鐘如春，劉 霞，盧 欣

1.北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院(北京 102100)；2.北京香營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京 102100)

呃逆，西醫(yī)稱為膈肌痙攣，作為中風(fēng)病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可在發(fā)病后的不同時(shí)期出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為中風(fēng)發(fā)生后腦細(xì)胞缺血、缺氧、腦水腫顱內(nèi)高壓等損傷下丘腦、腦干，或合并應(yīng)激性潰瘍出血刺激胃黏膜，或卒中后酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，加之久病臥床進(jìn)食量少，胃液潴留，刺激膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，反射性引起膈肌間歇性收縮引起呃逆[1]。中風(fēng)后呃逆多為持續(xù)性，會(huì)嚴(yán)重影響病人正常的飲食、睡眠，增加吸入性肺炎的發(fā)生率，甚至誘發(fā)腦血管痙攣及腦卒中復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因而臨床在積極治療原發(fā)病的同時(shí)需兼顧呃逆的治療[2]。

目前，西醫(yī)治療中風(fēng)后呃逆以藥物為主，雖然在一定程度上能減輕呃逆癥狀，但是治療效果通常不理想，且副作用大，不良反應(yīng)多，例如肝腎損害等。臨床上治療中風(fēng)后呃逆最有效的藥物是巴氯芬，然而其松弛骨骼肌的作用會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌、咽肌等吞咽相關(guān)肌群乏力，進(jìn)而影響患者吞咽功能，限制了其在中風(fēng)后呃逆患者中的廣泛應(yīng)用[3]。針刺治療呃逆有一定的療效，但缺乏規(guī)范的治療方案及相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療在中風(fēng)后呃逆患者中的推薦應(yīng)用受到極大限制。近年來(lái)，筆者通過(guò)對(duì)中風(fēng)后呃逆患者采用“理氣和胃調(diào)神法”針刺治療，療效較好。

資料和方法

1 一般資料 所有病例均來(lái)自2017年6月至2018年10月期間于北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院針灸腦病科治療的中風(fēng)后呃逆患者，共100例。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)過(guò)程中，所有病例均完成治療，無(wú)脫落病例。治療組：男性23例，女性27例；年齡43-80歲，平均(65±8.75)歲；腦梗死46例，腦出血4例；平均病程(1.4±0.23)d；呃逆癥狀評(píng)分(4.32±0.72)分。對(duì)照組：男性21例，女性29例；年齡40-79歲，平均(64.5±9.16)歲，腦梗死43例，腦出血7例，平均病程(1.3±0.19)d，呃逆癥狀評(píng)分(4.24±0.68)分；兩組各方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(ZYYXH/T22-2008)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，呃逆中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):非腦血管意外引起的呃逆；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)使用的藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、腫瘤及精神疾病患者；患者及家屬依從性較差，不配合治療。

2 治療方法

2.1 治療組:患者采用“理氣和胃調(diào)神法”針刺治療方案：患者取仰臥位，暴露腧穴部位的皮膚，選取膻中、人中、雙側(cè)內(nèi)迎香、內(nèi)關(guān)、公孫穴、足三里為基礎(chǔ)針刺穴位，辨證屬胃寒積滯者加胃俞、建里，胃火沖逆者加胃俞、內(nèi)庭，胃陰不足者加胃俞、三陰交，脾胃陽(yáng)虛者加脾俞、胃俞，肝氣郁滯者加期門、太沖，用75%酒精進(jìn)行常規(guī)消毒，32號(hào)毫針(規(guī)格為40 mm×0.35 mm)對(duì)穴位進(jìn)行針刺，進(jìn)針后施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)使患者感覺(jué)有麻、痛等針感后，留針20 min，1次/d。

2.2 對(duì)照組:患者參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療學(xué)》[7]中對(duì)于中風(fēng)后呃逆的治療方案，予口服10 mg巴氯芬片(生產(chǎn)批號(hào):HC20140013)，3次/d。兩組患者均以3 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)后呃逆療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。痊愈:癥狀消失,呃逆停止;顯效:癥狀緩解,呃逆次數(shù)明顯減少,間歇時(shí)間明顯延長(zhǎng),呃逆次數(shù)較治療前減少50%;有效:癥狀改善,呃逆有所好轉(zhuǎn),呃逆次數(shù)較前減少30%;無(wú)效:呃逆癥狀無(wú)明顯改善,呃逆次數(shù)較前減少30%以下?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定的呃逆癥狀評(píng)分表，記錄治療前及治療即刻、30 min后、第1、3天患者的呃逆癥狀評(píng)分。安全性評(píng)價(jià)：所有患者于試驗(yàn)前后分別檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能(包括ALT、AST、BUN、Cr等)，記錄兩組不良事件發(fā)生率。對(duì)試驗(yàn)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，需由醫(yī)師在觀察表中詳細(xì)記錄具體癥狀、持續(xù)時(shí)間、處理措施，并在除外其他可能影響因素的前提下評(píng)價(jià)其與試驗(yàn)藥物的相關(guān)性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料若兩組數(shù)據(jù)方差齊則采用χ2檢驗(yàn)，方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料若兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。若P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者呃逆癥狀評(píng)分比較 治療前兩組患者呃逆癥狀評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.647)，提示治療前兩組患者基線病情無(wú)明顯差異；治療即刻(P=0.001)、治療30 min后(P=0.000)及治療1 d后(P=0.000)兩組患者呃逆癥狀評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組的評(píng)分均低于對(duì)照組；治療3 d后兩組患者呃逆癥狀評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.385)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者療效比較 兩組治療效果有差異，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療組患者中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；對(duì)照組患者中出現(xiàn)乏力者1例。

