龍雨

摘要：股骨頸骨折在臨床上十分常見，引起了臨床上的高度關(guān)注。其治療手段主要包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種方式，其中，內(nèi)固定手術(shù)作為手術(shù)治療的一種手段，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。本文針對(duì)內(nèi)固定手術(shù)治療股骨頸骨折研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折;內(nèi)固定;手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.014

文章編號(hào)：1006-1959（2019）15-0042-03

Abstract：Femoral neck fractures are very common in clinical practice， causing clinical attention. The treatment methods mainly include non-surgical treatment and surgical treatment. Among them， internal fixation surgery is a means of surgical treatment， and its application in clinical practice is more and more extensive. This article reviews the progress of internal fixation surgery for the treatment of femoral neck fractures.

Key words：Femoral neck fracture;Internal fixation;Surgical treatment

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是骨科常見的骨折。老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能的下降，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此股骨頸骨折在臨床中也常發(fā)，而目前人口老齡化越發(fā)嚴(yán)重，發(fā)病率也逐年上漲，此外年輕人群中多發(fā)暴力現(xiàn)象也在一定程度上造成了股骨頸骨折。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，股骨頸骨折占臨床骨折的3.6%[1]。在臨床上，對(duì)于該類疾病的治療措施隨著患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、功能要求等不同。臨床常發(fā)生不愈合的現(xiàn)象，以及股骨頭缺血壞死（ANFH），因此臨床對(duì)于該類疾病極為重視。內(nèi)固定術(shù)屬于臨床上治療股骨頸骨折的一種常見手段，本文針對(duì)股骨頸骨折以及該治療方案進(jìn)行綜述。

1概述

1.1發(fā)病機(jī)制? 股骨頸骨折有高能量與低能量損傷的區(qū)別。前者屬于直接性的高暴力損傷，在青少年中常見。而后者屬于低能量損傷，發(fā)病人群多為中老年人，主要是因?yàn)榛颊吖琴|(zhì)量下降，滑倒時(shí)間接暴力傳導(dǎo)所致。數(shù)據(jù)表明，臨床中該疾病患者有80%與骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。

1.2分型? 按發(fā)生骨折時(shí)出現(xiàn)的骨折線部位可分為頭下型、經(jīng)頸型、股骨頸基底型，其中頭下型的患者，股骨頭只有小凹動(dòng)脈對(duì)病灶部位進(jìn)行少量的供血，因此股骨頭鷹嘴處缺血嚴(yán)重，容易發(fā)生ANFH。按X線（Pauwells角分型）分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，角度越大，所受剪切力越大，越不穩(wěn)定。臨床常用Garden分型法，主要包括Ⅰ型：不完全或嵌插型骨折;Ⅱ型：完全骨折無(wú)移位;Ⅲ型：完全骨折部分移位;Ⅳ型：完全骨折完全移位。此外，由李智勇等[3]制定的CT分型方案中，是以骨折形態(tài)及移位嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，包括無(wú)移位完全骨折、橫形移位骨折、斜形移位骨折以及粉碎性骨折。

2股骨頸骨折的非手術(shù)治療

非手術(shù)治療在臨床上只能用于無(wú)移位的GardenⅠ、Ⅱ型[4]，如臥硬板床休息，患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庹梗甲愦岸　弊中蚩烧{(diào)式露趾防旋鞋等，從而避免患者患肢出現(xiàn)外旋。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，該治療方法在臨床上治療1個(gè)月內(nèi)與1年內(nèi)病死率在20%～30%，骨折不愈合及ANFH發(fā)生率明顯偏高。此外，該療法需要長(zhǎng)期臥床治療，老年人常患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，若長(zhǎng)期臥床則并發(fā)癥多現(xiàn)，如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等，還增加了患者的痛苦和護(hù)理難度。隨著新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)，目前普遍認(rèn)為手術(shù)治療為首選方案，而保守治療只適用于特殊病例，如同時(shí)患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病且無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)的患者[6]。

3股骨頸骨折的手術(shù)治療

目前常用的手術(shù)治療方案為內(nèi)固定手術(shù)治療，具體為以下幾種手段。

3.1單釘Smith-Petersen? 該方法操作簡(jiǎn)單、手術(shù)所需要的時(shí)間短，在手術(shù)中給予復(fù)位，能夠恢復(fù)患肢內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐與外側(cè)皮質(zhì)的抗應(yīng)力，之后再給予內(nèi)固定物，在一定程度上能夠增加骨折愈合概率，因此該療法在臨床應(yīng)用也持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間[7]。但它的缺點(diǎn)亦較多，需要單軸植入股骨頸內(nèi)，對(duì)斷端無(wú)加壓作用，對(duì)抗剪切及旋轉(zhuǎn)的能力弱，打入時(shí)可能使骨折端分離，內(nèi)固定失敗率高[8]，目前已逐漸被淘汰。

