肌少癥(sarcopenia)是老年人常見的綜合性退行性疾病,主要表現(xiàn)為肌力減退及肌肉質(zhì)量下降。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人由于體內(nèi)代謝的改變、營(yíng)養(yǎng)攝入減少等原因,是肌少癥發(fā)生的高危人群。肌少癥不但會(huì)對(duì)老年T2DM病人的日?；顒?dòng)產(chǎn)生影響,同時(shí)也降低了病人的生活質(zhì)量,促進(jìn)糖尿病的進(jìn)展。本研究旨在分析老年T2DM病人肌少癥的發(fā)生情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇 選取2015年12月至2017年12月在我院內(nèi)分泌科及老年醫(yī)學(xué)科住院的老年T2DM病人280例(T2DM組)。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)有自主活動(dòng)能力,一般情況良好;(2)符合中國(guó)2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(3)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在甲狀腺功能異常、藥物性肝炎、慢性病毒性肝炎和其他疾病所致的肝病等病人;(2)繼發(fā)性糖尿病、1型糖尿病、糖尿病伴酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高糖高滲性昏迷,有低血糖等急性并發(fā)癥病史;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害或存在神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病者;(4)近期曾行手術(shù)或受過嚴(yán)重外傷者;(5)無自主活動(dòng)能力,合并精神疾病者;(6)服用維生素D、性激素、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、抗凝藥物及影響骨代謝的藥物者。同時(shí)選取258例在我院體檢的正常健康老年人為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并取得所有被試者的知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病人入院后均采用化學(xué)法檢測(cè)血生化指標(biāo)(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、尿素氮、CA199等),采用色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c),采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25-羥維生素D[25(OH)D]的水平。

1.3 步速及握力測(cè)定 所有被試者先進(jìn)行步速及握力測(cè)定。在長(zhǎng)度>6 m的診室內(nèi)由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員使用秒表測(cè)量被試者以平日速度行走完6 m所需要的時(shí)間,步速<0.8 m/s 為步速降低。握力測(cè)量:采用JAMAR 握力器檢測(cè)受試人群握力,根據(jù)美國(guó)手治療協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化握力測(cè)量指南體位,分別記錄左右臂握力值,取二者平均值計(jì)算握力。男性握力<26 kg,女性握力<18 kg為肌力降低。

1.4 肌肉質(zhì)量測(cè)定 采用生物電阻抗測(cè)試法(bio impedance analysis,BIA)測(cè)量體表面積、骨骼肌質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪含量等各項(xiàng)指標(biāo)。四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,ASMI)=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)2。按照亞洲肌少癥工作組共識(shí)報(bào)告,將男性ASMI<7.0 kg/m2,女性ASMI<5.7 kg/m2定義為肌肉質(zhì)量降低[10]。

1.5 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究按照亞洲肌少癥工作組共識(shí)報(bào)告診斷肌少癥[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者臨床資料的比較 老年T2DM病人與正常對(duì)照組相比,年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、尿素氮、CA199差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組左上肢握力、右上肢握力、步速、ASMI、血清25(OH)D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2 2組肌少癥發(fā)生情況的比較 老年T2DM病人肌少癥總發(fā)病率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中男性T2DM病人和女性T2DM病人的肌少癥發(fā)病率均顯著高于各自對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床資料的比較

注：與T2DM組比較，**P<0.01

表2 2組肌少癥發(fā)生情況的比較(n,%)

注：與T2DM組比較，**P<0.01

2.3 老年T2DM肌少癥組與非肌少癥組臨床資料的比較 2組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病程、BMI、左上肢握力、右上肢握力、步速、HbA1c、血清25(OH)D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 老年T2DM肌少癥組與非肌少癥組臨床資料的比較

注：與肌少癥組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.4 不同維生素D水平下T2DM組與對(duì)照組ASMI的比較 根據(jù)血清25(OH)D水平分為維生素D充足組(≥30 ng/mL)、維生素D不足組[20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL)、維生素D缺乏組(10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL)和維生素D嚴(yán)重缺乏組(<10 ng/mL)。維生素D充足組中,老年T2DM病人與對(duì)照組相比,ASMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。維生素D不足組、缺乏組、嚴(yán)重缺乏組中,老年T2DM病人與對(duì)照組相比,ASMI顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表4。

