劉何玥 陳燕

【摘要】 目的：探討腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中不同止血方式對患者術(shù)后卵巢功能和妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢腫瘤患者為研究對象，按照止血方式不同分為電凝組（行腹腔鏡下雙極電凝止血，n=62）和縫合組（行腹腔鏡下縫合止血，n=58），觀察并比較兩組術(shù)后的卵巢功能以及妊娠結(jié)局。結(jié)果：術(shù)后1個月，兩組的AMH、AFC、E2均較術(shù)前下降，F(xiàn)SH均較術(shù)前上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，縫合組的AMH、AFC、E2、FSH與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;電凝組的AMH、AFC、E2均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月，縫合組的AMH、AFC均較術(shù)前升高，且均顯著高于電凝組（P<0.05）;電凝組的AMH、AFC均顯著低于術(shù)前（P<0.05）?？p合組術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率為68.97%（40/58），電凝組為59.68%（37/62），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.124，P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下剔除卵巢良性腫瘤術(shù)中采用縫合止血最有利于保護卵巢功能，促進妊娠，宜作為近期有生育需求患者的首選手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 卵巢良性腫瘤; 腹腔鏡手術(shù); 止血; 卵巢功能; 妊娠

【Abstract】 Objective：To explore the influence of different hemostatic method to the ovarian function and the pregnancy outcome of the patients with benign ovarian tumor.Method：120 patients with benign ovarian tumor were selected as the objects from January 2015 to January 2017，according to different hemostasis methods，patients were divided into electrocoagulation group（laparoscopic bipolar electrocoagulation hemostasis，n=62）and suture group（laparoscopic suture hemostasis，n=58）.The postoperative ovarian function and pregnancy outcome of the two groups were observed and compared.Result：One month after the operation，AMH，AFC and E2 in both groups decreased compared with that before the operation，and FSH increased compared with those before the operation，with statistically significant differences（P<0.05）.Three months after surgery，AMH，AFC，E2 and FSH in the suture group were compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05）;AMH，AFC and E2 in the electrocoagulation group were lower than those before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.Six months after surgery，the AMH and AFC in the suture group were higher than those in the preoperative，and both were significantly higher than those in the electrocoagulation group（P<0.05）;AMH and AFC in the electrocoagulation group were significantly lower than those before surgery（P<0.05）.The pregnancy rate was 68.97%（40/58）in the suture group and 59.68%（37/62）in the electrocoagulation group within 1 year after surgery，with no statistically significant difference between the two groups（字2=1.124，P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hemostasis for the removal of benign ovarian tumors is the most conducive to the protection of ovarian function and the promotion of pregnancy，and should be the preferred surgical method for patients with recent fertility needs.

【Key words】 Benign tumor of the ovary; Laparoscopic surgery; Hemostatic; Ovarian function; Pregnancy

First-authors address：Jianghan Oil-field General Hospital in Qianjiang City，Qianjiang 433124，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.005

卵巢腫瘤是一種常見的婦科腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，又以生育年齡為高發(fā)期，且其中約75%為良性腫瘤[1]，而在女性生殖器良性腫瘤中，卵巢良性腫瘤發(fā)生率占25%～30%[2]。目前，對于卵巢良性腫瘤的治療還是以手術(shù)治療為主。近些年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡手術(shù)越來越普遍，現(xiàn)已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。目前不少研究認為，腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)可能更有利于保護卵巢功能，然而，同開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡下不同手術(shù)方式對于卵巢功能的影響究竟如何，尤其是對于術(shù)中采用電凝止血者，其術(shù)后的生殖能力如何，目前的研究報道不一，還存在很多爭議。本研究將腹腔鏡剔除卵巢良性腫瘤術(shù)中常用的縫合止血和雙極電凝止血兩種不同手術(shù)方式術(shù)后患者的卵巢功能與妊娠結(jié)局進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢腫瘤患者為研究對象，根據(jù)止血方法不同分為電凝組（行雙極電凝止血，n=62）與縫合組（行縫合止血，n=58）。（1）納入標(biāo)準：①結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果和第八版婦產(chǎn)科學(xué)中有關(guān)內(nèi)容可明確診斷為卵巢良性腫瘤;②年齡20～40歲;③有生育需求;④腫瘤直徑5～10 cm;⑤無明確手術(shù)禁忌證，既往無婦科手術(shù)病史;⑥月經(jīng)正常，近半年內(nèi)無使用性激素治療史。排除標(biāo)準：①合并妊娠或者哺乳期婦女;②合并有嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病患者以及精神病患者;③術(shù)前合并有卵巢早衰或者卵巢功能減退的患者;④治療的依從性差，不能配合檢查和治療者。所有入選患者均簽署臨床醫(yī)學(xué)研究知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)，于月經(jīng)干凈后3～7 d實施，麻醉方式選用氣管插管全麻。所有患者術(shù)中剔除的腫瘤均進行冰凍切片病理檢查。

