唐茹夢(mèng) 王姍 袁如月 胡超越 張曄 楊曉暉

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是一種常見的糖尿病性心血管疾病,主要臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)不耐受、體位性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過速、無痛性心肌缺血等癥狀,早期臨床表現(xiàn)隱匿,診斷率較低,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡性心律失常、心肌梗死或猝死[1],增加了糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制是高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和毒性糖基化產(chǎn)物等,導(dǎo)致支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維功能障礙[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用降血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及對(duì)癥治療[5]。營(yíng)衛(wèi)理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,也是諸多慢性病的基本治療法則[6]。本文結(jié)合營(yíng)衛(wèi)特點(diǎn),從病因病機(jī)及臨證運(yùn)用方面探討“調(diào)營(yíng)衛(wèi)”對(duì)DCAN的治療作用,為中醫(yī)治療DCAN提供新思路。

1 “損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”辨治DCAN的理論基礎(chǔ)

“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”一語(yǔ)出自《難經(jīng)·十四難》,指內(nèi)傷心系疾病可以通過“調(diào)營(yíng)衛(wèi)”的方法治療。營(yíng)衛(wèi)源于脾胃化生的水谷精微,由肺氣推動(dòng),輸布周身臟腑,因性質(zhì)有“清”“濁”之別而分,正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)?！睜I(yíng)衛(wèi)與氣血息息相關(guān),《難經(jīng)正義》言:“心主血脈,心損者,宜調(diào)其營(yíng)衛(wèi),使血脈有所資也?！惫市南导膊】赏ㄟ^“調(diào)營(yíng)衛(wèi)”達(dá)到治療效果。

1.1 營(yíng)衛(wèi)與消渴發(fā)病的關(guān)系

營(yíng)衛(wèi)同源,俱為水谷精微所化。營(yíng)氣發(fā)揮著化生血液、營(yíng)養(yǎng)周身的作用,如《素問·痹論篇》曰:“營(yíng)者,水谷之精氣也。和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑也?！毙l(wèi)氣主抵御外邪,溫煦周身,《素問·痹論篇》曰:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸膛?！睜I(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,二者互根互用,共同維持機(jī)體生理功能[7]。

《素問·熱論篇》曰:“榮衛(wèi)不行,五臟不通,則死矣?！睜I(yíng)衛(wèi)功能失調(diào),氣血津液不得正常運(yùn)行,則五臟受損,衍生百病,發(fā)為消渴,所謂“五臟皆柔弱者,善病消癉”。丁元慶[8]提出,嗜食膏梁厚味可導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)化生過多,布散不及,過剩囤為膏脂。飲食不節(jié),脾胃過用其度,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)聚分肉間而為脂,營(yíng)滯脈中濁其血,發(fā)為消渴[9],如《素問·奇病論篇》曰:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

1.2 營(yíng)衛(wèi)與心密切相關(guān)

《靈樞·邪客》云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！睜I(yíng)乃血之成分,通過泌其津液,滲注脈中,化而為血。營(yíng)氣充足則血液化生有源,心脈充盈,臟腑經(jīng)絡(luò)得以所養(yǎng)。衛(wèi)氣行于脈外,具有護(hù)衛(wèi)周身,抵御外邪侵害之功能,乃人身之蕃籬,衛(wèi)氣充足是保證血脈正常運(yùn)行的第一道防線[10]。《靈樞懸解》言:“營(yíng)衛(wèi)者,經(jīng)絡(luò)之氣血,氣行脈外為衛(wèi),血行脈中曰營(yíng)?！睜I(yíng)衛(wèi)與氣血為體用關(guān)系[11],即營(yíng)衛(wèi)為氣血之用,氣血為營(yíng)衛(wèi)之體。營(yíng)衛(wèi)和平則氣血運(yùn)行正常,五臟安調(diào)。

營(yíng)衛(wèi)通過氣血與心聯(lián)系,營(yíng)衛(wèi)正常則氣血調(diào)和,心脈通暢。《難經(jīng)集注》云:“心者,營(yíng)衛(wèi)之本”,道出營(yíng)衛(wèi)與心密切相關(guān)。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)引起氣血代謝失常,既可引起氣血虧虛導(dǎo)致心脈失養(yǎng),亦可形成瘀血、痰濁等實(shí)邪痹阻心脈。韓曉偉[12]認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為心血管疾病的中心病理環(huán)節(jié),貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。心主血脈,心若受損,氣血失和,可通過調(diào)營(yíng)衛(wèi)助心恢復(fù),即所謂“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。

