李燕妮，王 娟，陳 樂，李曉強(qiáng)，閆小寧，趙 嬋

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科(西安 710003)；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科(寶雞 721000)

斑禿作為一種常見的毛發(fā)疾病，以斑片狀脫發(fā)為特征，好發(fā)于中青年人群，輕者表現(xiàn)為頭皮局限型脫發(fā)，而重癥斑禿則表現(xiàn)為全禿或普禿。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的針對毛囊器官自身免疫性疾病[1]。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是控制斑禿進(jìn)展和治療的有效手段，但易造成多種不良反應(yīng)，其中睡眠障礙是其中最常見反應(yīng)之一。而現(xiàn)有研究表明精神緊張焦慮導(dǎo)致睡眠障礙是斑禿的重要誘發(fā)因素[2]，而系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致睡眠障礙出現(xiàn)或者加重，很多重癥斑禿患者在接受激素治療時(shí)存在睡眠障礙問題，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大影響[3]。新生發(fā)丸是陜西省中醫(yī)藥研究院治療斑禿的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)十余年臨床驗(yàn)證有效。該方既能促進(jìn)脫發(fā)區(qū)毛發(fā)生長，又能滋補(bǔ)肝腎調(diào)理睡眠，針灸治療失眠療效較好[4]且副作用小，目前常用的針刺法多以寧心安神為治療原則，避免了鎮(zhèn)靜催眠類藥物的宿醉、記憶障礙、耐藥性、依賴性及戒斷反應(yīng)等不良作用，為進(jìn)一步觀察新生發(fā)丸和調(diào)神針法對重癥斑禿患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療后產(chǎn)生的睡眠障礙有調(diào)節(jié)作用。

資料和方法

1 一般資料 全部病例來源于陜西省中醫(yī)研究院2016年1月至2017年2月皮膚科門診重癥斑禿患者，共入選68例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組：34例，有2例中斷治療，1例失訪；對照組34例，有4例中途更換治療方案，最終完成治療時(shí)，治療組31例，對照組30例。治療組：男性11例，女性20例；年齡18～60歲，平均年齡(40.16±11.16)歲；病程0.5～48周，平均病程(11.58±9.23)周。對照組：男性11例，女性19例；年齡25～57歲，平均年齡(39.60±9.54)歲；病程1～44周，平均病程(11.22±10.12)周。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國臨床皮膚病學(xué)》中斑禿診斷標(biāo)準(zhǔn)和重癥斑禿臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)斑片狀脫發(fā)，且頭發(fā)超過1/3面積或全部脫落或伴有其他部位毛發(fā)脫落。正在接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素方案治療中；經(jīng)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)睡眠障礙癥狀，并且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (PSQI) 總分>7分；1周之內(nèi)未接受過針灸推拿治療。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡在18歲以下，或妊娠、哺乳期婦女；畏針、對針刺不耐受者；嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能異常者；有精神疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):未按規(guī)定進(jìn)行治療、觀察、記錄的病例；自行中斷治療的病例；治療過程中病情加重或者需要更換治療方案的病例；自行使用其他治療方法和藥物的病例。

2 治療方法

2.1 對照組：患者取臥位，暴露穴區(qū)皮膚，取穴方法參考《腧穴名稱與定位》，穴位包括：四神針、神庭、印堂、神門、三陰交、申脈、照海。局部皮膚酒精消毒后針刺穴位。針具選擇：所有患者均選用華佗牌0.35 mm×25 mm一次性無菌針灸針。針刺手法：四神針均向百會穴平刺，神庭與皮膚呈15°角從前至后進(jìn)針，印堂提捏進(jìn)針，神門、申脈和照海均采用直刺，上述穴位均采用平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min,每15 min行針1次，每周治療2次，連續(xù)8周。辨證加減：陰虛火旺加太沖、涌泉，痰熱壅盛加豐隆，心脾兩虛加心俞、脾俞，心腎不交加太溪。