表4 不同維生素D水平下2組ASMI比較

注：與T2DM組比較，**P<0.01

2.5 T2DM病人肌肉質(zhì)量指標(biāo)與臨床因素的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),老年T2DM病人ASMI與年齡、HbA1c、病程呈負(fù)相關(guān),與血清25(OH)D水平呈正相關(guān);左上肢握力與年齡呈負(fù)相關(guān),與BMI、25(OH)D水平呈正相關(guān);右上肢握力與年齡呈負(fù)相關(guān),與BMI、25(OH)D水平呈正相關(guān);步速與年齡呈顯著負(fù)相關(guān),與25(OH)D水平呈顯著正相關(guān)。見表5。

表5 老年T2DM病人的肌肉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)與各影響因素之間相關(guān)性分析

2.6 T2DM病人肌少癥的危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析顯示,病人的年齡(OR=1.208,P=0.006)、HbA1c水平(OR=1.851,P=0.015)、病程(OR=1.482,P<0.001)、血清25(OH)D缺乏(OR=2.853,P<0.001)是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

肌少癥是一種增齡性疾病,診斷包括肌肉質(zhì)量的減少,肌肉力量的降低以及肌肉功能的下降[1]。有研究表明,在大于60歲的老年人群中,肌肉質(zhì)量平均下降5%～13%,而大于80歲的超高齡老人中更是高達(dá)50%[2]。本研究顯示,老年T2DM組與對(duì)照組中肌少癥的病人年齡均大于未患肌少癥者,提示年齡的增加是肌少癥的危險(xiǎn)因素。很多原因?qū)е铝诉@種增齡引起的肌肉減少,如胰島素抵抗[3]、糖尿病[4]、各類激素水平降低、甲狀腺功能異常、線粒體細(xì)胞凋亡、神經(jīng)退行性病變、廢用性制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。

近年來,Lee 等[3]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病與老年人群肌肉質(zhì)量減少相關(guān),健康 ABC 研究報(bào)道,與非糖尿病人群相比,老年 T2DM 病人骨骼肌質(zhì)量下降更加明顯[5],并且T2DM病程越長(zhǎng),HbA1c越高,肌肉減少越明顯[6]。本研究發(fā)現(xiàn),在老年T2DM組中,肌少癥病人平均HbA1c與病程均高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年T2DM病人肌肉流失速度變快的原因尚不清楚,可能由于 T2DM 的代謝異常對(duì)肌肉質(zhì)量產(chǎn)生影響。Tawa等[7]研究認(rèn)為,T2DM 病人蛋白質(zhì)代謝的凈平衡可能減少,導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解大于合成,另外 T2DM 由于胰島素抵抗可能引起肌肉蛋白質(zhì)合成的減少[8]。隨著糖尿病病程的增加,胰島素抵抗增加,最終導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成減少。

維生素D是葡萄糖依賴的正常胰島素分泌和維持葡萄糖耐量的必需物質(zhì)[9],維生素D缺乏和不良代謝風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。低水平的維生素D可能影響血糖和胰島素的體內(nèi)平衡以及心血管系統(tǒng),從而導(dǎo)致胰島素抵抗、高血糖、高血壓、心臟病和認(rèn)知功能減退[9]。而維生素D作為一種營(yíng)養(yǎng)素,不僅調(diào)節(jié)鈣平衡和骨代謝,可能在骨骼肌的質(zhì)量、力量及功能方面發(fā)揮作用[10]。25(OH)D作為維生素D的中間代謝物,在血液中的濃度相對(duì)穩(wěn)定,因此已被廣泛用于反映體內(nèi)的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年T2DM病人血清25(OH)D水平較對(duì)照組顯著下降,與既往研究結(jié)果一致[11]。按照維生素D水平進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn),維生素D不足組、缺乏組、嚴(yán)重缺乏組中,老年T2DM病人與對(duì)照組相比，ASMI顯著降低,提示老年T2DM病人合并肌少癥與維生素D水平下降有關(guān)。

本研究通過相關(guān)及回歸分析發(fā)現(xiàn),血清25(OH)D水平對(duì)老年T2DM病人的ASMI、上肢握力以及步速都存在重要影響,這與Leenders等[12]的研究一致,年齡、病程及HbA1c水平亦對(duì)老年T2DM病人的上述肌肉質(zhì)量指標(biāo)存在一定程度的影響,馮筱等[13]的研究也證明了這一觀點(diǎn)。

綜上所述,在老年T2DM病人中,年齡、病程、HbA1c、25(OH)D缺乏為肌少癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。25(OH)D水平越低,肌少癥發(fā)病率越高。因此,老年T2DM病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肌少癥的早期篩查。特別是年齡大、病程長(zhǎng)、血糖控制不理想的病人,早期篩查、及時(shí)干預(yù)尤為重要。老年T2DM病人控制血糖,及早補(bǔ)充維生素D或許能夠降低肌少癥的發(fā)病率,改善預(yù)后。