老年病人由于多器官功能不全，多種慢病共存，容易反復(fù)、多次住院，70%～80%的住院病人需要接受外周靜脈留置針進(jìn)行靜脈給藥。老年人由于其體質(zhì)下降，均有不同程度的血管硬化，導(dǎo)致血管彈性差、脆性大，皮膚松弛、血管易滑動等，對靜脈穿刺的要求較高。外周靜脈留置針又稱套管針，為頭皮針的換代產(chǎn)品，由于其可以留置一定時(shí)間、方便給藥和搶救而在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。我國2014年頒布的《中國人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中指出，外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h更換1次。但在臨床工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)外周輸液留置針達(dá)到96 h后，留置針仍使用良好卻需要拔除重新更換的情況。此種情況不僅增加護(hù)士的工作量，同時(shí)也增加了病人的痛苦。

2016年靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(infusion nursing standards of practice，INS)指南建議，外周靜脈留置針的拔除應(yīng)根據(jù)臨床指征進(jìn)行更換。此方法在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，而在國內(nèi)沒有達(dá)成共識。本研究旨在觀察根據(jù)臨床指征更換外周靜脈留置針在老年病人中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年8月于我院綜合科住院并且選擇外周靜脈留置針的老年病人449例，其中男276例，女173例，年齡60～95歲，平均(78.13±9.72)歲。將所有病人按照住院號的奇偶性分為對照組223例，采用傳統(tǒng)72～96 h更換留置針方法更換留置針，其中男138例，女85例，年齡(77.90±9.26)歲；觀察組226例，采用根據(jù)臨床指征更換留置針的方法更換留置針，其中男138例，女88例，年齡(78.37±10.17)歲。2組病人的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有病人采用美國BD公司生產(chǎn)的24G外周靜脈留置針,穿刺部位優(yōu)先選擇非慣用手臂上的部位,首選前臂靜脈穿刺,其次依次為手掌、上臂、下肢;避免屈曲位和觸診時(shí)有疼痛的部位,避免穿刺做過腋窩淋巴結(jié)切除、淋巴水腫、放射治療后或腦血管意外引起的患側(cè)靜脈[2];穿刺部位用透明貼膜固定[3],不可覆蓋穿刺點(diǎn),便于觀察評估。根據(jù)2016INS指南,對于連續(xù)輸注發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)或輸液滲透壓大于900 mOsm/L的藥物時(shí),不可使用外周靜脈導(dǎo)管。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲且能夠配合輸液的病人。 排除標(biāo)準(zhǔn)：躁動不配合輸液的病人，輸液中含有高滲液體的，因結(jié)束治療而停止輸液拔除留置針的。

1.2 研究方法 根據(jù)2016年INS指南，觀察組外周靜脈留置針最低限度評估時(shí)間原則如下：至少4 h進(jìn)行1次評估；對于危重病人/注射麻醉藥劑或有認(rèn)知缺陷的病人，每1～2 h進(jìn)行1次評估[4]。

當(dāng)有臨床指征時(shí)，需要拔出留置針。并發(fā)癥的癥狀和體征包括但不限于：任一程度的疼痛和(或)沒有觸診的疼痛；顏色變化；皮膚溫度變化；水腫；硬化；穿刺部位滲出體液或膿液；其他類型的功能障礙(諸如沖管時(shí)遇到阻力，無血液回流)[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 同時(shí)觀察2組病人靜脈炎的發(fā)生情況。本文中靜脈炎指INS靜脈炎分級量表中3級及以上級的靜脈炎,見表1。靜脈炎的確定由兩位護(hù)士共同確定。

表1 靜脈炎分級量表

2 結(jié)果

2.1 2組病人穿刺部位比較 2組病人穿刺部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組留置針留置時(shí)間及靜脈炎的發(fā)生率比較 觀察組病人外周靜脈留置針的留置時(shí)間顯著高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組病人靜脈炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 2組病人穿刺部位比較(n)

