí)間，不要賴床；白天不要小睡?；A(chǔ)治療對(duì)每位入組患者都進(jìn)行。

2.1 對(duì)照組：給予以上常規(guī)治療。

2.2 治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)陰瀉陽(yáng)穴位按摩法。補(bǔ)陰瀉陽(yáng)穴位按摩法簡(jiǎn)介：補(bǔ)虛瀉實(shí)推拿手法[8]依據(jù)“自上而下、先左后右”原則,先逆時(shí)針、高頻率、重度按揉,后順時(shí)針、低頻率、輕度按揉?？傇瓌t為順著人體經(jīng)絡(luò)走向、向心、用力輕柔、速度和緩的推拿手法為補(bǔ)法，臨床上應(yīng)用于虛證；逆著人體經(jīng)絡(luò)走向、離心、用力稍重、速度稍快的推拿手法為瀉法，臨床應(yīng)用于實(shí)證；常見的補(bǔ)法推拿手法，如輕柔和緩的一指禪推法、揉法、摩法等。常見的瀉法推拿手法，如力量較強(qiáng)的摩擦或擠壓類手法等。推拿手法之所以能起到補(bǔ)瀉作用，主要有以下幾方面：輕重補(bǔ)瀉(輕為補(bǔ)重為瀉)、方向補(bǔ)瀉(向上、向外、向左、向心、順經(jīng)絡(luò)走行方向、逆時(shí)針為補(bǔ)；向下、向內(nèi)、向右、離心、逆經(jīng)絡(luò)走行方向、順時(shí)針為瀉)、頻率補(bǔ)瀉(快為瀉慢為補(bǔ))、時(shí)間補(bǔ)瀉(長(zhǎng)為補(bǔ)短為瀉)。本研究操作方法與步驟為睛明穴：平補(bǔ)平瀉法，點(diǎn)按和揉法各2 min；百會(huì)穴、風(fēng)池穴、大椎穴：瀉法，按法和揉法，每穴各2 min；中脘、氣海、關(guān)元：補(bǔ)法，點(diǎn)按和揉法，每穴各2 min；神闕：補(bǔ)法，逆時(shí)針?lè)较螋~際揉法，2 min；申脈：瀉法，點(diǎn)按和揉法，2 min；照海：補(bǔ)法，點(diǎn)按和揉法，2 min?？傇瓌t，每穴按摩2 min，以“輕、慢、長(zhǎng)、逆時(shí)針”為補(bǔ)法；以“重、快、短、順時(shí)針”為瀉法。每日治療1次，連續(xù)14 d為1個(gè)療程。操作前一定要安慰患者，告知操作流程和方法，消除其緊張感，使其肌肉放松。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間大于6 h，晨起精神恢復(fù)、精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加大于3 h，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加小于3 h；無(wú)效：治療后失眠無(wú)明顯改善或反加重。PSQI評(píng)價(jià)[10]PSQI由18個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其第19個(gè)中的5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，18個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)范圍為0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。SAS評(píng)價(jià)[11]SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重(標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法：將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分)。一般來(lái)說(shuō)，焦慮總分低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者為中度，70以上者為重度焦慮。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所收集的資料進(jìn)行檢查，檢查無(wú)誤后錄入數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療4周后，治療組、對(duì)照組患者總有效率分別為92.50%、67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后各項(xiàng)量表指數(shù)分別比較 治療4周后，PSQI評(píng)分、SAS得分比較采用t檢驗(yàn)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均較對(duì)照組有明顯改善，見表2。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療后療效比較[例(%)]

表2 兩組治療前后PSQI、SAS評(píng)分比較(分)

