劉茂霖 夏曦 宋孟娟 廖麗萍

摘要：目的 ?將根本原因分析法（ RCA） 基礎(chǔ)上的RCA?方法運(yùn)用于1例危重病人搶救的投訴事件分析及改進(jìn)，探討RCA法在胸心外科病房護(hù)理安全管理中的應(yīng)用實(shí)踐及效果。方法??運(yùn)用RCA法，回顧性分析1 例心臟術(shù)后病人家屬投訴搶救時(shí)護(hù)士服務(wù)態(tài)度差的事件，查找根本原因，制定和落實(shí)改善計(jì)劃，對(duì)行動(dòng)改善進(jìn)行過程監(jiān)測和結(jié)果測量，分析效果。結(jié)果??通過RCA在該事件分析中的應(yīng)用，查找出了16條近端原因，最終確定3條根本原因，通過制定和落實(shí)改善計(jì)劃，并對(duì)行動(dòng)落實(shí)進(jìn)行過程監(jiān)測和結(jié)果測量，取得了滿意效果。病人再入ICU率由10.8%降至2.26%，（5.309，0.021，），病人滿意度由86.718.6提高到94.83.2（2.210.036），病室護(hù)理管理由5610.7提高到90.49.0（9.5470.000），搶救演練考核成績由 74.011.2提高到92.72.5（9.060.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 ?RCA?為病房護(hù)理管理提供了一種科學(xué)系統(tǒng)地處理差錯(cuò)的方法，是一種新的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和方法，能有效地提高護(hù)理管理質(zhì)量，確保病人安全。

關(guān)鍵詞：?根本原因分析法; RCA?; 心胸外科;護(hù)理安全管理

【中圖分類號(hào)】R478 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-178-03

Application of RCA?method in nursing safety management of cardio-thoracic surgery

Liu maolin ;Xiaxi ; Song mengjuan;Liao Liping

cardio-thoracic surgery， The People’s Hospital Of Leshan，sichuan，614000，China

【Abstract】Objective：?RCA?based on root cause analysis （RCA） was applied to the analysis of complaints and improvement in handling of complaints in 1 critically ill patient rescue. The aim of this study is to explore the application and effectivity of RCA?in nursing safety management of cardiothoracic surgery ward. Method（s）：?A retrospective analysis was applied to explore the root cause of complaints from family members of a patient after cardiac surgery on poor nursing serves during rescue. The improvement plan was made and implemented， which was monitored and analyzed. Result（s）：?Through the application of RCA?in this event analysis， 16 proximate causes were found out， and 3 root causes was identified finally. The outcome of making， implementing and monitoring the improvement plan was satisfactory. The rate of re-admitted to ICU reduced from 10.8% to 2.26% （5.309，0.021）， patient satisfaction increased from 86.7±18.6 to 94.8±3.2 （t2.21，p0.036）， ward nursing management increased from 56±10.7 to 90.4±9.0（t9.547，p0.000）， the results of rescue drill examination increased from 74.0±11.2 to 92.7±2.5（t9.06，p0.000）. Conclusion：RCA?provides a scientific systematic method for ward nursing management， and a new tool and method of hospital quality management， which improve the quality of nursing management effectively and ensure the patient’s safety.

【Key words】： Root cause analysis; RCA; cardio-thoracic surgery; nursing safety management

護(hù)理安全管理是指對(duì)護(hù)理對(duì)象提供安全護(hù)理，對(duì)不安全因素進(jìn)行有效控制。?心臟術(shù)后病人病情危重、病情變化快，對(duì)護(hù)理安全管理工作提出了更高的要求?？茖W(xué)的質(zhì)量管理方法和分析工具，有助于工作過程的漏洞堵塞、流程優(yōu)化，以及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的完善，進(jìn)而將護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)連成一個(gè)更嚴(yán)謹(jǐn)、更嚴(yán)密的系統(tǒng)與環(huán)節(jié)，對(duì)構(gòu)建患者安全管理體系具有重要意義。

RCA（Root Cause Analysis）即根本原因分析法，是一種回溯性失誤分析方法。RCA源于RCA，包含全部RCA流程。通過在RCA后追加一個(gè)行動(dòng)（Actions），是對(duì)RCA的進(jìn)一步完善，添加了行動(dòng)和過程結(jié)果管制部分，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題并有效解決問題的目的，有效避免了醫(yī)院管理層面系統(tǒng)問題的出現(xiàn)以及不良事件和僥幸事件再次發(fā)生，從而更好地確?；颊甙踩?。?