表3 2組留置針留置時(shí)間及靜脈炎發(fā)生率比較

2.3 2個(gè)亞組穿刺部位比較 根據(jù)觀察組病人外周靜脈輸液留置針的留置時(shí)間是否超過96 h，將觀察組分為短時(shí)間組和長時(shí)間組2個(gè)亞組，2個(gè)亞組穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2個(gè)亞組病人穿刺部位比較(n)

2.4 2個(gè)亞組并發(fā)癥比較 2個(gè)亞組病人留置針并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2個(gè)亞組并發(fā)癥比較(n)

3 討論

外周靜脈留置針的留置時(shí)間據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道說法不一，留置時(shí)間受病人的血管、留置針的選擇、穿刺技術(shù)、合作程度、固定方法和封管、疾病因素、自然因素、病人健康意識等多方面因素的影響[8]。近年來，國內(nèi)外多個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，常規(guī)更換外周靜脈留置針與有臨床指征后更換，在局部滲出、疼痛、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率方面，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012 年一項(xiàng)大型多中心、隨機(jī)對照臨床研究將 3283 例病人隨機(jī)分為2組，一組病人每 72 h定期更換留置針，另外一組病人根據(jù)臨床指征更換留置針，結(jié)果顯示2組病人靜脈炎發(fā)生率沒有差異(都是 7%)，堵管、外滲、意外脫管、導(dǎo)管相關(guān)感染以及死亡率等也都沒有差異，但根據(jù)臨床指征更換留置針組的病人在靜脈治療期間使用的留置針數(shù)量更少，醫(yī)療花費(fèi)更少[9]。

靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥包括外周靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥等。最常見的并發(fā)癥為靜脈炎，其發(fā)生率為2.3%～60%[10]。在穿刺前對預(yù)穿刺血管進(jìn)行正確的評估，并按照各級血管所對應(yīng)的留置時(shí)間進(jìn)行管理，就能有效降低靜脈炎的發(fā)生率[11]。陳東云[12]研究顯示，留置針的留置時(shí)間與健康教育、操作技術(shù)、輸液輔助工具的選擇、正確的沖管方法和置管期間的護(hù)理有關(guān)。故在臨床工作中，我們應(yīng)嚴(yán)格按照指南進(jìn)行靜脈輸液及治療工作，加強(qiáng)管理，爭取最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，對照組中有84例(37.67%)病人在沒有任何并發(fā)癥的情況下拔除了輸液留置針；在觀察組中有84例病人(36.28%)因?yàn)闆]有并發(fā)癥，留置針使用時(shí)間超過了96 h。在這部分病人中，外周靜脈輸液留置針的留置時(shí)間可以明顯延長，最長可以達(dá)到375 h。

王奎書[13]研究表明，通過臨床周密護(hù)理，靜脈留置針留置時(shí)間能夠超過7 d。畢秀芝等[14]研究提示，在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，對于刺激性小的靜脈注射藥物，留置針可適當(dāng)延長至7～9 d。而Regueiro Pose等[15]研究顯示，留置針留置時(shí)間的延長沒有帶來嚴(yán)重后果。以上研究均與本研究結(jié)果一致。本研究將觀察組病人分為2個(gè)亞組，即長時(shí)間組和短時(shí)間組，通過比較發(fā)現(xiàn)，2組病人外周靜脈留置針的并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯的差異，說明并發(fā)癥的發(fā)生率與留置針留置時(shí)間的長短無明顯關(guān)系。

因此，根據(jù)臨床指征更換外周靜脈留置針可以延長留置針的平均使用時(shí)間，有效的減少病人的痛苦，減少護(hù)理人員的工作量，降低醫(yī)療成本，提高病人滿意度，值得臨床推廣。但本研究未對留置針的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，同時(shí)樣本量較小，今后可以增加樣本量，擴(kuò)大入選人群，同時(shí)進(jìn)一步觀察外周靜脈留置針遠(yuǎn)期并發(fā)癥，做更深一步的研究。