惡性腫瘤與機(jī)體衰老有關(guān),在老年人群中高發(fā),是老年人的常見病,也是主要的死亡原因。由于老年人常多病共存,惡性腫瘤的癥狀有時(shí)不明顯,在治療過程中,多病體質(zhì)又影響病人對(duì)藥物治療的耐受性[1]。因此,對(duì)于老年腫瘤病人,需要評(píng)估病人的功能狀態(tài),以指導(dǎo)病人選擇合理的化療方案。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)已在國(guó)際上被廣泛認(rèn)可,應(yīng)用綜合評(píng)估可以反映病人自身的功能狀態(tài)。有研究學(xué)者認(rèn)為,可以根據(jù)病人機(jī)體的功能狀態(tài)分析病人對(duì)藥物的耐受能力,選擇適合的藥物,提前預(yù)測(cè)化療后的不良反應(yīng),并積極做好預(yù)防[2]。本文就CGA在老年腫瘤病人中的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象選擇 收集2016年1月至2017年12月在安徽省立醫(yī)院腫瘤化療科住院治療的40例老年病人為研究對(duì)象,所有病人均經(jīng)明確病理診斷確診為惡性腫瘤。其中男23例,女17例,平均年齡(73.50±4.85)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡60～80歲;(2)住院時(shí)間超過48 h;(3)意識(shí)清楚,知情并同意參加本次臨床研究;(4)病人同時(shí)患有3種以上慢病;(5)實(shí)體瘤;(6)預(yù)計(jì)病人生存時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人一般狀況較差,無法耐受化療者;(2)合并嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史資料采集:由研究者對(duì)病人臨床資料進(jìn)行采集。內(nèi)容包括:(1)病人既往病史、合并癥、近期服用的藥物;(2)腫瘤相關(guān)信息:腫瘤病理類型,腫瘤臨床分期,既往治療方式,腫瘤有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;(3)血液指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 綜合評(píng)估[3]:病人入院時(shí),就進(jìn)行CGA。(1) 生存期預(yù)估:臨床醫(yī)師根據(jù)病人疾病臨床分期和組織學(xué)類型,結(jié)合檢測(cè)的臨床數(shù)據(jù)對(duì)生存期進(jìn)行初步判斷;(2) 日常生活能力(ADL)評(píng)估:對(duì)病人日常生活中需要做的必要活動(dòng),包括進(jìn)食、梳洗、如廁、穿衣、起床、轉(zhuǎn)移、行走等行為進(jìn)行評(píng)價(jià),做出合理的健康管理指導(dǎo);(3) 累積疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CIRS)評(píng)估(其他合并癥評(píng)估):評(píng)價(jià)所患心血管、神經(jīng)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)的疾病,評(píng)估病人的機(jī)體狀態(tài);(4) 復(fù)方用藥評(píng)估(Beers標(biāo)準(zhǔn)):老年病人多重疾病纏身,用藥較多,評(píng)估用藥的合理性,減少藥物不良反應(yīng);(5) 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估(MNA):從病人飲食狀況、體質(zhì)量情況分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)化療耐受力;(6) 簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)、老年抑郁評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(GDS)等認(rèn)知功能評(píng)估:對(duì)病人語言、記憶等認(rèn)知行為進(jìn)行量化評(píng)分,評(píng)價(jià)認(rèn)知功能;(7) 老年綜合癥評(píng)估:老年綜合癥主要包括癡呆、譫妄、抑郁、不良應(yīng)激、衰弱、疲勞、摔倒與骨質(zhì)疏松等。

1.2.3 高風(fēng)險(xiǎn)老年病人化療風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)(CRASH)評(píng)估:CRASH量表主要針對(duì)血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)毒性進(jìn)行評(píng)估,有助于簡(jiǎn)便分析化療方案的毒性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL進(jìn)行描述性分析,分別描述病人臨床資料、CGA結(jié)果,并統(tǒng)計(jì)病人不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 病人臨床資料 所有病人在入院24 h內(nèi)完成CGA。病人均為實(shí)體癌,并伴有其他系統(tǒng)的多種疾病,在化療方案選擇上,憑臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物聯(lián)合治療。本研究病例詳細(xì)臨床資料及化療方案見表1。

