顧萬娟 李亮 張振

摘要：目的? 分析淮陰醫(yī)院2017年多重耐藥菌（MDROS）的分布特點以及耐藥情況，為臨床抗生素合理使用提供有效的實驗數(shù)據(jù)。方法? 回顧性分析我院2017年1月～12月261株MDROS的檢出情況，分析常見抗菌藥物的耐藥率。結果? 2017年我院共分離出1822株陽性菌株，其中MDROS 261株，占總菌株數(shù)的14.32%。分別為產(chǎn)超光譜β-內酰胺酶（EsBLs）大腸埃希151株（57.85%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為33 株（12.64%）、產(chǎn) EsBLs肺炎克雷伯菌27株（10.34%）、耐碳氫霉烯類鮑曼不動桿菌（MDR-AB）24株（9.20%）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）14株（5.36%）、產(chǎn)EsBLs奇異變形桿菌8株（3.07）%、耐萬古霉素腸球菌（VRE）4株（1.53%）。MDROS的標本主要來自于痰液、膿、分泌物及中段尿等。MDROS中革蘭氏陰性桿菌中耐藥率較高的是頭孢類、喹諾酮類藥物;革蘭氏陽性菌中耐藥率較高的是青霉素類、大環(huán)類酯類藥物。結論? 醫(yī)院需加強抗菌藥物的管理，重視MDROS的監(jiān)測，臨床醫(yī)生應根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物，有效預防、控制MDROS的感染和傳播。

關鍵詞：多重耐藥菌;耐藥率;抗菌藥物;醫(yī)院感染

中圖分類號：R446.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.038

文章編號：1006-1959（2019）15-0116-04

Abstract：Objective? To analyze the distribution characteristics and drug resistance of multidrug-resistant bacteria （MDROS） in Huaiyin Hospital in 2017， and provide effective experimental data for the rational use of clinical antibiotics. Methods? A retrospective analysis of the detection of 261 MDROS in our hospital from January to December 2017 was conducted to analyze the resistance rate of common antibiotics.Results? In 2017， a total of 1822 positive strains were isolated from our hospital， of which 261 were MDROS， accounting for 14.32% of the total number of strains. There were 151 strains （57.85%） of Escherichia coli β-lactamase （EsBLs）， 33 strains （12.64%） of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）， 27 strains （10.34%） of Escherichia coli Klebsiella pneumoniae， 24 strains （9.20%） of carbenol-resistant Acinetobacter baumannii （MDR-AB）， multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa （MDR-PA） 14 strains （5.36%）， 8 strains （3.07）% of Escherichia coli， and 4 strains of vancomycin-resistant enterococci （VRE） （1.53%）. MDROS specimens are mainly derived from sputum， pus， secretions and mid-stage urine. The high resistance rate of Gram-negative bacilli in MDROS is cephalosporins and quinolones; the higher resistance rate among Gram-positive bacteria is penicillins and macrocyclic esters.Conclusion? The hospital needs to strengthen the management of antibacterial drugs and pay attention to the monitoring of MDROS. Clinicians should rationally use antibiotics according to the results of drug susceptibility to effectively prevent and control the infection and transmission of MDROS.

Key words：Multi-drug resistant bacteria;Drug resistance rate;Antibacterial drugs;Nosocomial infections

多重耐藥菌（MDROS）是指細菌對三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。近些年來由于抗菌藥物、激素和免疫抑制劑等在臨床上的大量使用，細菌耐藥菌株逐漸增多并呈現(xiàn)多重耐藥菌現(xiàn)象，MDROS已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給醫(yī)院感染防控增加了一定的難度，對臨床抗感染治療也帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。本研究通過回顧性分析我院2017年住院患者的多重耐藥菌的臨床分布特點，來了解我院多重耐藥菌的種類及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素及院內感染的控制提供參考，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1標本來源? 收集淮安市淮陰醫(yī)院2017年1月～12月各臨床科室送檢標本，共分離出MDROS 261株（去除重復菌株）。