本文就一例危重病人搶救環(huán)節(jié)的投訴事件運(yùn)用RCA進(jìn)行分析和總結(jié)，通過尋找近端原因，剖析根本原因，制定并實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了很好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 事件主要經(jīng)過

病人為中年女性，47歲，入院診斷為風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜損害、二尖瓣中度狹窄伴中度反流、三尖瓣中度反流、心房顫動(dòng)、III級(jí)心功能、重度焦慮、抑郁。住院第7天在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣探查術(shù)，術(shù)畢入ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后第5天由ICU轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第8天出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)病房搶救呼吸心跳恢復(fù)，后送入ICU，最終病人因病情過重死亡?；颊呒覍俅稳胀对V搶救時(shí)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度差。

2?事件調(diào)查與資料分析

2.1?成立RCA?小組

事件發(fā)生后，科室高度重視，立刻成立了由大科護(hù)士長、病房護(hù)士長、心臟外科醫(yī)療組長、責(zé)任護(hù)士組長、質(zhì)控護(hù)士組成的RCA小組，所有成員均多次參與過RCA法分析，此次接受過RCA法的培訓(xùn)。

首先運(yùn)用決策樹對(duì)事件進(jìn)行判斷，包括刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視四個(gè)步驟，判斷本事件屬系統(tǒng)原因，可以運(yùn)用RCA 進(jìn)行分析。

2.2 資料收集與原因查找

RCA2小組將此事件定義為“投訴事件：搶救時(shí)護(hù)士服務(wù)態(tài)度差”。

為確保事件收集盡可能做到全面、細(xì)致，通過訪談法收集醫(yī)生、護(hù)士及患方三方面的資料，通過調(diào)查記錄和現(xiàn)場取證，還原事件全過程，由2名記錄員將事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過進(jìn)行描述，繪制病人住院過程表，按照時(shí)間發(fā)生的順序，將病情發(fā)生變化最密切關(guān)聯(lián)的活動(dòng)按事件、補(bǔ)充材料、正確做法和問題點(diǎn)列出。

全體組員采用頭腦風(fēng)暴法、差異分析法等，運(yùn)用5W1H（Who？What？Where？When？Why？How）方法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5個(gè)方面找出可能的各種原因，并繪制出家屬投訴搶救中服務(wù)態(tài)度差原因分析魚骨圖（見圖1），查找出末端原因16條。

3 結(jié)果

3.1 確認(rèn)根本原因

對(duì)這16條原因進(jìn)行進(jìn)一步的追溯，通過采用五問法，即詢問該原因糾正后事件是否還會(huì)發(fā)生，回答“是”與“否”，若某個(gè)因素不存在或被糾正后，該事件就不會(huì)發(fā)生，則該因素即被確定為根本原因。最終確定根本原因有3條：（1）科室缺乏病情惡化時(shí)的識(shí)別及應(yīng)對(duì)工作指引，護(hù)士缺乏預(yù)見性護(hù)理，導(dǎo)致應(yīng)對(duì)延遲。（2）科室心臟外科護(hù)理知識(shí)、技能的培訓(xùn)及搶救應(yīng)急預(yù)案的演練和考核不足。（3）心臟病人術(shù)后病室管理不足。

3.2 制定改善計(jì)劃

（1）科室制定心臟外科專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和搶救流程的培訓(xùn)計(jì)劃，從基礎(chǔ)層、核心層和發(fā)展層，結(jié)合護(hù)士的不同層級(jí)和能力開展分層次培訓(xùn)，提高護(hù)士心臟外科專業(yè)知識(shí)和技能，提升?？谱o(hù)理水平。

