曹曉林 江會(huì)文 張寶龍

摘要：目的：探討血吸蟲(chóng)性肝硬化晚期并上消化道出血的臨床診治方法。方法：對(duì)55例血吸蟲(chóng)性肝硬化晚期并上消化道出血病例進(jìn)行分析總結(jié)，分析它的臨床特點(diǎn)和診治選擇。結(jié)果：經(jīng)藥物保守治療無(wú)效后，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物+內(nèi)窺鏡綜合治療上消化道出血臨床效果顯著，降低了再出血發(fā)生率和外科手術(shù)率。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用藥物與內(nèi)鏡治療是該病的首選治療方法;手術(shù)治療特別適用于藥物治療無(wú)效的病例;三腔二囊管壓迫止血只是為其他治療贏取時(shí)間。

關(guān)鍵詞：血吸蟲(chóng)性肝硬化晚期;上消化道出血;治療選擇。

血吸蟲(chóng)性肝硬化是由血吸蟲(chóng)感染后，由沉積于肝內(nèi)竇前的蟲(chóng)卵引起的免疫復(fù)合病變。血吸蟲(chóng)性肝硬化患者隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)以食管胃底靜脈曲張為主要特征的門(mén)脈高壓癥，最后因多種原因?qū)е铝耸彻芪傅嘴o脈破裂出血。本文選取55例血吸蟲(chóng)性肝硬化晚期并上消化道出血病例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

所選55例病例均為江西省都昌縣第二人民醫(yī)院（前身為都昌縣血吸蟲(chóng)病防治站）的2003年8月-2018年8月臨床的住院病例，所選病例中均有血吸蟲(chóng)疫水接觸史，其中絕大多數(shù)為漁民感染者，就診病例中老年居多，兒童罕見(jiàn)，老年人多數(shù)是晚期血吸蟲(chóng)病患者。其中男35例，女20例，平均年齡51歲，并發(fā)肝性腦病2例，合并腹水30例，合并肝腎綜合征10例，Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)（5-6分）8例，B級(jí)（7-9分）13例，C級(jí)（10-15分）34例。本組病例選擇完全排除既往有肝炎病史，以及長(zhǎng)期大量飲酒史肝病患者，55例中有7例為首次上消化道出血。

1.2治療方法

1.2.1 所有患者均積極低鈉補(bǔ)液擴(kuò)容，中心靜脈穿刺置管，測(cè)量中心靜脈壓，調(diào)整輸液量。復(fù)蘇液選用生理鹽水、平衡液、轉(zhuǎn)化糖，禁用或慎用人工膠體。止血?jiǎng)ㄉ叨狙?、止血敏、止血芳酸、維生素k1），PPI，預(yù)防感染（不超過(guò)7天），輸血，奧曲肽聯(lián)合垂體后葉素收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，使內(nèi)臟循環(huán)血流量減少，從而降低門(mén)靜脈血流量，減少食道胃底靜脈的血流量。一般首次量奧曲肽50ug+生理鹽水20ml于4min內(nèi)靜脈推完，垂體后葉素10IU+5%葡萄糖250mlivdrop;維持量奧曲肽25-50ug/h微量泵注射，療程5天。0.9%Nacl 50ml +垂體后葉素24IU微量泵注射，為減少不良反應(yīng)，不超過(guò)24h。其中19例經(jīng)藥物治療，12h內(nèi)均止血成功，未再出血。還有25例因24h內(nèi)再次出血，行內(nèi)窺鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，采用改良后的Stig-mann-Goff方法進(jìn)行結(jié)扎，共進(jìn)行30次結(jié)扎，每次結(jié)扎6-10處，20例患者經(jīng)一次結(jié)扎后出血停止，5例（有3例行外科手術(shù)后，上消化道再出血，有2例不適合手術(shù)治療者）經(jīng)兩次結(jié)扎后出血停止，術(shù)后患者有輕度胸骨后疼痛和吞咽困難，發(fā)熱，術(shù)后禁食24h，PPI，抗生素，1-3天后緩解。術(shù)后胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎部位血管粘膜5-6天呈灰白色干性壞死，小橡皮圈脫落。

1.2.2三腔二囊管插管止血8例 ，患者采用三腔二囊管壓迫止血法，0.25-0.5kg牽引力，每12h放氣一次，改善局部組織循環(huán)，拔管前放氣觀察2-3天，2例無(wú)出血，服50ml石蠟油后緩慢拔管。6例拔管后再出血。

1.2.3手術(shù)治療3例，經(jīng)保守治療無(wú)效后，急行手術(shù)止血，采用脾切除加賁門(mén)血管離斷術(shù)。2例1年內(nèi)再發(fā)上消化道出血住院治療。

2.結(jié)果

19例患者經(jīng)藥物治療后，出血停止，隨訪一年內(nèi)未再出血。25例患者經(jīng)藥物治療無(wú)效后，行內(nèi)窺鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），隨訪一年內(nèi)未再出血。8例患者經(jīng)三腔二囊管壓迫止血，其中6例拔管后再出血，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物+內(nèi)窺鏡綜合治療上消化道出血臨床效果顯著，降低了再出血發(fā)生率和外科手術(shù)率。

3 討論

由于近年來(lái)血吸蟲(chóng)性肝硬化晚期并上消化道出血治療的進(jìn)展，隨著治療上消化道出血的藥物不斷出現(xiàn)，如新的減少內(nèi)臟血流藥物生長(zhǎng)抑素，配合內(nèi)窺鏡止血能取得較好療效，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用。目前國(guó)外急癥手術(shù)很少做，預(yù)防性手術(shù)不采用。三腔管壓迫止血為臨床上經(jīng)典的治療上消化道出血的方法，療效確切，但存在病人不能耐受，易損傷食管壁導(dǎo)致進(jìn)一步的出血等弊端，三腔管壓迫止血只是為其他治療贏取時(shí)間。內(nèi)窺鏡食道靜脈曲張?zhí)自?，由于?chuàng)傷小，病人耐受性強(qiáng)，止血效果好，即使在急性出血的情況下及Child-Pugh，C級(jí)病人不能進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，也能達(dá)到止血的作用，并且可能達(dá)到治愈的目的，而且隨著內(nèi)窺鏡在基層的普及，方法簡(jiǎn)單易行。聯(lián)合應(yīng)用多種藥物+內(nèi)窺鏡綜合治療不失為一種治療上消化道出血好方法[1]。

手術(shù)治療，脾切除使門(mén)靜脈血流量減少20-40%，賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷，阻斷了胃冠狀靜脈的胃支，高位食管支。胃底胃壁全層環(huán)形逢扎術(shù)，阻斷食管下端和胃底曲張靜脈的反常血流，達(dá)到持久的止血效果，比較門(mén)奇靜脈分流術(shù)，減少對(duì)肝功能的進(jìn)一步損害[2]。

因此，我們認(rèn)為在基層醫(yī)院治療血吸蟲(chóng)性肝硬化并上消化道出血時(shí)，考慮因門(mén)脈高壓靜脈曲張出血，首先采用藥物保守治療，聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用奧曲肽+PPI+血管升壓素+抗生素[3];待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，再行內(nèi)窺鏡食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）。經(jīng)上述方法無(wú)效者才考慮擇期手術(shù)治療，但應(yīng)盡量避免手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]門(mén)靜脈高壓治療指南2015年。

[2]手術(shù)學(xué)全集 普通外科手術(shù)學(xué)第二版

[3]2016年上消化道出血臨床指南。