馬福長，金 濤，薛衛(wèi)國

1.北京按摩醫(yī)院(北京100031)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(北京100029)

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連[1]。近年來因?yàn)榭萍嫉闹悄芑腿藗兩盍?xí)慣的改變，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，該病在我國人群中的發(fā)病率高達(dá)5%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，女性多于男性，且因其患病人群中60%的患者未能完全康復(fù)，5年內(nèi)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)患病的復(fù)發(fā)率可達(dá)80%[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自1976年肩周炎被作為適宜針灸治療的疾病后，大量的臨床研究證實(shí)針灸治療肩周炎有明確療效，且在選穴方法(局部取穴、遠(yuǎn)端取穴、辨證取穴、經(jīng)驗(yàn)穴等)、配合其他傳統(tǒng)療法方面不斷豐富，但在選穴配穴方面尚無規(guī)律可循或存在爭議。本研究運(yùn)用描述性分析、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)以期對針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)其選穴規(guī)律，對該病的臨床治療提供參考。

資料和方法

1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫關(guān)于針刺、艾灸或其他針刺療法作用于人體穴位治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床研究。限定檢索詞為“肩關(guān)節(jié)周圍炎”、“肩周炎”，分別于“針灸”、“針刺”、“電針”、“穴位”等為主題詞進(jìn)行組合檢索。時(shí)間限定為2015年1月至2018年8月。

2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象是針對患者的臨床觀察；研究病例有明確的病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療手段以針刺、艾灸或其他傳統(tǒng)療法作用于人體穴位(包括阿是穴)，有具體的針灸處方；臨床治療方案設(shè)計(jì)合理，為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或模型、文獻(xiàn)綜述、名家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；數(shù)據(jù)庫間交叉重復(fù)的；無具體針灸處方；病例數(shù)少于30例的臨床研究。

3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取 數(shù)據(jù)提取具體信息包括有一般特征：文獻(xiàn)發(fā)表年份、文獻(xiàn)期刊來源、文獻(xiàn)題名；研究特征，即納入文獻(xiàn)有無診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、分組方法；試驗(yàn)組與對照組干預(yù)措施、選穴名稱、療效評定標(biāo)準(zhǔn)、治愈率、有效率、復(fù)發(fā)率。

4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》、《董氏奇穴針灸學(xué)》對穴位名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范整理，再對其所屬經(jīng)絡(luò)、治療方法、部位加以整理，對整理好的穴位信息資料用Excle表格規(guī)范存儲(chǔ)，并用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；利用Clementine12.0軟件(采用Apriori算法)對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)樹形圖的聚類分析。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獲取97篇文獻(xiàn)，涉及穴位63個(gè)。

2 描述性統(tǒng)計(jì)分析

2.1 腧穴頻次：將97篇文獻(xiàn)中針灸處方中的穴位進(jìn)行頻次和頻率分析，共涉及63個(gè)穴位，總使用頻次651次。將頻次前20的腧穴進(jìn)行頻次及頻率的統(tǒng)計(jì)并降序排列，結(jié)果見表1。

表1 腧穴頻次表

注：表中僅列出腧穴使用頻次排名前20的腧穴。

2.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析：所納入文獻(xiàn)選用10條經(jīng)脈，手陽明大腸經(jīng)腧穴使用頻次最高。此外奇穴、平衡穴、任脈、督脈的穴位亦有使用。見表2。

2.3 腧穴分布頻次分析：將97篇文獻(xiàn)中的腧穴分布頻次依次為肩背部、上肢部、下肢部、胸腹部、頭頸部。見表3。

2.4 治療措施分析：所納入97篇文獻(xiàn)，分為27組治療方法。普通針刺使用最高，后依次是針刺+運(yùn)動(dòng)療法、針刺加推拿、針刺加灸居前位。見表4。

表2 腧穴經(jīng)絡(luò)頻次表

表3 腧穴分布頻次表

注：表中僅列出各部位中頻次排名前4位的腧穴

表4 治療措施頻次表

注：灸包括艾灸、熱敏灸、雷火灸；推拿包括點(diǎn)穴、手法整復(fù)、手法松解；運(yùn)動(dòng)療法包括功能鍛煉、徒手抗阻力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；理療包括TDP、遠(yuǎn)紅外線照射、超短波、半導(dǎo)體激光、蠟療