（2）科室討論，統(tǒng)一心臟病人病情惡化時(shí)的識(shí)別要點(diǎn)、病情預(yù)警判斷及應(yīng)對(duì)工作指引，并組織進(jìn)行培訓(xùn)，以保證病人達(dá)到及時(shí)有效的干預(yù)。

（3）心臟外科術(shù)后病人固定病室收治，并對(duì)病室的搶救設(shè)施作出明確的管理要求。

（4）制定改善計(jì)劃管制表（見表1），認(rèn)真實(shí)施改善計(jì)劃，進(jìn)行過程和結(jié)果監(jiān)測，確保執(zhí)行到位。

3.3 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)改善計(jì)劃，并檢查成效

結(jié)合科室工作情況，從過程監(jiān)測和結(jié)果監(jiān)測兩個(gè)方面，制定過程監(jiān)測計(jì)劃（見表2），對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行督查以保證任務(wù)完成。

3.4 成效和結(jié)果

數(shù)據(jù)處理方法：采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

通過結(jié)果監(jiān)測（表3）可以看出：病人再入ICU率實(shí)施后下降，病人滿意度、病室護(hù)理管理及搶救演練等方面實(shí)施后的提高。

4 討論

4.1 RCA2著眼于系統(tǒng)的改進(jìn)而非懲罰個(gè)人，使得管理者的管理理念有“過錯(cuò)在個(gè)人”轉(zhuǎn)變“過錯(cuò)在系統(tǒng)”，從而找到真正的問題所在。

作為一家地市級(jí)醫(yī)院的胸心外科，我院自1988年即成功開展心臟直視手術(shù)，至今已近30年，但中途停止，長達(dá)18個(gè)月，恢復(fù)初期，年手術(shù)臺(tái)次也很少，管理者沒有安排系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核任務(wù)，這樣，護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備不足，且臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，加之心臟外科術(shù)后病人病情變化復(fù)雜、快，更需要護(hù)士有敏銳的觀察能力。因此，當(dāng)科室發(fā)生病人投訴事件后，不是針對(duì)個(gè)人進(jìn)行批評(píng)，而是通過運(yùn)用RCA方法，及時(shí)從查找到了系統(tǒng)的原因，首先從管理者的角度來找準(zhǔn)切入點(diǎn)才能更好地從系統(tǒng)改進(jìn)。

通過認(rèn)真落實(shí)改善計(jì)劃，較好地適應(yīng)了醫(yī)院心臟外科水平的發(fā)展。2017年5月至2018年6月，心臟手術(shù)量不斷攀升，達(dá)到309臺(tái)次，但沒有發(fā)生一例因?yàn)閾尵鹊耐对V事件，且病人對(duì)護(hù)理工作滿意度提升了近10%，?=0.036 ，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 RCA 通過可以發(fā)現(xiàn)近端原因和根本原因，分清問題的優(yōu)先、主次和層級(jí)，確定消除或控制因果陳述中確定的系統(tǒng)危害或漏洞的行動(dòng)，使得整改計(jì)劃的實(shí)施更有條理性，制定的行動(dòng)方案更為有效。

在查找原因的階段，發(fā)現(xiàn)近端原因是最直接的原因，也是最容易解決的原因。比如，針對(duì)病人術(shù)后回病房時(shí)間段特點(diǎn)，病房實(shí)行彈性排班，增加18點(diǎn)-22點(diǎn)時(shí)段人力。針對(duì)語音語氣溝通方面，專門進(jìn)行相應(yīng)的禮儀培訓(xùn)。

圍繞三個(gè)根本原因，科室制定了病情惡化時(shí)的識(shí)別及應(yīng)對(duì)工作指引，結(jié)合心胸外科和甲乳外科共有一個(gè)護(hù)理單元的特點(diǎn)建立了心臟病人術(shù)后病室管理要求，并且組織了醫(yī)護(hù)進(jìn)行搶救病人的模擬演練以及一系列的培訓(xùn)計(jì)劃等整改對(duì)策。

