孫 飛

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科(鄭州 450000)

肩周炎屬中醫(yī)“痹證”的范疇，又稱為“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”等，是由肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷或退變引起的慢性、無(wú)菌性炎癥，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，活動(dòng)后及夜晚癥狀加重，給患者的日常生活帶來極大不便[1]。肩周炎的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)、寒、濕氣，加之氣虛血虧，肝腎不足，多發(fā)于中老年人群。臨床上常用的治療手法有外科手術(shù)、中藥、西藥、針灸、理療、穴位注射等。溫針灸是針灸中的一種，有舒筋散結(jié)，活血止痛之效，對(duì)無(wú)菌性炎癥引起的痙攣也有較好的止痛、抗炎作用，其作用機(jī)理主要為消除炎癥，促進(jìn)血液循環(huán)，松解肌肉痙攣[2]。肩三針主要是針刺肩前、肩髃和肩髎，有行氣活血，祛風(fēng)除痹，通絡(luò)祛痛之效[3]。鐘堅(jiān)娥等[4]采用肩三針溫針灸治療肩周炎，臨床療效較為滿意。本研究旨在探究肩三針溫針灸治療肩周炎對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年11月在我院門診就診的150例肩周炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各75例。對(duì)照組：男29例，女46例；年齡42～65歲，平均(52.34±10.17)歲；病程2～62個(gè)月，平均(6.35±3.21)個(gè)月；左肩34例，右肩26例，雙肩15例；肩部疼痛70例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限67例。研究組：男28例，女47例；年齡41～66歲，平均(52.57±10.24)歲；病程3～64個(gè)月，平均(6.52±3.36)個(gè)月；左肩36例，右肩27例，雙肩12例；肩部疼痛66例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限68例。兩組的臨床資料數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：病因?yàn)橥鈧罟?、氣血不足、慢性勞損而受風(fēng)寒濕邪；肩周疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻；肩周伴有壓痛、肌肉萎縮、功能受損；X線檢查無(wú)特殊異常，后期可伴骨質(zhì)疏松。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分期為慢性期者；伴有關(guān)節(jié)僵硬、穿衣與上舉等動(dòng)作困難者；治療前1個(gè)月未接受過相關(guān)治療；自愿參與本研究，簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩部骨折未愈合；長(zhǎng)期服用藥物或應(yīng)用綜合治療者；患有急慢性感染性疾病者；由肩結(jié)核、化膿性肩關(guān)節(jié)炎等引起肩部疼痛者；對(duì)針灸不耐受者；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神疾病等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予肩三針針刺治療，選取肩前、肩髃、肩髎為主穴，根據(jù)患者臨床癥狀辨證穴位加減：肩前側(cè)疼痛取手三里、合谷；肩外側(cè)疼痛取外關(guān)、小海；肩胛部疼痛取天宗；肩內(nèi)側(cè)疼痛取尺澤、太淵。患者取坐位，醫(yī)生雙手消毒后對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，取一次性針灸針(華佗牌，1.5寸長(zhǎng)，直徑0.35 mm)，直刺入患者穴位0.5～1.0寸，施平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，之后出針，留針期間運(yùn)針2次，1～2 min/次，1次/d，連續(xù)治療20 d。

2.2 研究組：給予肩三針溫針灸治療，選取肩前、肩髃、肩髎為主穴，辨證穴位加減同對(duì)照組，取一次性針灸針(華佗牌，1.5寸長(zhǎng)，直徑0.35 mm)，直刺入患者穴位0.5～1.0寸，施平補(bǔ)平瀉法，在得氣后取2 cm長(zhǎng)的艾條套在針柄上，艾條尾部距離皮膚2～3 cm，點(diǎn)燃施灸，30 min后出針，1次/d，連續(xù)治療20 d。兩組患者治療后均應(yīng)在能忍受疼痛的情況下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如上臂上抬外展、爬墻練習(xí)等。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以《常見疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]判定療效：肩部無(wú)疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)降低至10 mg/L以下為治愈；肩部疼痛感基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，血清CRP降低至11～20 mg/L為顯效；肩部疼痛感有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，血清CRP 21～40 mg/L為好轉(zhuǎn)；肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況均無(wú)改善，血清CRP無(wú)明顯變化為無(wú)效?？傆行?治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

采用肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)中包括疼痛(35分)、功能(30分)、活動(dòng)度(25分)和解剖位置(10分)，本研究不評(píng)定解剖位置，總分為90分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。采用簡(jiǎn)式Mcgill疼痛量表[6](MPQ)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的肩部疼痛程度，MPQ包括感覺痛、情感項(xiàng)、視覺疼痛評(píng)分(VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)4項(xiàng)，評(píng)分越高疼痛程度越高。收集治療前后患者晨起靜脈血，經(jīng)離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清CRP水平。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后Neer評(píng)分比較 與治療前比較，治療后兩組患者的疼痛、功能、ROM評(píng)分及總分均顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Neer評(píng)分比較(分)

2 兩組患者治療前后MPQ評(píng)分比較 與治療前比較，治療后兩組的感覺痛、情感項(xiàng)、VAS和PPI評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后MPQ評(píng)分比較(分)

3 兩組患者治療后的療效比較 研究組總有效率為90.67%，顯著高于對(duì)照組的72.00%(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療后的療效比較[例(%)]