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：將腧穴頻次排名前20的腧穴(頻次>7)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。該關(guān)聯(lián)分析將支持度(前項(xiàng)、后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率)設(shè)為>25%，置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)設(shè)為90%，同時(shí)剔除阿是穴參與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果顯示，肩髃與合谷-肩貞置信度100%，見表5。網(wǎng)狀圖結(jié)果顯示，連接線越粗表明相關(guān)程度越大，其中肩髃-肩髎-肩貞的相關(guān)性最強(qiáng)(圖1)。

2.6 聚類分析：將97篇文獻(xiàn)中腧穴頻次排名前20的腧穴(頻次>7)進(jìn)行聚類分析，按群集數(shù)10來分類，可得三組有效聚類：肩髃-肩髎-肩貞，曲池-合谷，條口-承山，(圖2)。20腧穴分為兩大類，第一大類是肩髃-肩髎-肩貞-曲池-合谷，第二大類是其他配穴，(圖3)。

表5 高頻腧穴(頻次>7次)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

圖1 高頻腧穴(頻次>7次)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

圖2 高頻腧穴(頻次>7次)聚類冰柱圖

圖3 高頻腧穴(頻次>7次)聚類樹形圖

討 論

肩關(guān)節(jié)周圍炎，中醫(yī)屬于“漏肩風(fēng)”，亦因其嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稱為“肩凝癥”“凍結(jié)肩”。其發(fā)病原因有年齡因素、風(fēng)寒濕侵襲、解剖學(xué)因素、肩部活動(dòng)減少、肩部急慢性損傷、神經(jīng)損傷因素等，發(fā)病機(jī)理涉及慢性炎癥、退行變、微循環(huán)障礙、纖維增生、肩周肌群痙攣、蛋白多糖成分改變、自由基代謝失調(diào)等[3]。中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)為該病是風(fēng)寒濕侵襲肩部，寒凝氣滯或因跌撲損傷、勞傷筋節(jié)致局部氣血流通不暢，氣血瘀滯，絡(luò)脈不通，筋脈拘急不用而致肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及活動(dòng)受限，或久病因?qū)嵵绿摚植拷蠲}失養(yǎng)，虛實(shí)兼夾致肩部疼痛和拘急不用。針灸取穴原則重視局部取穴配合遠(yuǎn)近配穴，通過針刺以疏通經(jīng)絡(luò)、活血榮筋，使肩部氣血通暢。

本文研究顯示，臨床局部選穴頻率較高依次是肩髃、肩貞、肩髎、曲池、合谷。且通過關(guān)聯(lián)規(guī)則可見，肩髃-肩髎-肩貞、曲池-合谷相關(guān)程度高。前三穴配伍，亦被稱為“肩三針”。臨床中對于“肩三針”治療肩周炎已有認(rèn)識(shí)，但是對于“肩三針”的腧穴組成卻說法不一，有肩貞-肩髃-肩髎、肩髃-肩髎-肩前、肩貞-肩髃-肩前的說法，除外亦有靳氏肩三針的認(rèn)識(shí)[4-8]。其次為曲池、合谷，均屬手陽明大腸經(jīng)，同名經(jīng)原合配穴，刺之可雙調(diào)手陽明經(jīng)氣血。此外其他配穴中高頻腧穴多以手足太陽、手足陽明、手足少陽、手太陰經(jīng)的特定穴(絡(luò)穴、輸穴、合穴、交會(huì)穴、八會(huì)穴、下合穴)為主，對奇穴、平衡穴亦有使用。