1.2.1 縫合組 患者取膀胱截石位，氣管插管全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍孔上緣或者下緣做一長約1 cm切口，予氣腹穿刺針穿刺進入腹腔后，充入CO2氣體約3 L，待腹腔內(nèi)壓力升至13 mm Hg后，用10 mm套管針于臍孔周邊切口穿刺并置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況。鏡下于右下腹部相當(dāng)于麥氏點的位置做長約5 mm穿刺孔，左下腹部對應(yīng)的位置做大小5～10 mm的穿刺穿孔。暴露子宮以及雙側(cè)附件后，固定卵巢腫瘤，于瘤體表面無血管區(qū)予單極電鉤切開腫瘤表面（腫物較大或者囊內(nèi)液體較多易破者可先抽吸囊內(nèi)液體），沿著囊壁與正常卵巢組織之間的間隙逐步分離并剝除腫瘤，取出腫物組織送病檢。予3-0可吸收縫線直針垂直閉合式縫合囊腔，修補重建卵巢、徹底止血。

1.2.2 電凝組 同縫合組采取同樣的手術(shù)方式行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)，不同在于腫瘤剝除術(shù)后予以雙極電凝進行止血（不予以縫合），電凝功率設(shè)定為30 W，同一出血點電凝時間不能超過2 s，盡量避免同一部位重復(fù)操作，避開卵巢門的位置進行電凝操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）所有患者于術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月的月經(jīng)周期第2～4天抽取靜脈血查抗苗勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）和性激素[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）]。并于當(dāng)日行經(jīng)陰道彩色B超檢查，監(jiān)測直徑2～10 mm的所有竇卵泡數(shù)（AFC）。（2）隨訪觀察并統(tǒng)計兩組于術(shù)后1年內(nèi)的總?cè)焉锶藬?shù)（結(jié)合尿妊娠試驗陽性或者血hCG定量值確診為妊娠），以月為單位計算手術(shù)時間距離術(shù)后首次妊娠的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 縫合組患者年齡25～38歲，平均（28.1±6.3）歲，卵巢腫瘤最大直徑平均為（6.82±2.37）cm，病史2個月～6年，平均（2.9±1.2）年;雙極電凝組患者年齡24～38歲，平均（28.76±6.85）歲，卵巢腫瘤最大直徑平均為（5.93±1.41）cm，病史6個月～8年，平均（3.1±1.5）年。兩組患者的年齡、卵巢腫瘤最大直徑、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后的性激素以及抗苗勒氏管激素值比較 兩組術(shù)前的FSH、LH、E2、AMH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月，兩組的AMH、E2均較術(shù)前下降，F(xiàn)SH均較術(shù)前上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的FSH、LH、E2、AMH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，縫合組的AMH、FSH與電凝組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的E2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月，縫合組的AMH和E2均高于電凝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;縫合組的FSH低于電凝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前與術(shù)后各期兩組的LH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后B超監(jiān)測竇卵泡結(jié)果比較 兩組術(shù)前的竇卵泡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.248，P>0.05）。術(shù)后1個月，兩組的竇卵泡數(shù)均少于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.92、-6.83，P<0.05）;縫合組的竇卵泡數(shù)顯著多于電凝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.46，P<0.05）。術(shù)后3個月，電凝組的竇卵泡數(shù)較術(shù)前減少，且顯著少于縫合組的竇卵泡數(shù)（t=-5.042、-5.669，P<0.05），縫合組的竇卵泡數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.543，P>0.05）。術(shù)后6個月，電凝組的竇卵泡數(shù)顯著少于術(shù)前（t=-2.876，P<0.05），縫合組的竇卵泡數(shù)較術(shù)前增多（t=6.049，P>0.05），縫合組的竇卵泡數(shù)多于電凝組（t=9.394，P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后妊娠情況比較 縫合組術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率為68.97%（40/58），電凝組為59.68%（37/62），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.124，P>0.05）?？p合組的自然流產(chǎn)率為7.50%（3/40），電凝組為8.11%（3/37），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.007，P>0.05）;縫合組平均妊娠時長為（7.85±1.53）個月，電凝組為（7.89±1.74）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.112，P>0.05）。