3.2多針、多釘? 臨床上多用Moore釘、三枚斯氏針及空心拉力螺釘?shù)取?/p>

3.2.1 Moore釘? 抗扭力作用強(qiáng)，但是其對(duì)斷端無(wú)法實(shí)現(xiàn)把持，不能實(shí)現(xiàn)加壓，可能發(fā)生松動(dòng)、退釘?shù)取?/p>

3.2.2 三枚斯氏針? 被證實(shí)經(jīng)皮內(nèi)固定治療優(yōu)良率較好[9]，且使用時(shí)需要沿壓力骨小梁方向盡量貼緊股骨距低角度鉆入，目前三枚斯氏針主要用于青少年[10]。

3.2.3 Hansson鉤釘? 該方式對(duì)血運(yùn)的破壞較小，操作也較為簡(jiǎn)單，其主要在歐洲應(yīng)用，且與AO拉力螺釘相比[11]，兩者的力學(xué)強(qiáng)度相近。鉤釘目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

3.2.4 空心拉力螺釘? 隨著新材料的涌現(xiàn)，全螺紋空心拉力螺釘成為最為廣泛應(yīng)用的手段[12]，成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)手段。主要優(yōu)點(diǎn)是：①具備C臂透視機(jī)條件下，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，骨折閉合復(fù)位，手術(shù)切口小，經(jīng)皮即可擰入螺釘。目前基層已普及C臂。②骨折端加壓作用強(qiáng)。螺紋結(jié)構(gòu)可在防止螺釘退出的同時(shí)發(fā)揮加壓固定作用，對(duì)促進(jìn)骨折愈合有良好作用[13]，且抗剪切力、抗旋轉(zhuǎn)力較大。有文獻(xiàn)[14]對(duì)3枚半螺紋拉力螺釘內(nèi)固定進(jìn)行改進(jìn)，1枚全螺紋空心螺釘與2枚半螺紋拉力螺釘聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療，優(yōu)良率達(dá)92.1%。趙庭波等[15]在中青年患者群體中進(jìn)行研究時(shí)，隨訪1～4.2年內(nèi)ANFH率及股骨頸不愈合率分別僅為10.9%、4.5%。目前一致認(rèn)為3枚空心拉力螺釘能夠?qū)崿F(xiàn)較好的穩(wěn)定[9]，其分布形式也優(yōu)于其他螺釘分布形式[16]。趙庭波等[15]認(rèn)為空心拉力螺釘若呈現(xiàn)正三角構(gòu)型可以使中青年患者獲得滿意的固定，功能恢復(fù)也較好，而倒三角構(gòu)型與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系有待進(jìn)一步論證。目前也有研究表明“倒三角形構(gòu)型”可以獲得更好的力學(xué)穩(wěn)定性[17]，符合生物力學(xué)固定原理?？招尼敼潭ǖ牟蛔阒幵谟谄鋵?duì)骨質(zhì)疏松患者固定效果差，且患者在愈合時(shí)，需要實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位以及內(nèi)固定牢固，閉合復(fù)位多難以達(dá)到解剖復(fù)位。有文獻(xiàn)[18]對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，將前方微創(chuàng)小切口切開復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮3枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者，在之后隨訪了12～60個(gè)月，最后1次隨訪時(shí)，患者的Harris評(píng)分結(jié)果表明優(yōu)良率100%，沒(méi)有不愈合及ANFH發(fā)生的病例。該術(shù)式具有骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)囊減壓、微創(chuàng)、實(shí)用等優(yōu)勢(shì)。

3.3肌骨瓣加空心拉力螺釘固定? 自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，臨床越來(lái)越多的通過(guò)帶血管蒂的骨瓣或者骨塊移植來(lái)治療股骨頸骨折，既能提供股骨頸受區(qū)的骨量和骨折愈合所需的種子細(xì)胞，又能開通一條新的骨循環(huán)途徑，改善骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境[19]，因?yàn)槠淠軌蚋纳迫毖?，?shí)現(xiàn)良好的血供，因此減少了ANFH的發(fā)生率，并且有助于股骨頸愈合率。國(guó)內(nèi)對(duì)于該種手段的報(bào)道主要集中在骨移植、骨連接等中，還集中在彌補(bǔ)骨缺損中。