討 論

失眠常見病因病機(jī)有營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)蹺脈失調(diào)等學(xué)說(shuō)[12]。我們通過(guò)文獻(xiàn)研究整理，關(guān)于失眠中醫(yī)病機(jī)的論述，認(rèn)為睡眠主要與陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)蹺脈及魂魄等關(guān)系密切。首先，營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失交影響睡眠?！鹅`樞·大惑論》[13]曰：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。"《諸病源候論》曰：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠?！倍际且孕l(wèi)氣與睡眠關(guān)系進(jìn)行論述，認(rèn)為當(dāng)衛(wèi)氣運(yùn)行失常時(shí)，陰陽(yáng)失交就會(huì)出現(xiàn)失眠[14]。其實(shí)營(yíng)衛(wèi)睡眠學(xué)說(shuō)是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的具體體現(xiàn)，陰陽(yáng)是對(duì)營(yíng)衛(wèi)性質(zhì)的概括，二者并沒(méi)有本質(zhì)的差別。其次，蹺脈及任督二脈影響睡眠。《靈樞·脈度》日：“蹺脈者,入煩屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽(yáng)、陽(yáng)蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标?yáng)蹺脈“起于跟中，出足太陽(yáng)之申脈，循外踝上行”，陰蹺脈“起于跟中，出足少陰然骨之后(照海)，上內(nèi)踝之上”，蹺脈的主要功能為“司目之開闔”和主肢體運(yùn)動(dòng)[15]?！鹅`樞·脈度》言“蹺脈者，……氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合。”《靈樞·寒熱病》言：“陽(yáng)氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目?！本褪钦f(shuō)蹺脈與人的睡眠關(guān)系密切，蹺脈功能正常，人體才能保持“晝精夜瞑”。說(shuō)明睡眠的發(fā)生與蹺脈的功能關(guān)系密切。任脈為陰脈之海，督脈為陽(yáng)脈之海，具有調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的作用，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡而改善睡眠[16]。最后，諸脈相互配合引陽(yáng)入陰、改善睡眠。大椎為六陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)穴，督脈入絡(luò)腦，為陽(yáng)脈之海，可以調(diào)節(jié)人體一身之陽(yáng)氣。關(guān)元位于人體中心位置，為人身閉藏精氣、始受元?dú)庵?，為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，有統(tǒng)攝人體一身陰氣之功。申脈、照海為八脈交會(huì)穴，申脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，照海是足少陰腎經(jīng)與陰蹺脈的交會(huì)穴，能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)二蹺脈的陰陽(yáng)之氣。陰蹺、陽(yáng)蹺脈主陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o，司眼瞼開闔而調(diào)節(jié)睡眠。同時(shí)申脈為陽(yáng)蹺脈所出之穴，照海為腎經(jīng)要穴，陰蹺脈之所生，兩穴相配，最能平衡陰陽(yáng)、引陽(yáng)入陰，調(diào)節(jié)睡眠。因此，大椎、關(guān)元、申脈與照海為調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)之氣最佳腧穴。臨床最常用的如補(bǔ)照海瀉申脈，為治療失眠主穴、主法，因?yàn)槭呤顷?yáng)蹺脈盛，陰蹺脈衰，故補(bǔ)照海瀉申脈，即補(bǔ)陰瀉陽(yáng)，調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈失衡，使人體陰陽(yáng)氣機(jī)調(diào)暢，陰陽(yáng)二氣交感順乎自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，目之開合順應(yīng)自然晝夜節(jié)律，睡眠即之規(guī)律。即從調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡出發(fā)，使人體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)。故本研究選擇睛明、百會(huì)、風(fēng)池、大椎、中脘、氣海、關(guān)元、神闕、申脈、照海為主穴進(jìn)行穴位按摩手法操作。

根據(jù)病因病機(jī)，確立治療原則，總原則以調(diào)整陰陽(yáng)平衡為主，但《內(nèi)經(jīng)》并未提出治療方藥，《傷寒論》認(rèn)為桂枝湯可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，但主要治療方法以針灸治療為主，而對(duì)針灸選穴論述較多，后世醫(yī)家也遵此原則，可見針灸治療在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)方面的重要性。本研究采用外治法即穴位按摩法，應(yīng)用手指、掌、肘等部位刺激病人經(jīng)絡(luò)腧穴,從而達(dá)到治療效果,這種方法無(wú)痛，無(wú)創(chuàng)，不具侵入性，是治療失眠的綠色療法。穴位按摩是人類最古老的一種治療方法,《靈樞·二十五人》早己提及手指點(diǎn)穴可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,穴位按摩可以改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝，緩解肌肉痙攣,增加人體睡眠時(shí)間[17]，也是目前盛行的一種補(bǔ)充療法。穴位點(diǎn)壓是用手指指端以柔和的力量在腧穴上按壓的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，簡(jiǎn)單的說(shuō),穴位點(diǎn)壓法所用的穴位與針刺法相同,以溫和的力量壓迫穴位，就是用手指取代毫針，已有研究表明穴位點(diǎn)壓法治療3次，與針刺法治療一次的效果等同，是人人皆可執(zhí)行的健康療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,穴位按摩及點(diǎn)壓可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,有助于促進(jìn)了機(jī)體復(fù)合胺的釋放,從而起到改善睡眠的作用。穴位按摩還可以增加機(jī)體5-羥色胺的含量,有利于增加患者慢波睡眠，改善睡眠深度?！把a(bǔ)虛瀉實(shí)”是中醫(yī)治病的基本法則之一，也是手法的施術(shù)原則之一。推拿雖不同于中藥、針灸，但同樣非常重視補(bǔ)瀉，臨床施術(shù)時(shí)，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，從而起到引陽(yáng)入陰、促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。

本研究通過(guò)幫助醫(yī)務(wù)人員及失眠患者群體建立對(duì)于“補(bǔ)陰瀉陽(yáng)” 穴位按摩法改善失眠患者睡眠質(zhì)量的正確認(rèn)識(shí)，建立失眠的中醫(yī)特色技術(shù)-“補(bǔ)陰瀉陽(yáng)”穴位按摩法規(guī)范。此法操作簡(jiǎn)單，即學(xué)即會(huì)，目前此法已在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。因?yàn)槠洳挥每诜幬?，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，有些患者在進(jìn)行操作的過(guò)程中即進(jìn)入入睡，起效迅速。隨著近年來(lái)失眠患者的增多，中醫(yī)外治法以傳統(tǒng)陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)理論為依據(jù)，通過(guò)臨床驗(yàn)證和推廣，可以為失眠患者提供簡(jiǎn)、廉、便、驗(yàn)，和規(guī)范、有效的中醫(yī)特色療法。為不斷提高弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)、突出中醫(yī)?？铺厣夹g(shù)服務(wù)助力。