楊海俠,張曉樂(lè)△,李小波,陳 杰,王 潔,白 嬌,趙 瑩,黨 紅,杜曉婷
1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003) ;2.西安市第三醫(yī)院(西安710018)
失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其治療以鎮(zhèn)靜安眠為主,因鎮(zhèn)靜安眠類藥物的劑量依賴及諸多不良反應(yīng),同時(shí)很多失眠患者合并有心境障礙,如焦慮、抑郁等,增加抗焦慮、抑郁藥物時(shí)更是讓患者擔(dān)心這些精神類藥品的不良反應(yīng)[1],因此很多學(xué)者將治療的新方向、新方法轉(zhuǎn)向中醫(yī)中藥,特別是外治法[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,正常睡眠需要人體臟腑、陰陽(yáng)、氣血的相互協(xié)調(diào)。常用的中醫(yī)治療方法,除了傳統(tǒng)中藥內(nèi)服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法[3]?!秲?nèi)經(jīng)》以自然界晝夜節(jié)律對(duì)人體營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的影響為基礎(chǔ)創(chuàng)立的“陽(yáng)不入陰”理論[4],是最早的關(guān)于不寐病的病機(jī)認(rèn)識(shí),其以陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)立論,密切聯(lián)系臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,一直為后世醫(yī)家遵循,是不寐病發(fā)生的總病機(jī)[5]。我們?cè)诖酥嗅t(yī)陰陽(yáng)理論的指導(dǎo)下,遵循不寐病的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入于陰,運(yùn)用引陽(yáng)入陰穴位按摩外治法,以“指”代“針”對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行中醫(yī)特色技術(shù)干預(yù),取得了一定效果。
1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法選擇 2017年1月至2018年6月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科、針灸科門診就診治療的失眠患者,共80例,治療組及對(duì)照組各40例。對(duì)照組:男20例、女20例;平均年齡(68.1±7.8)歲;平均病程(7.9±2.6)年。治療組:男19例、女21例;平均年齡(67.5±4.9);平均病程(8.2±2.3)年,兩組患者一般資料對(duì)比上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用隨機(jī)序列軟件,產(chǎn)生1個(gè)隨機(jī)序列數(shù),然后按患者就診順序,依次從前之后取用隨機(jī)序列數(shù),為奇數(shù)者入治療組,偶數(shù)者入對(duì)照組。告知獲益與風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書,納入本次研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[6]:入睡困難、或睡眠維持障礙、或早醒、或睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨起后無(wú)恢復(fù)感;在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀;存在以上癥狀之一,同時(shí)伴有日間功能損害。納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡 18-60歲患者;簽定知情同意書;能堅(jiān)持完成治療周期,定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性失眠;合并全身嚴(yán)重疾病可能干擾結(jié)果者;醫(yī)從性差,交流溝通障礙,不能完成研究者;妊娠期、產(chǎn)褥期。
2 治療方法 兩組患者均給予失眠的心理行為治療,參照2017年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[7],本研究要求每位受試者做到以下5條。期望合理:保持合理的睡眠期望,不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠;睡眠控制:有睡意時(shí)再上床,如果臥床 20 min 不能入睡,應(yīng)起床離開臥室,等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué);睡眠強(qiáng)制:在床上不要進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等,做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng);睡前教育:睡前數(shù)小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等),不要飲酒,避免劇烈運(yùn)動(dòng),睡前不要進(jìn)食不易消化的食物;生活方式:保持規(guī)律的起床時(shí)間,不要賴床;白天不要小睡?;A(chǔ)治療對(duì)每位入組患者都進(jìn)行。
2.1 對(duì)照組:給予以上常規(guī)治療。
