程先寬，孫迎春

中國康復研究中心(首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院)(北京 100068)

頸脊髓損傷 (Cervical spine cord injury，CSCI)又稱高位脊髓損傷、高位截癱，可造成四肢癱，導致排痰功能障礙、痰液潴留是肺功能不全及肺部感染等并發(fā)癥的主要病理生理過程，脊髓功能及植物神經(jīng)功能變化可導致患者呼吸動力減弱及呼吸道分泌物增加，如不采取有效措施預防，常導致呼吸道分泌物的漸進性蓄積[1]。呼吸道分泌物蓄積又可刺激呼吸道分泌增多、氣道阻力增大，惡化患者呼吸功能。由于呼吸肌功能活動受影響，通氣量及排痰能力下降，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸道梗阻，進而增加了患者的肺功能障礙，易導致呼吸道感染、肺實質炎癥等并發(fā)癥，而產(chǎn)生呼吸困難，甚至造成窒息、危及生命，嚴重影響患者的生活質量和健康[2-4]。

頸脊髓損傷可見患者四肢感覺運動障礙，肌肉痿廢，二便障礙，咳嗽、咳痰、氣短等臨床癥狀，從臟腑論治頸脊髓損傷主要與肺、脾、腎等臟腑有關，肺主氣、司呼吸，肺氣不足、腎不納氣則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等，脾主四肢肌肉，頸脊髓損傷輔助呼吸肌群神經(jīng)支配失用，出現(xiàn)肌肉萎縮、無力，隨著病情演變，肺、脾相互影響，頸脊髓損傷患者痰多、咳嗽、少氣等表現(xiàn)日益加重，因此，從痰論治，以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”為據(jù)，從肺、脾入手，觀察益氣健脾化痰方藥對頸脊髓損傷患者咳嗽、咳痰、氣短之臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 本臨床試驗方案通過中國康復研究中心倫理委員會審核通過。本病例選自2012年4月至2016年4月于中國康復研究中心住院頸脊髓損傷肺脾氣虛證患者67例，隨機分入治療組和對照組。治療組：34例，其中男26例，女8例；年齡(44.46±12.55)歲。對照組：33例，其中男25例，女8例；年齡(44.12±17.40)歲，兩組入選的病例年齡、性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：外傷性頸3-7 脊髓損傷患者，診斷符合美國脊柱損傷學會2010年標準，由臨床康復醫(yī)師確診；病情穩(wěn)定，開始輪椅活動和/或康復訓練時間大于2個月。排除標準：有嚴重心、肺等重要臟器疾患；合并血氣胸、水、電解質、酸堿平衡紊亂；既往有肺臟、胸廓疾患，如哮喘、阻塞性肺病、脊柱及胸廓畸形。

2 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)藥物治療、康復訓練等，治療組加用益氣健脾化痰一方治療，即黨參、炙黃芪各15 g，醋五味子、炙甘草各9 g，炒白術、茯苓各12 g，陳皮、法半夏各10 g，機械煎藥，每服藥煎藥200 ml，每次100 ml，早、晚飯后1 h口服。30 d為1個療程，兩組均治療2個療程，持續(xù)2個月。

3 療效評價標準 咳嗽次數(shù)、咳痰性質、咳痰量、氣短，主要由陪護及患者本人觀察記錄，治療前、治療結束后詳細觀察并記錄患者咳嗽、咳痰、痰液性質、氣短等情況，并進行量化評分[5-6]，需要叩背次數(shù)由陪護記錄?？人园Y狀積分：0分：無咳嗽；1分：間斷咳嗽、不影響正常生活和工作；2分：介于輕度及重度咳嗽之間；3分：晝夜咳嗽頻繁 ，影響工作和睡眠。

痰液性質評分：0分：無痰；1分：稀薄、白色；2分：黏稠、白色；3分?？忍惦y易程度評分：0分：無痰；1分為易咳出；2分為難咳出；3分為難以咳出。氣短、氣急癥狀分級評分：Ⅰ(0分)：無氣短氣急；Ⅱ(1分)：稍感氣短、氣急；Ⅲ(2分)：輕度氣短、氣急；Ⅳ(3分)：明顯氣短、氣急；Ⅴ(4分)：嚴重氣短、氣急、不能耐受。呼吸道感染發(fā)生率：觀察兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況。胸部X線或CT：治療前及療程后進行檢查。

結 果

1 兩組評分情況比較 益氣健脾化痰治療可以減少患者咳嗽積分、改善痰液性質、改善患者氣短等不適，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者治療前后咳嗽、痰液性質、氣短評分比較(分)