表1 兩組患者治療前后呃逆癥狀評(píng)分比較(分)

表2 兩組患者治療后療效比較[例(%)]

討 論

呃逆，別稱“噦”，病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈，逆氣上沖于喉間而發(fā)作，治療原則為理氣和胃降逆,是中風(fēng)病程中較常見(jiàn)并發(fā)癥之一，石學(xué)敏院士認(rèn)為中風(fēng)后呃逆的根源在于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，腦神的改變直接影響五臟六腑氣機(jī)正常運(yùn)行，而致脾胃功能失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈，提出中風(fēng)后呃逆的發(fā)病機(jī)制為竅閉神匿、胃氣上逆[10]。

中風(fēng)后呃逆的中醫(yī)藥治療方法多種多樣，其中針刺治療尤其具有優(yōu)勢(shì)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，為針刺在中風(fēng)后呃逆患者中的推廣應(yīng)用提供依據(jù)[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)后呃逆的針刺治療需與單純呃逆有所區(qū)別，重視“神”調(diào)臟腑的作用，注重調(diào)神安神，兼顧和胃降逆，建議在和胃降逆止呃的同時(shí)，注重醒腦開(kāi)竅、調(diào)神理氣，即從腦胃論治[13]。《靈樞·本神》中記載:“凡刺之法，先必本于神”，神之所在，腦為元神之府，“理氣和胃調(diào)神法”首先立足于“調(diào)神”，神清則全身氣機(jī)升降條達(dá)，五臟六腑氣機(jī)各行其通，升降有序，理氣和胃可使脾升胃降，氣機(jī)條暢，胃氣和降，呃逆則止。

筆者在治療中風(fēng)后呃逆時(shí)采用理氣和胃調(diào)神法，療效顯著，選取穴位為膻中、人中，雙側(cè)內(nèi)迎香、攢竹、內(nèi)關(guān)、公孫穴、足三里。膻中穴位于任脈，為心包募穴，又為八會(huì)穴之氣會(huì)，具有理氣寬胸利膈的功效，為臨床廣泛運(yùn)用的理氣降逆要穴，因此針刺膻中穴可達(dá)到理氣調(diào)中、降逆止呃的作用[14]。人中穴可施雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度，人中穴為督脈、手足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)，是醒神開(kāi)竅之要穴，督脈上行入腦，刺人中可醒神開(kāi)竅啟閉，調(diào)理臟腑氣血[15]；內(nèi)迎香穴是經(jīng)外奇穴之一，位于鼻根部，手足陽(yáng)明均經(jīng)口交于鼻，針刺內(nèi)迎香穴可和胃降逆，調(diào)暢氣機(jī)，寬胸利膈[16]。攢竹穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，循經(jīng)絡(luò)腦，可調(diào)節(jié)太陽(yáng)經(jīng)氣，針刺本穴可調(diào)理氣機(jī)，和降胃氣，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，刺激面神經(jīng)分支及眶上神經(jīng)，進(jìn)而抑制迷走神經(jīng)興奮，緩解膈肌痙攣，為止呃逆的特效穴，是理氣和胃調(diào)神之要穴[17]。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，與三焦經(jīng)互為表里，可通陰維脈，有寬胸利膈、和中降逆、暢通三焦氣機(jī)之效，為治療中風(fēng)后呃逆的常用穴位之一；足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為胃之下合穴，合治內(nèi)府，具有健脾和胃、升降氣機(jī)、降逆止呃的功效，為寬胸利膈、和胃降逆之要穴；公孫穴為八脈交會(huì)穴之一，能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，進(jìn)而降逆止呃，三者合用共奏和胃降逆止呃之效[18]。以上諸穴配伍可達(dá)到理氣和胃調(diào)神的作用，進(jìn)而緩解中風(fēng)后呃逆的癥狀。

目前針刺治療中風(fēng)后呃逆的臨床研究越來(lái)越多，但仍存在一些問(wèn)題，比如患者的納排標(biāo)準(zhǔn)、病情程度、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究以觀察臨床療效為主，病例數(shù)相對(duì)較少，缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，不同研究之間缺乏可比性，不能篩選出具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的取穴及手法進(jìn)而推廣應(yīng)用[19-20]。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)“理氣和胃調(diào)神法”針刺治療方案及常規(guī)西藥治療方案進(jìn)行比較，結(jié)果表明與常規(guī)西藥治療方案相比，“理氣和胃調(diào)神法”針刺治療能夠顯著降低中風(fēng)后呃逆患者治療即刻、30 min及第1天的呃逆癥狀評(píng)分，提高總有效率，療效較好。