4 兩組血清CRP水平比較 治療前兩組血清CRP分別為(56.58±6.60)mg/L和(55.97±6.93)mg/L。治療后，兩組血清CRP水平分別為(14.60±4.30)mg/L和(6.50±2.99)mg/L，治療后兩組血清CRP均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)。

討 論

肩周炎隨著時(shí)間的推移可自行痊愈，但病程較長(zhǎng)，且患者多伴有持續(xù)性疼痛而難以忍受，因此臨床上主張對(duì)肩周炎積極治療，西醫(yī)常用局部痛點(diǎn)封閉療法治療肩周炎，雖能緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，治療效果并不理想[7-8]。肩周炎在中醫(yī)中屬“痹證”的范疇，《中藏經(jīng)》中曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣，中于臟腑之為也?！薄夺t(yī)門法律》中云：“痹證非不有風(fēng)，然風(fēng)入在陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致慎重之陽(yáng)不通于陰，故致痹也?！敝沃殰亟?jīng)散寒、通絡(luò)除痹止痛[9]。

針灸在治療肩周炎方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單且療效顯著，有研究[10]表明，針灸對(duì)穴位的刺激，可在一定程度上抑制無(wú)菌炎癥，解除或減輕血管的痙攣，改善瘀血、充血等癥狀，另一方面，針刺通過興奮粗纖維抑制多巴胺等內(nèi)源性物質(zhì)的分泌合成，起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用，同時(shí)還可減少參與膠原疤痕形成的物質(zhì)分泌，使得病理組織的持續(xù)機(jī)械化和粘連癥狀得到改善，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動(dòng)度?！渡窬慕?jīng)論》中云：“取艾之辛香作炫，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，逐寒濕，以治百病，效如反掌?！钡莱霭挠袦亟?jīng)散寒、行氣通絡(luò)、振奮陽(yáng)氣之效，而溫針灸是艾灸與針刺的結(jié)合，以針刺疏經(jīng)通絡(luò)，利濕除痹，又以艾灸溫陽(yáng)補(bǔ)益，疏風(fēng)散寒，善治六淫侵襲所致的風(fēng)寒濕痹之癥。艾條點(diǎn)燃后，火力會(huì)逐漸增強(qiáng)，透達(dá)肌層深部，與針刺同時(shí)施用可使局部組織溫度升高，促使血管擴(kuò)張，進(jìn)而改善局部血液循環(huán)，松解神經(jīng)根的粘連，緩解局部痙攣狀態(tài)，減輕或消除疼痛[11]?！鹅`樞·筋經(jīng)》曰：“足太陽(yáng)之筋，其病……肩不舉；手太陽(yáng)之筋，其病繞肩脾引頸后痛；手陽(yáng)明之筋，其病……肩不舉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣盛有余，則肩背痛。大腸手陽(yáng)明之脈，所生病者，肩前蠕痛。”肩三針取穴為肩前、肩髃和肩髎，肩前穴為經(jīng)外奇穴，舒筋活絡(luò)，位于肩前結(jié)節(jié)間溝處疼痛區(qū)；肩髃屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，疏風(fēng)利結(jié)，位于肩峰疼痛區(qū)；肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)，處于肩背、肩胛疼痛區(qū)，肩三針為三個(gè)穴位的總稱，三針齊刺可調(diào)手三陽(yáng)經(jīng)之氣血，有行氣活血，祛風(fēng)除痹，通絡(luò)祛痛之效[12]。

有報(bào)道[13-14]稱，溫針灸對(duì)穴位的刺激，能夠促進(jìn)拮抗炎癥的細(xì)胞因子釋放，減少炎癥刺激，可明顯改善疼痛癥狀，同時(shí)溫針灸的溫?zé)嶙饔每稍黾幼祷讋?dòng)脈的供血，緩解肌肉和關(guān)節(jié)帶的緊張，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效由于單獨(dú)針刺治療。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組的感覺痛、情感項(xiàng)、VAS和PPI評(píng)分均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，同時(shí)研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，提示肩三針溫針灸治療肩周炎可有效減輕疼痛癥狀，療效優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。另有研究表明，肩三針應(yīng)用于肩周炎的治療可解除肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，使肩關(guān)節(jié)周圍經(jīng)脈恢復(fù)正常的氣血運(yùn)行，改善肩關(guān)節(jié)功能，而溫針灸改善關(guān)節(jié)腫脹、降低關(guān)節(jié)障礙指數(shù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組患者的疼痛、功能、活動(dòng)度及總分均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，提示肩三針溫針灸治療肩周炎可有效改善肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，效果優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，主要參與免疫應(yīng)答反應(yīng)，是常用的抗炎介質(zhì)之一，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，血清CRP水平急劇上升，隨著炎癥的消退，CRP水平也迅速下降[17]。本研究中，治療后兩組血清CRP水平均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組。提示肩三針溫針灸可明顯降低肩周炎患者血清CRP水平，消除或緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，肩三針溫針灸治療肩周炎可有效緩解患者的疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能，降低血清CRP水平，療效優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。但本研究未探討肩三針溫針灸治療肩周炎的安全性問題，因此臨床上有待進(jìn)一步研究。