崔艷麗

摘要：目的：做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、搶救和護(hù)理，是完成“降消”（降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng)）項(xiàng)目的重要任務(wù)，也是我們產(chǎn)科工作人員面臨的重要課題。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后;出血;原因;對策;體會

產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥400ml或至胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血機(jī)制障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。

一、產(chǎn)后出血的機(jī)制

產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和血液凝固機(jī)制共同決定的。子宮收縮的動因來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮-收縮耦聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可以釋放和促進(jìn)鈣離子向肌細(xì)胞內(nèi)流動，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合引起子宮收縮與縮復(fù)，對宮壁上的血管起壓迫止血的作用。同時由于肌肉縮復(fù)使血管迂回曲折，血流阻滯，有利于血栓形成、血竇關(guān)閉。但是子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫的血管可以再度暴露開放并繼續(xù)出血，因而根本的止血機(jī)制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，在內(nèi)源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)血管收縮，同時亦加強(qiáng)引起粘性變形形成血栓，導(dǎo)致凝血因子的大量釋放，進(jìn)一步發(fā)生凝血反應(yīng)，形成的凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達(dá)到自然止血的目的。因此凡是影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血。

二、產(chǎn)后出血的危險因素及病因

最常見的早期產(chǎn)后出血原因?yàn)閷m縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。

三、產(chǎn)后出血的預(yù)防及治療

（1）預(yù)防及限制產(chǎn)后出血。對于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者，應(yīng)在分娩前采取有效的預(yù)防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產(chǎn)、會陰切開術(shù)及多次分娩者，可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶，胎兒娩出后經(jīng)靜脈滴注催產(chǎn)素，輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，靜脈滴注催產(chǎn)素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離娩出胎盤，可減少1/3的失血量。

（2）產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法。由于90%的產(chǎn)后出血是因?qū)m縮乏力所致，故一旦發(fā)現(xiàn)第3產(chǎn)程后大量出血時，需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20～40 U催產(chǎn)素，以250～500 ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達(dá)2L/h。然而，未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓。麥角新堿0.2mg直接肌內(nèi)注射，可引起強(qiáng)直性子宮收縮，壓迫終末血管達(dá)到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔2～4h可重復(fù)用藥，用藥不超過產(chǎn)后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血，一支作為交叉配血，另一支置于產(chǎn)房行簡單的血塊收縮試驗(yàn)，以觀察及快速確定凝血機(jī)制是否健全。接生者應(yīng)同時檢查陰道及宮頸有無裂傷，并立即修補(bǔ)裂傷，以減少血液流失。如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內(nèi)注射及迅速修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進(jìn)一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導(dǎo)下行宮腔探查或刮宮術(shù)。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進(jìn)一步的處理措施。

（3）產(chǎn)后出血的進(jìn)一步處理方法。

藥物治療。前列腺素F2α：近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血。一般于應(yīng)用催產(chǎn)素?zé)o效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)時直接注射于子宮肌壁內(nèi)、陰道分娩后經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)。需要時可每15～90min重復(fù)用藥，總量不超過2mg。一般用藥后幾分鐘起效。

子宮腔填塞紗條止血法。子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法，學(xué)術(shù)界仍有爭議。近代文獻(xiàn)提倡應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速、有效的止血方法。可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免手術(shù)。填塞時注意應(yīng)從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)者，宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續(xù)應(yīng)用催產(chǎn)素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞紗條。

手術(shù)治療。子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)后出血的一定效果方法。然而對迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦可采用以下方法：盆腔血管結(jié)扎止血法（包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)）及選擇性動脈造影栓塞術(shù)。

綜上所述，制定適時正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，治療方法的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，個人技術(shù)及設(shè)備。現(xiàn)代藥物治療是個選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴(yán)重出血，然而缺點(diǎn)包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎失敗率高，術(shù)后再出血發(fā)生率高，需要全身麻醉及手術(shù)并發(fā)癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血管結(jié)扎法優(yōu)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。

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