2 治療前后咳嗽諸癥表現(xiàn)情況 治療對患者咳嗽次數(shù)、咳痰量影響不大，可能與現(xiàn)代康復主張患者主動進行咳嗽訓練、呼吸訓練促進排痰，改善呼吸功能有關，但還是可以減少叩背次數(shù)。頸脊髓損傷患者現(xiàn)代康復主張通過主動咳嗽、呼吸訓練改善患者呼吸功能，促進排痰，而且大多咳嗽氣短、痰液不易排出時，患者需要借助陪護人員叩背，輔助以促痰液排出，改善咳嗽、氣短等不適，配合中藥治療后，隨著痰量的減少、痰液容易排除、咳嗽氣短得到改善，可以明顯減少需要輔助叩背次數(shù)。見表2。

表2 兩組咳嗽次數(shù)、咳痰量、叩背次數(shù)比較

討 論

中醫(yī)古籍關于脊髓損傷只能從一些散在的描述中見到有關病因病機和癥狀，如《靈樞·寒熱病》云:“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰”，其描述類似脊髓損傷表現(xiàn)。Jackson等[7]報道，頸部脊髓損傷患者呼吸功能明顯降低。頸脊髓損傷患者通過呼吸功能訓練，可提高呼吸效率,改善肺功能，肺活量較前增加[8-10]。因此，加強頸髓損傷患者咳嗽排痰及呼吸功能的康復訓練及治療，勢在必行。

《素問·五藏生成》說：“諸氣者，皆屬于肺”。肺主氣司呼吸，肺主呼吸之氣，氣是人體賴以維持生命活動的最基本物質，人身之氣均由肺所主。肺主呼吸，調節(jié)氣的出入和升降。肺主氣主要取決于肺司呼吸的功能。肺的呼吸勻調通暢是氣生成和氣機調暢的根本條件。肺司呼吸的功能能夠正常則肺主一身之氣的功能正常，全身各臟腑經(jīng)絡之氣旺盛，氣的升降出入運動協(xié)調通暢，全身生命活動正常。反之，肺主氣的功能失常，必然影響宗氣乃至全身臟腑經(jīng)絡之氣的生成，以及全身之氣的升降出入運動，表現(xiàn)為少氣不足以息、生怯氣低、肢倦乏力等氣虛證候。肺主通調水道，肺具有疏通和調節(jié)水液運行的功能，從而推動水液的疏布和排泄，《血證論》：“肺為水之上源”。將中醫(yī)理論運用疾病治療，臨床中不乏以其為據(jù)治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱[11]。肺氣行水功能失常，導致脾轉輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌?，聚而為痰飲水濕；水飲蘊積肺中，阻塞氣道，則影響氣體交換，一般都有咳喘痰多的表現(xiàn)，甚則不能平臥。脾主運化水液、水濕，脾居中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾運化水液的功能失常，必然會導致水液在體內停滯，從而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，亦即“脾為生痰之源”。脾在體合肉，主四肢，《素問·痿論》說:“脾主身之肌肉”。脾胃的運化功能失常，水谷精微及津液的生成和轉輸障礙，肌肉得不到水谷精微及津液的營養(yǎng)和滋潤，必致瘦削，軟弱無力，甚至痿廢不用，因此從脾胃論治脊髓損傷亦屢有報道[12]。本研究基于中醫(yī)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，針對頸脊髓損傷患者出現(xiàn)四肢痿廢、咳嗽、咳痰、氣短等表現(xiàn)，從肺、脾入手，進行益氣健脾化痰方藥治療，一方面促進患者排痰，減輕患者咳嗽、氣短等不適，改善肺通氣功能，提高康復療效；另一方面配合康復訓練，促進呼吸肌力量恢復，防治四肢痿廢、不用。采用六君子湯加以黃芪、五味子應用治療，方中黨參、白術、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏等六君子湯功專益氣健脾化痰，用于氣虛生濕，脾虛生痰者，最為相宜。其中，黨參、白術、茯苓、甘草即四君子湯，是補氣的基本方劑，治療氣虛諸證。黨參甘溫，益氣補虛，合以炙甘草，加強甘溫益氣補中之效，配以茯苓、白術，健脾和胃。白術苦甘溫，健脾燥濕，茯苓甘淡平，滲濕健脾。苓、術健脾祛濕，順其脾喜燥惡濕的生理特點，則中焦運化復常。脾運健則化源足，化源足則氣得補。陳皮、半夏，理氣和胃化痰，既消且補，屬于通補之劑。輔以黃芪入肺、脾經(jīng)，補益元氣，為補益脾氣之良藥，與黨參合用，藥力更強，增強益氣健脾功效。黃芪入肺脾二經(jīng)，既補脾氣，又益肺氣。佐以五味子斂肺氣，兼有一定的補氣作用。諸藥合用，可以起到較好的益氣、化痰功效，改善頸脊髓損傷患者咳嗽、咳痰、氣短等不適，標本同治。