2.2 治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予補(bǔ)陰瀉陽(yáng)穴位按摩法。補(bǔ)陰瀉陽(yáng)穴位按摩法簡(jiǎn)介:補(bǔ)虛瀉實(shí)推拿手法[8]依據(jù)“自上而下、先左后右”原則,先逆時(shí)針、高頻率、重度按揉,后順時(shí)針、低頻率、輕度按揉??傇瓌t為順著人體經(jīng)絡(luò)走向、向心、用力輕柔、速度和緩的推拿手法為補(bǔ)法,臨床上應(yīng)用于虛證;逆著人體經(jīng)絡(luò)走向、離心、用力稍重、速度稍快的推拿手法為瀉法,臨床應(yīng)用于實(shí)證;常見的補(bǔ)法推拿手法,如輕柔和緩的一指禪推法、揉法、摩法等。常見的瀉法推拿手法,如力量較強(qiáng)的摩擦或擠壓類手法等。推拿手法之所以能起到補(bǔ)瀉作用,主要有以下幾方面:輕重補(bǔ)瀉(輕為補(bǔ)重為瀉)、方向補(bǔ)瀉(向上、向外、向左、向心、順經(jīng)絡(luò)走行方向、逆時(shí)針為補(bǔ);向下、向內(nèi)、向右、離心、逆經(jīng)絡(luò)走行方向、順時(shí)針為瀉)、頻率補(bǔ)瀉(快為瀉慢為補(bǔ))、時(shí)間補(bǔ)瀉(長(zhǎng)為補(bǔ)短為瀉)。本研究操作方法與步驟為睛明穴:平補(bǔ)平瀉法,點(diǎn)按和揉法各2 min;百會(huì)穴、風(fēng)池穴、大椎穴:瀉法,按法和揉法,每穴各2 min;中脘、氣海、關(guān)元:補(bǔ)法,點(diǎn)按和揉法,每穴各2 min;神闕:補(bǔ)法,逆時(shí)針?lè)较螋~際揉法,2 min;申脈:瀉法,點(diǎn)按和揉法,2 min;照海:補(bǔ)法,點(diǎn)按和揉法,2 min??傇瓌t,每穴按摩2 min,以“輕、慢、長(zhǎng)、逆時(shí)針”為補(bǔ)法;以“重、快、短、順時(shí)針”為瀉法。每日治療1次,連續(xù)14 d為1個(gè)療程。操作前一定要安慰患者,告知操作流程和方法,消除其緊張感,使其肌肉放松。
3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正?;蛞归g睡眠時(shí)間大于6 h,晨起精神恢復(fù)、精力充沛;顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間增加大于3 h,睡眠深度增加;有效:癥狀減輕,睡眠時(shí)間較前增加小于3 h;無(wú)效:治療后失眠無(wú)明顯改善或反加重。PSQI評(píng)價(jià)[10]PSQI由18個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,其第19個(gè)中的5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分,18個(gè)條目組成7個(gè)成分,每個(gè)成分按0~3級(jí)計(jì)分,分?jǐn)?shù)范圍為0~21分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。SAS評(píng)價(jià)[11]SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分,標(biāo)準(zhǔn)分越高,癥狀越嚴(yán)重(標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法:將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得,再乘以1.25以后取得整數(shù)部分)。一般來(lái)說(shuō),焦慮總分低于50分者為正常;50~60者為輕度,61~70者為中度,70以上者為重度焦慮。
4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所收集的資料進(jìn)行檢查,檢查無(wú)誤后錄入數(shù)據(jù),采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1 兩組臨床療效比較 治療4周后,治療組、對(duì)照組患者總有效率分別為92.50%、67.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組優(yōu)于對(duì)照組P<0.05),見表1。
2 兩組治療前后各項(xiàng)量表指數(shù)分別比較 治療4周后,PSQI評(píng)分、SAS得分比較采用t檢驗(yàn),二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組均較對(duì)照組有明顯改善,見表2。
表1 治療組與對(duì)照組患者治療后療效比較[例(%)]
表2 兩組治療前后PSQI、SAS評(píng)分比較(分)
失眠常見病因病機(jī)有營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)蹺脈失調(diào)等學(xué)說(shuō)[12]。我們通過(guò)文獻(xiàn)研究整理,關(guān)于失眠中醫(yī)病機(jī)的論述,認(rèn)為睡眠主要與陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)蹺脈及魂魄等關(guān)系密切。首先,營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失交影響睡眠?!鹅`樞·大惑論》[13]曰:“衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘P杏陉?yáng),夜行于陰,故陽(yáng)氣盡則臥,陰氣盡則寤?!薄鹅`樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng)不得入于陰,行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿,不得入于陰,陰虛故目不瞑。"《諸病源候論》曰:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng),不入于陰,故不得眠?!倍际且孕l(wèi)氣與睡眠關(guān)系進(jìn)行論述,認(rèn)為當(dāng)衛(wèi)氣運(yùn)行失常時(shí),陰陽(yáng)失交就會(huì)出現(xiàn)失眠[14]。其實(shí)營(yíng)衛(wèi)睡眠學(xué)說(shuō)是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的具體體現(xiàn),陰陽(yáng)是對(duì)營(yíng)衛(wèi)性質(zhì)的概括,二者并沒(méi)有本質(zhì)的差別。其次,蹺脈及任督二脈影響睡眠。《靈樞·脈度》日:“蹺脈者,入煩屬目?jī)?nèi)眥,合于太陽(yáng)、陽(yáng)蹺而上行,氣并相還則為濡目,氣不榮則目不合?!标?yáng)蹺脈“起于跟中,出足太陽(yáng)之申脈,循外踝上行”,陰蹺脈“起于跟中,出足少陰然骨之后(照海),上內(nèi)踝之上”,蹺脈的主要功能為“司目之開闔”和主肢體運(yùn)動(dòng)[15]?!鹅`樞·脈度》言“蹺脈者,……氣并相還則為濡目,氣不榮則目不合。”《靈樞·寒熱病》言:“陽(yáng)氣盛則嗔目,陰氣盛則瞑目?!本褪钦f(shuō)蹺脈與人的睡眠關(guān)系密切,蹺脈功能正常,人體才能保持“晝精夜瞑”。說(shuō)明睡眠的發(fā)生與蹺脈的功能關(guān)系密切。