1.2方法? 臨床送檢的標本檢測均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版規(guī)范操作[2]。MDROS判斷標準：依據(jù)美國、瑞典等多國針對MDROS共同提出關于泛耐藥和全耐藥的國際標準化定義建議（草案）進行判定MDROS。

1.3質控菌株? 微生物室參照的質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC35657、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、銅綠假單胞菌 ATCC27853。所有菌株均來源于江蘇省臨檢中心。

1.4細菌鑒定和藥敏試驗? 細菌鑒定系統(tǒng)采用梅里埃ATB細菌鑒定系統(tǒng)和DL-96全自動鑒定分析儀，藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2015年推薦方法進行，以其折點來判讀藥敏結果[3]。

1.5統(tǒng)計學處理? 本次研究數(shù)據(jù)采用 WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用（%）表示。

2結果

2.1 MDROS檢出率? 2017年1月～12月共分離出病原菌1822株（去除重復菌株），其中MDROS 261株，占總菌株的14.32%。261株MDROS分別為：產(chǎn)超光譜β-內酰胺酶（EsBLs）大腸埃希菌151株（57.85%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）33 株（12.64%）、產(chǎn) EsBLs肺炎克雷伯菌27 株（10.34%）、耐碳氫霉烯類鮑曼不動桿菌（MDR-AB）24株（9.20%）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）14株（5.36%）、產(chǎn)EsBLs的奇異變形桿菌8株占（3.07%）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）4株（1.53%）。

2.2 MDROS標本來源及科室分布? 261株MDROS的標本類型來源主要為：痰液、膿液、分泌物及中段尿等，見表1。檢出科室主要以普外科、呼吸內科、ICU、泌尿外科和腦外科為主，見表2。

2.3 MDROS的耐藥率? 261株 MDROS的檢出率較高的前5位主要以革蘭氏陰性桿菌為主，包括產(chǎn)EsBLs大腸埃希菌151株、產(chǎn)EsBLs肺炎克雷伯菌 27 株、耐碳氫霉烯類鮑曼不動桿菌（MDR-AB）24株、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）14 株，革蘭氏陽性球菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為33 株;MDROS對常見抗菌藥物的耐藥情況見表3。

3討論

近年來，由于抗生素在臨床上的廣泛使用，臨床多重耐藥現(xiàn)象比較嚴重，從調查數(shù)據(jù)中分析，我院常見的多重耐藥菌為產(chǎn)EsBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳氫霉烯類鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）及耐萬古霉素的腸球菌（VRE）等。MDROS標本來源分布主要以痰液、膿液、分泌物及中段尿為主，這可能與侵入性器械操作如呼吸機，氣管插管、導尿管等使用有關。科室主要分布于普外科、呼吸內科、ICU、泌尿外科、腦外科等，分析存在感染的危險因素可能是由于患者長期反復使用抗菌藥物、住院時間長、自身免疫力低下和使用一些侵入性操作如呼吸機、氣管插管、導尿管等有關。

通過調查數(shù)據(jù)顯示，2017年的261株MDROS檢出以產(chǎn)EsBLs大腸埃希菌占首位151株（57.85%），臨床研究顯示，產(chǎn)EsBLs是細菌產(chǎn)生耐藥的重要機制[4]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢類、喹諾酮類、磺胺類均出現(xiàn)較高的耐藥率48.15%～99.34% ，氨芐西林耐藥率為100%，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等耐藥率較低為5.30%～11.11% ，對亞胺培南、美羅培南有高度的敏感性，耐藥率為0～1.32%。因此，臨床醫(yī)生在治療產(chǎn)EsBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染時，應首選亞胺培南、美羅培南和含酶抑制劑類的抗生素，來減少MDROS 的發(fā)生。