在選穴歸經(jīng)上，因肩關(guān)節(jié)周圍炎疼痛有以肩前結(jié)節(jié)間溝處疼痛向下牽拉，正當(dāng)手陽明大腸經(jīng)循行所過之處，常選取穴位有肩髃、曲池、合谷、臂臑、手三里等；有以肩峰下滑囊處疼痛向下牽拉，正處手少陽三焦經(jīng)循行所過之處，常選穴位有肩髎、外關(guān)、消爍、臑會(huì)等；有以肩峰后下緣處疼痛向下牽拉，正處手太陽小腸經(jīng)循行所過之處，常選穴位有肩貞、天宗、后溪、曲垣、臑會(huì)、后溪等。本文研究結(jié)果與臨床實(shí)際情況相符，腧穴經(jīng)絡(luò)頻次依次是手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)。在腧穴分布上，所謂“腧穴所在，主治所及”，肩背部多為手三陽經(jīng)經(jīng)脈所過，故配穴方面遠(yuǎn)端配穴亦以手三陽經(jīng)穴位，即上肢以曲池、合谷、外關(guān)為代表，下肢以條口、承山、陽陵泉為代表。下肢配穴平衡穴的使用亦較高，因平衡穴采用“上病下治，下病上治”的取穴方法，故治療肩周炎常選取中平穴，該穴位于足三里下2寸旁開1寸，是平衡針灸治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)穴。

在治療措施上，治療手段多樣，以普通針刺為主。而運(yùn)動(dòng)療法作為康復(fù)治療，其內(nèi)容包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(功能鍛煉)、助力運(yùn)動(dòng)(借助器械)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù))[9]，與其他多種傳統(tǒng)特色療法結(jié)合提升肩周炎的臨床治愈率。

肩關(guān)節(jié)周圍炎作為軀體部位的皮脈筋骨肉的病變，較內(nèi)臟疾病而言，位置淺，病變輕，病機(jī)主要是經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，治療以經(jīng)絡(luò)辨證、以外治外為主，有別于內(nèi)臟疾病的臟腑辨證。如同針灸專家畢福高指出：“痹證屬于經(jīng)絡(luò)病，病位偏淺，涉及面窄，針治中可以重經(jīng)絡(luò)輕臟腑”。而本文的研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了該認(rèn)識(shí)，從腧穴循經(jīng)、分布上都是以肩關(guān)節(jié)周圍的腧穴為主，可以推測針灸治療軀體病變時(shí)是遵從“經(jīng)濟(jì)原則”，以最直接的途徑干預(yù)為主而非內(nèi)臟-體表聯(lián)系，而有時(shí)這種最直接的針灸療法量效不足時(shí)可以結(jié)合其他途徑(如溫針、灸、推拿、康復(fù)等)進(jìn)行綜合治療以補(bǔ)充[10]。

從針灸研究的角度，與國外相比，國外研究側(cè)重臨床療效驗(yàn)證，研究面窄而點(diǎn)深；我國在鞏固療效基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)和機(jī)理研究，研究面廣，而點(diǎn)的深度不夠。

本研究得出的肩髃-肩髎-肩貞、曲池-合谷的配穴規(guī)律，說明在治療肩周炎時(shí)該配穴對該人群有普遍的適用性，在此基礎(chǔ)上的配穴或是治療策略的配合，可以作為提高針灸療效和發(fā)現(xiàn)新的治療策略的切入點(diǎn)，從研究角度具有重要的科學(xué)和應(yīng)用價(jià)值。其次，無論是研究針灸效應(yīng)的性質(zhì)、生理病理或是時(shí)間規(guī)律，都需明確針灸作用，而針灸的作用與刺激體表腧穴有聯(lián)系，所以本研究挖掘出的肩周炎的選穴規(guī)律為研究奠定了臨床基礎(chǔ)[11]。

綜上，本次數(shù)據(jù)挖掘顯示出的針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的選穴規(guī)律，與臨床實(shí)際應(yīng)用有很大程度上的一致性，一方面說明對于該病的治療，選取主穴上的認(rèn)識(shí)具有一致性，得到廣泛認(rèn)可和接納；另一方面也提示，對于肩周炎臨床療效的提高、治療方法的創(chuàng)新、不同刺激方法或刺激點(diǎn)應(yīng)用更合理“配伍”、體表刺激與其他防治方法(拔罐、推拿、中藥、西藥等)的有機(jī)組合等提供了重要研究基礎(chǔ)。此外，本研究不足之處是所納入的文獻(xiàn)中對肩周炎病程的分期、選取穴位的針刺手法方面未能細(xì)分，可能影響挖掘取穴規(guī)律的質(zhì)量，這也是進(jìn)一步研究時(shí)需注意的問題。