1.3 營(yíng)衛(wèi)與自主神經(jīng)系統(tǒng)有相通之處

營(yíng)衛(wèi)二氣在人體周身運(yùn)行不止,與自然界晝夜陰陽(yáng)的變化規(guī)律一致[13]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽(yáng)二十五度,分為晝夜,故氣至陽(yáng)而起,至陰而止?！比艘蕴斓刂畾馍?四時(shí)之法成,人體內(nèi)由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)組成的自主神經(jīng)系統(tǒng)同樣有晝夜規(guī)律。交感神經(jīng)調(diào)控陽(yáng)性表現(xiàn),具有升壓,加快心率的作用,與衛(wèi)氣相對(duì)應(yīng)。副交感神經(jīng)調(diào)控陰性表現(xiàn),抑制亢奮的交感神經(jīng)活動(dòng),使機(jī)體處于低能量消耗狀態(tài),與營(yíng)氣相對(duì)應(yīng)[14],二者互相拮抗又協(xié)調(diào)地調(diào)節(jié)器官的生理活動(dòng)與營(yíng)衛(wèi)二氣相互制約、相互為用有相通之處。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》在論述老年人晝夜節(jié)律失調(diào)與營(yíng)衛(wèi)有關(guān)提到“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少,而衛(wèi)氣內(nèi)伐”,道出老年人氣血虛,營(yíng)衛(wèi)枯澀,這與現(xiàn)代研究老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力降低導(dǎo)致的失眠、夜間高血壓、夜間低血糖等現(xiàn)象相符[15]。

2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是DCAN的核心病機(jī)

DCAN是在消渴病的基礎(chǔ)上引發(fā)的心臟病變,病位在心,多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn),主要病理機(jī)制是支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維受損,引起交感與副交感神經(jīng)失衡,導(dǎo)致心率和血液動(dòng)力學(xué)異常[16]。倪青教授[17]認(rèn)為糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生離不開營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。魏芹等[18]認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與心臟自主神經(jīng)病變存在相關(guān)性,進(jìn)而提出調(diào)和營(yíng)衛(wèi)平衡心臟自主神經(jīng)的治則。董其美教授[19]認(rèn)為DCAN病機(jī)為心火內(nèi)熾、胃強(qiáng)脾弱、營(yíng)衛(wèi)失和、心神擾動(dòng),并提出以調(diào)為基、以味統(tǒng)方、酸苦調(diào)斂的治法?？梢姞I(yíng)衛(wèi)與糖尿病、心臟自主神經(jīng)病變之間的關(guān)系非常密切,據(jù)此提出營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是DCAN的核心病機(jī)。

2.1 營(yíng)衛(wèi)不榮,氣血虧虛

營(yíng)衛(wèi)均由中焦脾胃化生,同源于水谷精微。營(yíng)主血,營(yíng)氣充足則血液化生有源。衛(wèi)主氣,推動(dòng)一身氣化,是保障血脈通調(diào)的屏障。《素問·逆調(diào)論篇》曰:“營(yíng)氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！睜I(yíng)虛則血涸,衛(wèi)弱則氣竭,營(yíng)衛(wèi)不榮,則心脈氣血衰少,心失濡養(yǎng),故DCAN患者?？刹⒁姺α?、心中空虛無主、悸動(dòng)不安、上下氣不銜接等,此皆為營(yíng)衛(wèi)不榮之機(jī)。DCAN患者常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐受能力下降,中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)即出現(xiàn)身體不適,影響心肺功能?！峨y經(jīng)·三十二難》曰:“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi),相隨上下,謂之榮衛(wèi)?！睜I(yíng)衛(wèi)與心肺關(guān)系密切,營(yíng)衛(wèi)不榮,津血生化乏源,氣血虧虛則心肺失養(yǎng),易出現(xiàn)氣短、乏力。

2.2 營(yíng)衛(wèi)不通,氣血壅遏

營(yíng)衛(wèi)二氣在脈絡(luò)、臟腑內(nèi)正常流動(dòng),是人體機(jī)能正常的基礎(chǔ)?！堆薪?jīng)言》曰:“惟血隨榮氣而行,故榮氣傷則血瘀;津隨衛(wèi)氣而行,故衛(wèi)氣衰則津停?！睜I(yíng)衛(wèi)循行失常,營(yíng)氣澀而不行,衛(wèi)氣郁而不舒,津血運(yùn)化布散不及聚而成痰瘀,痰瘀痹阻心脈,可致心脈壅塞,不通則痛,可發(fā)為胸痹心痛。《傷寒論·辨脈法》指出:“營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流?！睜I(yíng)衛(wèi)失調(diào),脈道不利,氣血運(yùn)行不暢,衛(wèi)氣逆行,營(yíng)失制約,則血壓調(diào)節(jié)受損,導(dǎo)致血壓波動(dòng)異常、頭暈、心煩亂等。DCAN患者表現(xiàn)出的胸痹心痛、體位性低血壓、頭暈等恰是營(yíng)衛(wèi)不通所致。