其中病室環(huán)境管理改進(jìn)從病人入院環(huán)節(jié)安置病床即開始周到細(xì)致的考慮，安置病人時(shí)按搶救病人安置靠近護(hù)士站的位置，且集中安置，急救設(shè)施設(shè)備的準(zhǔn)備不能等同于普通病房，應(yīng)急備用藥物的準(zhǔn)備、氧氣管理、血管通路，血管活性藥物的管理等細(xì)節(jié)必須一一落實(shí)到位。本行動(dòng)屬于屬于強(qiáng)有力的行動(dòng)的行動(dòng)，因此，解決效果很好，病室護(hù)理管理質(zhì)量由5610.7提升到90.49.0，p =0.000，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3方案制定要減少對(duì)記憶的依賴。

希拉.光.亞當(dāng)研究指出：早期預(yù)警分?jǐn)?shù)和呼叫標(biāo)準(zhǔn)的確定可以幫助普通病房的醫(yī)護(hù)人員確定病情正在惡化的患者，并盡快采取措施。

通過分析我們了解到護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)患者病情惡化的能力非常有限，與科室一半以上護(hù)士缺乏管理心臟術(shù)后病人的經(jīng)驗(yàn)，10年以下護(hù)士占65%有關(guān)，且護(hù)理單元需要收治心胸外科和甲乳外科兩個(gè)專業(yè)的病人，涉及的病種多，護(hù)士需要掌握的?？浦R(shí)內(nèi)容豐富，加之工作負(fù)荷重，短時(shí)間內(nèi)護(hù)士無法通過培訓(xùn)提升專業(yè)能力。但心臟病人術(shù)后早期病情變化快，對(duì)護(hù)士要求高。因此，科室管理小組成員討論后決定制定基于“關(guān)鍵點(diǎn)”比“大而全”更重要的理念，采用清單要素，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的病情預(yù)警及應(yīng)對(duì)工作指引SOP，護(hù)士無需依賴記憶就可以迅速識(shí)別并啟動(dòng)應(yīng)對(duì)流程。

實(shí)踐證明，在心臟外科病房，標(biāo)準(zhǔn)化的病人病情預(yù)警及應(yīng)對(duì)SOP能幫助護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)病人病情惡化趨勢(shì)，并積極采取應(yīng)對(duì)措施。在臨床使用中極大地促進(jìn)了護(hù)士對(duì)危重病人的病情識(shí)別，術(shù)后病人再入ICU率明顯下降，為2.26%。?=0.021，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.5 醫(yī)護(hù)合作急救模擬演練是切實(shí)有效的手段。

心臟外科術(shù)后病人并發(fā)癥多，容易發(fā)生心搏驟停、呼吸道梗阻、急性心臟壓塞等危急癥，對(duì)科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急搶救能力有很高的要求。據(jù)謝立華等人報(bào)道，模擬演練是檢驗(yàn)新制度新體系可行性的可靠途徑，也是學(xué)術(shù)界普遍采用技能培訓(xùn)的有效手段，特別適用于提升高危險(xiǎn)低概率不良事件的處理技能。因此，本次改善活動(dòng)的重點(diǎn)之一就是組織實(shí)施模擬演練，醫(yī)護(hù)一體搶救流程演練和考核。通過模擬演練，搶救演練成績從74.011.2提高到92.72.5，?=0.000，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。促進(jìn)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)急救配合，提高了整體急救水平，還有進(jìn)步的空間。

5小結(jié)

通過RCA在1例病人投訴事件中的應(yīng)用，我們找到了該事件發(fā)生的根本原因，制定并執(zhí)行了改善計(jì)劃，規(guī)范了心臟外科病室護(hù)理管理和危重病人病情預(yù)警及應(yīng)對(duì)策略，提高了護(hù)理人員心臟外科專科護(hù)理知識(shí)，保障了病人安全，病人滿意度得到提高，是一種切實(shí)有效、值得應(yīng)用的質(zhì)量管理工具。同時(shí)，如何開展規(guī)范化的心臟外科護(hù)士專科培訓(xùn)是心臟外科護(hù)理管理面臨的重大課題。

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作者簡介：劉茂霖（1970.8）四川省樂山市，本科，護(hù)士長，主管護(hù)師