任脈為陰脈之海,督脈為陽(yáng)脈之海,具有調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的作用,可以調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡而改善睡眠[16]。最后,諸脈相互配合引陽(yáng)入陰、改善睡眠。大椎為六陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)穴,督脈入絡(luò)腦,為陽(yáng)脈之海,可以調(diào)節(jié)人體一身之陽(yáng)氣。關(guān)元位于人體中心位置,為人身閉藏精氣、始受元?dú)庵?,為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,有統(tǒng)攝人體一身陰氣之功。申脈、照海為八脈交會(huì)穴,申脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴,照海是足少陰腎經(jīng)與陰蹺脈的交會(huì)穴,能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)二蹺脈的陰陽(yáng)之氣。陰蹺、陽(yáng)蹺脈主陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o,司眼瞼開闔而調(diào)節(jié)睡眠。同時(shí)申脈為陽(yáng)蹺脈所出之穴,照海為腎經(jīng)要穴,陰蹺脈之所生,兩穴相配,最能平衡陰陽(yáng)、引陽(yáng)入陰,調(diào)節(jié)睡眠。因此,大椎、關(guān)元、申脈與照海為調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)之氣最佳腧穴。臨床最常用的如補(bǔ)照海瀉申脈,為治療失眠主穴、主法,因?yàn)槭呤顷?yáng)蹺脈盛,陰蹺脈衰,故補(bǔ)照海瀉申脈,即補(bǔ)陰瀉陽(yáng),調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈失衡,使人體陰陽(yáng)氣機(jī)調(diào)暢,陰陽(yáng)二氣交感順乎自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律,目之開合順應(yīng)自然晝夜節(jié)律,睡眠即之規(guī)律。即從調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡出發(fā),使人體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的狀態(tài)。故本研究選擇睛明、百會(huì)、風(fēng)池、大椎、中脘、氣海、關(guān)元、神闕、申脈、照海為主穴進(jìn)行穴位按摩手法操作。
根據(jù)病因病機(jī),確立治療原則,總原則以調(diào)整陰陽(yáng)平衡為主,但《內(nèi)經(jīng)》并未提出治療方藥,《傷寒論》認(rèn)為桂枝湯可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),但主要治療方法以針灸治療為主,而對(duì)針灸選穴論述較多,后世醫(yī)家也遵此原則,可見針灸治療在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)方面的重要性。本研究采用外治法即穴位按摩法,應(yīng)用手指、掌、肘等部位刺激病人經(jīng)絡(luò)腧穴,從而達(dá)到治療效果,這種方法無(wú)痛,無(wú)創(chuàng),不具侵入性,是治療失眠的綠色療法。穴位按摩是人類最古老的一種治療方法,《靈樞·二十五人》早己提及手指點(diǎn)穴可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣機(jī)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,穴位按摩可以改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝,緩解肌肉痙攣,增加人體睡眠時(shí)間[17],也是目前盛行的一種補(bǔ)充療法。穴位點(diǎn)壓是用手指指端以柔和的力量在腧穴上按壓的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法,簡(jiǎn)單的說(shuō),穴位點(diǎn)壓法所用的穴位與針刺法相同,以溫和的力量壓迫穴位,就是用手指取代毫針,已有研究表明穴位點(diǎn)壓法治療3次,與針刺法治療一次的效果等同,是人人皆可執(zhí)行的健康療法?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,穴位按摩及點(diǎn)壓可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,有助于促進(jìn)了機(jī)體復(fù)合胺的釋放,從而起到改善睡眠的作用。穴位按摩還可以增加機(jī)體5-羥色胺的含量,有利于增加患者慢波睡眠,改善睡眠深度?!把a(bǔ)虛瀉實(shí)”是中醫(yī)治病的基本法則之一,也是手法的施術(shù)原則之一。推拿雖不同于中藥、針灸,但同樣非常重視補(bǔ)瀉,臨床施術(shù)時(shí),虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之,從而起到引陽(yáng)入陰、促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。
本研究通過(guò)幫助醫(yī)務(wù)人員及失眠患者群體建立對(duì)于“補(bǔ)陰瀉陽(yáng)” 穴位按摩法改善失眠患者睡眠質(zhì)量的正確認(rèn)識(shí),建立失眠的中醫(yī)特色技術(shù)-“補(bǔ)陰瀉陽(yáng)”穴位按摩法規(guī)范。此法操作簡(jiǎn)單,即學(xué)即會(huì),目前此法已在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。因?yàn)槠洳挥每诜幬?,無(wú)痛無(wú)創(chuàng),有些患者在進(jìn)行操作的過(guò)程中即進(jìn)入入睡,起效迅速。隨著近年來(lái)失眠患者的增多,中醫(yī)外治法以傳統(tǒng)陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)理論為依據(jù),通過(guò)臨床驗(yàn)證和推廣,可以為失眠患者提供簡(jiǎn)、廉、便、驗(yàn),和規(guī)范、有效的中醫(yī)特色療法。為不斷提高弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)、突出中醫(yī)??铺厣夹g(shù)服務(wù)助力。