2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予新生發(fā)丸[陜藥管制字(2013)第0007號]，主要成分為熟地黃、制首烏、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、茯苓、川芎、牛膝、羌活，60 g/瓶/盒)口服，6 g/次，口服2次/d，連續(xù)8周。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 睡眠質(zhì)量評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和St.Mary’s醫(yī)師睡眠問卷雙測量法對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)能夠?qū)颊呓?個(gè)月睡眠質(zhì)量變化情況進(jìn)行評估，St.Mary’s醫(yī)師睡眠問卷評分能夠?qū)颊咔耙煌硭咔闆r進(jìn)行評估。生活質(zhì)量評分：采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)問卷，主要評價(jià)治療前和治療后斑禿對患者生活質(zhì)量不同方面的影響，采用5級計(jì)分法，總分值越高代表生活質(zhì)量越差。

依據(jù)參考文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷。痊愈：脫發(fā)區(qū)全部有新生毛發(fā)，毛發(fā)數(shù)量和外觀與周圍正常毛發(fā)一致；顯效：50%以上脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā),有較多毳毛變?yōu)榇置?；有效?0%以上脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)，有較多毳毛；無效：10%以下脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)或者脫發(fā)區(qū)無新生毛發(fā)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，若資料不服從正態(tài)分布或方差不齊，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；分類資料組間差異性檢驗(yàn)，有序分類資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，無序分類資料采用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5采用校正卡方檢驗(yàn)，頻數(shù)<1采用Fisher確切檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 治療組總有效率高于對照組，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。說明新生發(fā)丸聯(lián)合調(diào)神針法能夠提高系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素藥物治療重癥斑禿的臨床療效。

表1 新生發(fā)丸聯(lián)合調(diào)神針法治療重癥斑禿療效[例(%)]

2 PSQI評分 治療后治療組總PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.113，P=0.039<0.05)，治療組PSQI評分中睡眠效率和睡眠障礙兩項(xiàng)較對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.088，t=3.581，P<0.05)。說明新生發(fā)丸聯(lián)合調(diào)神針法能提高重癥斑禿患者的睡眠效率，有效改善因系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素所引起的睡眠障礙。見表2。

表2 兩組患者PSQI量表評分比較(分)

3 St.Mary’s醫(yī)師睡眠問卷 61例重癥斑禿患者平均上床時(shí)間為(10.11±1.29)h，平均早醒時(shí)間為(5.03±1.05)h，平均起床時(shí)間(6.31±1.10)h。治療后兩組患者上床時(shí)間、早醒時(shí)間、起床時(shí)間、夜間醒來次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后睡眠滿意度和睡眠困難度較治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療后睡眠滿意度兩組間比較，以及治療后睡眠困難度兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

4 DLQI評分 治療后兩組DLQI評分均有所下降，治療后治療組(27.35±6.65)分較對照組(36.63±11.25)分，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示新生發(fā)丸聯(lián)合調(diào)神針法能夠改善重癥斑禿患者生活質(zhì)量。

討 論

重癥斑禿常需要依靠系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療以控制病情迅速發(fā)展，而激素誘發(fā)睡眠障礙是重癥斑禿患者生活質(zhì)量下降的重要方面。睡眠障礙和斑禿之間關(guān)系密切，一方面，斑禿患者會出現(xiàn)明顯的睡眠紊亂和睡眠質(zhì)量降低[5-7]。另一方面，睡眠障礙又是斑禿發(fā)生和進(jìn)展的重要誘因[8-9]。因此，如何改善重癥斑禿患者糖皮質(zhì)激素性睡眠障礙，提升患者生活質(zhì)量，是治療斑禿的重要措施。睡眠障礙包括睡眠量和睡眠質(zhì)發(fā)生異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀，其中以失眠癥最為常見。睡眠對人體免疫功能有重要作用，有研究表明人的免疫功能在睡眠中會發(fā)生規(guī)律性變化，而睡眠影響相關(guān)的免疫物質(zhì)和免疫細(xì)胞功能。比如神經(jīng)肽Y能夠調(diào)節(jié)晝夜生物節(jié)律,對睡眠具有調(diào)節(jié)作用,在睡眠紊亂后表達(dá)水平發(fā)生改變，而重度斑禿患者血漿中神經(jīng)肽Y的水平高于正常人[10-12]。