2.3 營(yíng)衛(wèi)不偕,陰陽(yáng)失衡

營(yíng)衛(wèi)二氣陰陽(yáng)相貫,循行不休,保證人體正常生命活動(dòng)。若營(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)氣虧虛,衛(wèi)外功能減退,毛孔開合失司,衛(wèi)表不固,營(yíng)陰失守,則自汗也。營(yíng)陰空虛,虛火內(nèi)生,夜間陽(yáng)入于陰,鼓動(dòng)虛火迫津外出,乃盜汗也。營(yíng)衛(wèi)與寤寐關(guān)系密切[20],白晝衛(wèi)氣護(hù)于脈外,夜晚衛(wèi)隨營(yíng)運(yùn)行于里,營(yíng)衛(wèi)二氣相互協(xié)調(diào),故晝精而夜瞑。衛(wèi)氣運(yùn)行失常,陽(yáng)不入陰,陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交導(dǎo)致睡眠障礙[21]。DCAN發(fā)病過程中常伴有汗出異常、睡眠障礙等癥狀,皆由營(yíng)衛(wèi)不偕所致。營(yíng)衛(wèi)不偕,衛(wèi)氣無以衛(wèi)外,營(yíng)陰無以內(nèi)守,夜間陰陽(yáng)交替時(shí)陽(yáng)氣內(nèi)藏,陰分當(dāng)令,出現(xiàn)陰陽(yáng)失交[22],故DCAN患者病情常于夜間加重,可出現(xiàn)夜間低血糖,夜間心律失常等。

3 從“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”角度探析DCAN治療

“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”具有完備的理論依據(jù),既繼承傳統(tǒng)理論又符合DCAN現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。研究證明,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法可以改善心肌微循環(huán),減輕炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激,進(jìn)而達(dá)到保護(hù)心臟的作用[23]。亦有學(xué)者經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法可以顯著改善DCAN患者臨床癥狀,改善心率變異性指標(biāo),糾正心臟自主神經(jīng)失衡[24],足見從營(yíng)衛(wèi)角度治療DCAN是有效的。

3.1 營(yíng)衛(wèi)虧虛者治以補(bǔ)養(yǎng)

脾為后天之本,營(yíng)衛(wèi)氣血化生之源。脾胃健則氣血生,營(yíng)衛(wèi)充足,脈道血行得通,心有所養(yǎng)。營(yíng)衛(wèi)虧虛者應(yīng)重視調(diào)補(bǔ)中焦,建立中氣以啟營(yíng)衛(wèi)生化之源[25],故而營(yíng)衛(wèi)虧虛者應(yīng)重視補(bǔ)益脾臟,培脾土以資營(yíng)衛(wèi),可選用小建中湯,正如《金匱要略心典》云:“欲求陰陽(yáng)之和者,必求中氣,求中氣之立者,必以建中也?！?/p>

營(yíng)行脈中為衛(wèi)之根,衛(wèi)行脈外為營(yíng)之華,營(yíng)陰受損則衛(wèi)陽(yáng)無從轉(zhuǎn)化,衛(wèi)陽(yáng)虛弱則營(yíng)陰無以依附,二者互根互用,最終可以導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)俱虛,當(dāng)以雙補(bǔ)營(yíng)衛(wèi),臨證中當(dāng)首推炙甘草湯。張景岳曰:“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰,陰得陽(yáng)升而泉源不竭;善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng),陽(yáng)得陰助而生化無窮?！贝朔酵?yáng)益氣與滋陰養(yǎng)血藥物相佐,補(bǔ)營(yíng)陰而益衛(wèi)陽(yáng),陽(yáng)中求陰,陰中求陽(yáng),使心陽(yáng)得以溫煦,心陰得以滋養(yǎng),則津液復(fù)生,枯槁復(fù)潤(rùn),主宰有權(quán),癥狀自消。王永成等[26]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能抑制炎癥細(xì)胞因子,對(duì)心律失?；颊咝呐K自主神經(jīng)病變及炎癥損傷具有修復(fù)作用。

3.2 營(yíng)衛(wèi)壅滯者治以暢通

營(yíng)衛(wèi)壅滯,氣血運(yùn)行不暢,血脈阻滯,滯留而為瘀血。津血同源,二者均有賴于營(yíng)衛(wèi)的氣化作用,營(yíng)衛(wèi)不通,津液不得正常輸布,聚而成痰。正如《景岳全書·非風(fēng)》云:“凡經(jīng)絡(luò)之痰,蓋即津血之所化,使果營(yíng)衛(wèi)和調(diào),則津自津,血自血,何痰之有?”營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失度,衛(wèi)氣郁而不舒、營(yíng)血澀而不行是痰濁、瘀血形成的主要原因[27]。吳以嶺教授[28]提出調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血治療脈絡(luò)病變的用藥規(guī)律,將常用藥物分為流氣暢絡(luò)、化瘀通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、解毒通絡(luò)等,指出營(yíng)衛(wèi)氣血的暢通是保持脈絡(luò)通暢的必備條件。臨床研究發(fā)現(xiàn)具有通脈舒絡(luò)、活血化瘀作用的丹紅注射液可明顯改善DCAN患者心血管自覺癥狀及心率變異性,提高心臟自主神經(jīng)功能[29]。