由于碳青霉烯類藥物對鮑氏不動桿菌具有較好的效果，近年來常被作為治療鮑氏不動桿菌感染的首選藥物，但是隨著應用的日益增多，耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌的檢出也越來越多[5]。鮑曼不動桿菌的耐藥機制十分復雜，可產(chǎn)生多種碳氫霉烯酶，外排泵過表達是鮑曼不動桿菌的另一重要耐藥機制[6]。藥敏結果顯示鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)高度的耐藥性，頭孢類、喹諾酮類均大于79.17% ，氨基糖苷類41.67%～58.33%，作為首選治療的碳氫霉烯類亞胺培南、美羅培南呈現(xiàn)高耐藥率均大于90%，遠高于2016年中國CHINET報道的全國平均60%，這可能與臨床大量使用碳氫霉烯類藥物有關。因此，醫(yī)院應加強對碳氫霉烯類藥物的臨床使用管理。

近幾年，耐多藥銅綠假單胞菌的逐年增多，與銅綠假單胞菌具有天然耐藥較多與較復雜的獲得耐藥機制有關[7]。銅綠假單胞菌耐藥機制主要為細胞膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失、主動外排系統(tǒng)的過度表達、產(chǎn)生β-內酰胺酶等。調查數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、慶大霉素、多粘菌素B的耐藥率為20.00%～30.00%，妥布霉素耐藥率為10.00%，氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦等的耐藥率為50.00%～60.00%，替卡西林-克拉維酸的耐藥率為90.00%，碳氫霉烯類的亞胺培南、美羅培南的耐藥率為60.00%，應引起臨床醫(yī)生足夠重視。

MRSA的耐藥性是由mecA基因編碼PBP2a產(chǎn)生，還與該蛋白改變抗菌藥物作用靶位、產(chǎn)生修飾酶、膜通透性降低以及主動外排泵等機制有關，這易造成MRSA的多藥耐藥和高度耐藥;mecA基因還可通過垂直傳播或者轉座子、質粒在菌株之間水平傳播。多重耐藥的MRSA對苯唑西林，青霉素的耐藥率為100%，氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素，喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等耐藥率較低為0～6.06%，對大環(huán)內酯類紅霉素、阿奇霉素耐藥率較高為78.79%，本調查報告中沒有發(fā)現(xiàn)MRSA對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥現(xiàn)象，對于臨床用藥可依據(jù)藥敏結果，首選比較敏感的藥物用于治療。

綜上所述，MDROS的感染由多種因素引起，為了有效控制MDROS的發(fā)生與傳播，醫(yī)院需要加強對MDROS的管理，應做好以下幾個方面：①加強環(huán)境消毒、環(huán)境監(jiān)測;②醫(yī)護人員應定期進行手衛(wèi)生培訓、考核;③加強對抗菌藥物的管理，臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物，縮短患者住院日;④對于一些有創(chuàng)、侵入性診療操作，需嚴格按照操作規(guī)范操作;⑤對于需要放置各種導管、插管等要嚴格控制放置時間;⑥對于一些有多種基礎疾病、免疫力低下、病情比較危重的患者，應重點監(jiān)控，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生;⑦醫(yī)院醫(yī)務科定期對住院醫(yī)師進行培訓，加強微生物的送檢率，臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物。

參考文獻：

[1]陳美戀，賈會學，李六億，等.多重耐藥菌感染監(jiān)測及防控現(xiàn)狀綜述[J].中國感染控制雜志，2015，14（8）：571-576.

[2]尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第4版.北京：人民出版社，2014：574-773.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for? antimicrobial susceptibility testing，F(xiàn)if-teenth informational supplement CLSI document：M100-S15[S].Wayne，PA，USA：CLSI，2015.

[4]耿建利，高若輝，宋宇，等.超廣譜β-內酰胺酶的臨床研究進展[J].醫(yī)學檢驗與臨床，2016，27（2）：71-74.

[5]Granzer H，Hagen RM，Warnke P，et al.Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii complex isolates form patients that were injured during the eastern Ukrainian conflict[J].Eur J Microbiol Immunol，2016，6（2）：109-117.

[6]侯盼飛，王欣，李秀玲，等.耐碳氫霉烯類鮑曼不動桿菌耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（23）：5292-5204.

[7]謝朝云，閆飛，熊永發(fā)，等.2011-2015年開放傷口感染銅綠假單胞菌耐藥性變遷研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（11）：2441-2443.

收稿日期：2019-4-4;修回日期：2019-4-15

編輯/成森