新生發(fā)丸由熟地黃、制首烏、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、茯苓、川芎、牛膝、羌活為組方，具有滋陰益腎，養(yǎng)血通絡(luò)的作用?！吨T病源候論》中指出斑禿的主要病機(jī)乃腎虧血弱氣衰，不能上榮于發(fā)而生：“足少陰，腎之經(jīng)也，其華在發(fā)……若血盛則榮于頭發(fā)，故須發(fā)美；若血?dú)馑ト?，?jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須禿落”。因此滋腎養(yǎng)血可以作為斑禿的主要治法之一。此外，腎虧血弱氣虛引起陰不潛陽，患者會伴發(fā)不寐之癥，出現(xiàn)失眠、多夢、易醒、早醒等癥狀。因此，對于經(jīng)糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療方案后引起睡眠障礙的重癥斑禿患者，可以選擇如新生發(fā)丸這一類滋腎養(yǎng)血的方劑。新生發(fā)丸具有滋腎養(yǎng)血作用，從中醫(yī)機(jī)理上具有調(diào)節(jié)睡眠的作用，但還未有直接改善睡眠的臨床證據(jù)，因此針對伴發(fā)睡眠障礙的重癥斑禿患者，本次臨床觀察除應(yīng)用新生發(fā)丸外，還聯(lián)合使用已經(jīng)被證實(shí)具有改善睡眠的針灸療法[13]。調(diào)神針法是目前臨床治療睡眠障礙的常用針灸處方，由四神針、神庭、印堂、神門、三陰交、申脈、照海幾大穴位構(gòu)成。四神針位于百會穴前后左右各1.5寸，包括兩側(cè)的絡(luò)卻穴和前后的前頂后頂穴，四穴為腦氣生發(fā)之處并通督脈和膀胱經(jīng)兩經(jīng)，神庭和印堂在督脈之上，督脈總督一身之陽而貫脊入絡(luò)于腦，通過針刺這六大穴位，既能整合腦部經(jīng)氣，又能振奮陽氣調(diào)節(jié)元神之府。申脈、照海兩穴是治療失眠的驗(yàn)方，具有良好的安眠作用[14]。三陰交屬足三陰經(jīng)交會之處，統(tǒng)治脾肝腎三陰經(jīng)之疾，對人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[15-16]。

本次臨床觀察結(jié)果表明新生發(fā)丸聯(lián)合調(diào)神針法，能夠明顯提高重癥斑禿治療的有效率，提高斑禿患者的睡眠效率，降低患者睡眠障礙水平和入睡困難度，從而提升了重癥斑禿患者的睡眠滿意度和生活質(zhì)量。既進(jìn)一步明確了滋腎養(yǎng)血法在重癥斑禿治療中的有效性，也提示改善患者睡眠質(zhì)量是系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療方案中行之有效的輔助措施之一。受臨床觀察的局限，本次研究僅通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表和St.Mary’s醫(yī)師睡眠問卷對受觀察對象進(jìn)行評估，尚缺乏如多導(dǎo)睡眠描記評估 (PSG)等更客觀的生理性指標(biāo)，我們將在后續(xù)更進(jìn)一步的臨床研究、動物和細(xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)中對新生發(fā)丸的作用機(jī)制進(jìn)行闡明，為新生發(fā)丸的中藥開發(fā)提供一定臨床和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述，新生發(fā)丸對于睡眠障礙性斑禿具有一定療效，但是本次研究納入病例數(shù)有限、范圍較小，在今后的研究中擬開展多中心、大樣本研究，以期為臨床研究提供更多參考。