金元四大家之一張從正提倡以攻為補(bǔ),認(rèn)為“損有余即是補(bǔ)不足”。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病癥,辨證論治,靈活運(yùn)用理氣、祛瘀、化濁之品以滌蕩?kù)钚?令氣血津液運(yùn)行通利,達(dá)到氣機(jī)調(diào)達(dá)與血脈通利的目的。偏于氣郁者治當(dāng)暢通行氣,常用柴胡、枳殼、青皮、香附、木香等。兼瘀血者,多用丹參、紅花、雞血藤、鬼箭羽、三七等,甚者可酌加蟲類藥物增強(qiáng)通絡(luò)行血作用,如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等。痰濁偏盛,治以祛痰化濁,可用瓜蔞薤白半夏湯加減。氣滯血瘀者,治宜氣血雙調(diào),可用血府逐瘀湯以行氣活血,復(fù)衛(wèi)氣營(yíng)血之功。氣機(jī)暢、瘀滯通、痰濁消則營(yíng)衛(wèi)通,機(jī)體正常生理功能得以恢復(fù)。

3.3 營(yíng)衛(wèi)不偕者治以調(diào)和

《靈樞·五亂》曰:“營(yíng)衛(wèi)相隨,陰陽(yáng)已和?！薄秱摗菲矫}法亦載:“陰陽(yáng)相抱,榮衛(wèi)俱行,剛?cè)嵯嗖?名曰強(qiáng)也?！睂?duì)于營(yíng)衛(wèi)不和者,應(yīng)以滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法,維持營(yíng)衛(wèi)二者“亢則害,承乃制”動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。臨床常以經(jīng)典方劑桂枝湯為基礎(chǔ),隨證化裁?！夺t(yī)宗金鑒》提到:“桂枝君芍藥,是于發(fā)汗中寓斂汗之旨,芍藥臣桂枝,是于和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功?！惫鹬泄鹬π粮识鴾?溫陽(yáng)通衛(wèi),白芍酸苦而寒,滋陰斂營(yíng),兩者相反相成,外散內(nèi)斂,溫經(jīng)和里,體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)平衡的制方思想。

林海青等[30]通過對(duì)糖尿病大鼠研究發(fā)現(xiàn),桂枝湯能夠促進(jìn)睫狀神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌來增加迷走神經(jīng)的活性,抑制神經(jīng)生長(zhǎng)因子升高減少交感神經(jīng)亢進(jìn),從而有利于維持交感-迷走神經(jīng)平衡,對(duì)糖尿病心臟自主神經(jīng)平衡方面療效確切。李曉等[31]通過研究鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠發(fā)現(xiàn),桂枝湯可降低交感神經(jīng)標(biāo)志物酪氨酸羥化酶,升高副交感神經(jīng)標(biāo)志物膽堿乙酰氨基轉(zhuǎn)移酶,改善糖尿病誘導(dǎo)的心臟交感神經(jīng)高支配,減輕副交感神經(jīng)失支配,維持心臟交感-副交感神經(jīng)支配平衡。以上研究均表明調(diào)和營(yíng)衛(wèi)對(duì)于自主神經(jīng)功能具有雙向、良性的調(diào)整作用。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為DCAN多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,虛有氣虛、陰傷、陽(yáng)衰之別,實(shí)以氣滯、血瘀、痰濁多見,目前尚無統(tǒng)一的辨證治療標(biāo)準(zhǔn)。DCAN具有復(fù)雜的、多層面交叉的病理特點(diǎn),單一靶點(diǎn)的治療措施顯然起不到理想的治療效果。營(yíng)衛(wèi)理論是從多途徑、多系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)機(jī)體亢害承制、陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),具有較大的臨床意義。從營(yíng)衛(wèi)角度發(fā)現(xiàn)DCAN的病理機(jī)制與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)相吻合,探析營(yíng)衛(wèi)與消渴病、心、自主神經(jīng)病變的關(guān)系,提出營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是DCAN的核心病機(jī),以營(yíng)衛(wèi)不榮,氣血虧虛;營(yíng)衛(wèi)不通,氣血壅遏;營(yíng)衛(wèi)不偕,陰陽(yáng)失衡為三大病機(jī)。臨證時(shí),根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治,靈活運(yùn)用補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)、暢通營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治法,通過“調(diào)營(yíng)衛(wèi)”使機(jī)體恢復(fù)平衡與穩(wěn)定,氣血平,陰陽(yáng)和,則病癥自消。