表1 病人臨床資料

2.2 綜合評(píng)估結(jié)果 16例病人存在日常生活能力嚴(yán)重障礙,35例病人存在營(yíng)養(yǎng)不良,16例病人存在癡呆癥狀,37例病人存在抑郁癥狀,38例病人合并多種疾病需要治療,通過分析病人的綜合評(píng)估結(jié)果,進(jìn)行藥物選擇,確定最佳治療方案。在病人日常用藥評(píng)估上,有15例病人有多重用藥現(xiàn)象,對(duì)其化療期間進(jìn)行了慢病常用藥調(diào)整,停藥或者降低劑量,以避免產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。根據(jù)病人生活自理功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神癡呆、抑郁等級(jí)選擇強(qiáng)度相匹配的化療方案(如降低化療藥物劑量、聯(lián)合治療降低為單藥化療等),以便提高耐受性、降低不良反應(yīng)。在CIRS結(jié)果中,根據(jù)病人存在的合并疾病選擇避免加重其合并疾病的化療方案,以提高耐受性、降低不良反應(yīng)(如存在心臟病避免選擇蒽環(huán)類藥物,存在糖尿病避免選擇需要糖皮質(zhì)激素處理的方案等)[4]。

2.3 調(diào)整用藥結(jié)果 本文觀察的病例中有2例病人在綜合評(píng)估之后改變了治療方案。見表2。

2.4 不良反應(yīng)分析及處理 對(duì)根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果選擇的治療方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CRASH中低危風(fēng)險(xiǎn)占75%(30/40)。最終本研究中病人存在的不良反應(yīng)主要是輕中度(WHO分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))不良反應(yīng)(19例)。見表3。

表2 2例病人治療方案變動(dòng)分析

表3 病人發(fā)生不良反應(yīng)分析

3 討論

老年人多臟器功能衰退,機(jī)體代謝功能降低,在多種合并癥的機(jī)體狀態(tài)下,發(fā)生惡性腫瘤,在治療上需要制定安全有效、不良反應(yīng)低的治療方案[5]。 在臨床上,多采用卡氏(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分反映病人機(jī)體功能,作為制定方案的依據(jù)。而近年,老年醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為CGA是對(duì)老年疾病治療的一個(gè)全面、系統(tǒng)的評(píng)估,能在多項(xiàng)目、多維度上進(jìn)行綜合鑒定、疾病分析,有助于在全面了解老年機(jī)體的狀態(tài)后制定治療方案,而不是根據(jù)病人的年齡制定方案[6]。CGA在老年腫瘤治療上應(yīng)用還不多,但已成為研究熱點(diǎn)。在本研究中,應(yīng)用CGA來指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療方案的選擇,僅有2例病人進(jìn)行了方案調(diào)整,與Handforth等[7]的評(píng)價(jià)一致。實(shí)施CGA后并沒有顯著干預(yù)臨床醫(yī)生的決策,但在具體用藥劑量、時(shí)間、周期上進(jìn)行微調(diào)整,目標(biāo)是降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),這與Lund等[8]的結(jié)論一致。在考慮化療的老年病人中,CGA可能是決策過程中有用的補(bǔ)充。同時(shí),CGA在預(yù)防病人化療不良反應(yīng)上起到了積極的作用,根據(jù)評(píng)估結(jié)果能預(yù)測(cè)病人容易發(fā)生哪些功能損傷或用藥中可能發(fā)生的不良反應(yīng),做好預(yù)防措施。本文在治療前綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上,再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采用CRASH對(duì)病人不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè),病人發(fā)生的不良反應(yīng)以中輕度為主,反應(yīng)較輕、可控,這說明CGA的結(jié)果起到了指導(dǎo)臨床的作用。 Almodovar等[9]認(rèn)為,臨床中采用CGA來指導(dǎo)老年病人的化療,實(shí)施困難,耗時(shí)太久,而通過CRASH量表進(jìn)行化療毒性分析更有意義。本研究不足之處：研究的病例相對(duì)較少,不能全面反映老年腫瘤病人的臨床治療特征；在臨床中實(shí)施CGA評(píng)估過程復(fù)雜,因此針對(duì)合并不同慢病的不同系統(tǒng)的老年腫瘤病人進(jìn)行個(gè)體化的化療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,會(huì)更有意義?？傊?CGA在老年腫瘤病人中應(yīng)用有著重要的臨床價(jià)值,能夠指導(dǎo)化療方案選擇、預(yù)測(cè)不良反應(yīng),但鑒于綜合評(píng)估較復(fù)雜,希望在以后的研究中進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)估項(xiàng)目,以針對(duì)不同個(gè)體選擇適宜、簡(jiǎn)便、有效、有價(jià)值的評(píng)估方案。