3.3.1彌補(bǔ)骨缺損? 主要是股方肌骨瓣填補(bǔ)股骨頸后方的骨缺損，對(duì)老年人或者中青年陳舊性股骨頸骨折的患者較為適用。Judet R[20]實(shí)現(xiàn)了第1例適用股方肌骨瓣治療股骨頸骨折的不連接。陳坤峰等[21]在文獻(xiàn)中報(bào)道，股方肌骨瓣的血液循環(huán)良好，在移植后可以有效的改善股骨頭血運(yùn)，對(duì)于中青年股骨頸陳舊性骨折較為適用。但該手段可能會(huì)影響關(guān)節(jié)囊后方和血液供應(yīng)，此外可能會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻，因此在臨床中在使用時(shí)也需要多加考量。

3.3.2骨連接? 王加寬等[22]認(rèn)為該手段能夠恢復(fù)骨連接，在患者愈合后也能夠?qū)崿F(xiàn)良好的股骨頭血供。帶血管蒂的腓骨移植不僅能夠促進(jìn)股骨頸骨折愈合，同時(shí)還能夠防止ANFH并發(fā)癥，與取自髖關(guān)節(jié)周圍的松質(zhì)骨移植相比，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)新的血供，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)股骨頭頸部的較強(qiáng)支撐[23]。

3.3.3骨移植? Taylor GI[24]報(bào)道了第1例吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于外徑較粗大、血管蒂長(zhǎng)、位置恒定、便于切取骨塊與轉(zhuǎn)位，因此也越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[25，26]，但是在臨床使用時(shí)過(guò)程較復(fù)雜，而且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，不宜鍛煉，影響了患者的康復(fù)?？p匠肌蒂骨瓣蒂較長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移方便、淺表易取、對(duì)下肢功能影響小、骨瓣血供豐富及能提供較大骨膜瓣等優(yōu)點(diǎn)。劉浩宗等[27]報(bào)道應(yīng)用縫匠肌肌蒂骨瓣移植術(shù)治療股骨頸骨折，能提高骨折愈合率，療效優(yōu)于其它肌骨瓣。陳武林等[28]報(bào)道應(yīng)用縫匠肌蒂髂骨膜骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折時(shí)的療效較好。

3.4滑動(dòng)螺釘加側(cè)方鋼板? 該手段主要包括AO的DHS與Richards釘，此類內(nèi)固定物因?yàn)轭^釘可沿套管進(jìn)行滑動(dòng)，因此能夠?qū)钦鄱水a(chǎn)生加壓的作用。杜兵[29]報(bào)道證實(shí)了該手段的治療效果較好。此外，也有其他文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用DHS時(shí)，抗扭轉(zhuǎn)能力較差，需要在頭釘上方加一顆加壓螺釘，效果優(yōu)于多枚空心螺釘固定[30]。侯吳仁等[31]報(bào)道應(yīng)用DHS加防旋螺釘治療股骨頸粉碎性骨折時(shí)，在之后的隨訪期間，患者全部康復(fù)。

3.5髓內(nèi)釘? 髓內(nèi)釘固定具有壓力側(cè)的骨折嵌插反應(yīng)、張力側(cè)良好的抗分離移位能力及優(yōu)良的抗旋轉(zhuǎn)能力，在臨床上是一種理想的內(nèi)固定材料，主要適用于股骨頸基底部骨折、股骨頸骨折合并股骨干骨折。侯慶忠等[32]采用加壓防旋轉(zhuǎn)自鎖髓內(nèi)釘治療后，隨訪期間發(fā)現(xiàn)患者全部愈合，并且沒(méi)有出現(xiàn)ANFH及骨折移位頸干角丟失發(fā)生，但該術(shù)式臨床報(bào)道病例較少。Visna P等[33]對(duì)58例髓內(nèi)釘固定患者實(shí)行了持續(xù)2年以上的隨訪，其中83%完全愈合，并且沒(méi)有明顯并發(fā)癥。但相關(guān)研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定股骨頸骨折在力學(xué)強(qiáng)度、抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、抗結(jié)構(gòu)性移位方面均強(qiáng)于DHS和空心螺釘[34]，但其較后者損傷大和隱性出血多，對(duì)于60歲以上的股骨頸骨折患者，髓內(nèi)釘失敗率較高，不建議采用。

綜上所述，在臨床上對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，可以用于多個(gè)方面，且有多種治療手段以供選擇，整體臨床效果好。但是，通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)需要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，即根據(jù)患者自身的狀況實(shí)現(xiàn)方案的調(diào)整，選擇合適的治療方法，同時(shí)隨著技術(shù)的進(jìn)步以及新材料的涌現(xiàn)，需要在臨床中不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新治療方法與手段，實(shí)現(xiàn)更有效的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]王軍強(qiáng)，吳新寶，張騰.基于骨科手術(shù)機(jī)器人定位系統(tǒng)的精準(zhǔn)微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].骨科臨床與研究雜志，2019，4（1）：57-60.