3 討論

卵巢良性腫瘤在婦科臨床中較常見，約占總卵巢腫瘤的75%，主要類型包括單純性卵巢囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、良性成熟性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等[3]。該病多發(fā)于育齡期女性，尤其在年輕未生育的育齡女性中較為常見，早期臨床癥狀并不明顯，隨著病情進一步發(fā)展，可能出現(xiàn)下腹腹痛、不規(guī)則陰道流血等癥狀，甚至繼發(fā)不孕，它會不同程度地損害卵巢功能，嚴重影響了患者生活質(zhì)量，甚至危害生命健康，因此需及時采取手術(shù)治療[4-5]。卵巢是女性體內(nèi)調(diào)節(jié)生殖和內(nèi)分泌功能的重要器官，卵巢的血供主要源于經(jīng)卵巢門進入卵巢的卵巢動靜脈和來自子宮動靜脈的卵巢分支，這兩者吻合形成血管網(wǎng)為卵巢內(nèi)卵泡和黃體的發(fā)育提供營養(yǎng)，同時輸送卵巢產(chǎn)生的激素。任何手術(shù)操作都可能不同程度地破壞輸卵管、卵巢、子宮間血管網(wǎng)的完整性，最終導(dǎo)致卵泡退化、卵巢分泌的激素減少或失調(diào)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、性激素水平異常、生育能力下降等[5-6]。因此，行卵巢部位手術(shù)過程中需注意對卵巢組織和功能的保護，盡量減少對卵巢的損傷。

既往治療卵巢腫瘤主要是采取開腹手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)源性損傷多的缺點，因暴露時間過長、術(shù)中過度牽拉、出血較多、縫線過緊過密以及對殘留卵巢組織的處理方式不合理等諸多不利因素會干擾卵巢功能，且術(shù)后也可能繼發(fā)盆腔粘連、卵巢儲備功能減退等并發(fā)癥影響生育功能，因而不利于術(shù)后受孕[7]。相比較而言，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷少、視野更為清晰廣闊、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，對患者術(shù)后卵巢功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)更輕微[8]，且術(shù)后能更早開始性生活，利于早期受孕。因此，目前研究認為，同開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)可更好保護患者的卵巢功能，有助于提高術(shù)后妊娠率[9]。近些年來，腹腔鏡手術(shù)廣泛用于治療年輕的卵巢良性腫瘤患者，現(xiàn)已成為育齡期婦女良性卵巢腫瘤最佳手術(shù)方式[10]。然而文獻[11]研究表明，腹腔鏡手術(shù)操作本身也會對患者卵巢功能產(chǎn)生影響，且手術(shù)縫合方法不同，產(chǎn)生的影響不同。

腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除過程中出血往往是無法避免的，常用的止血方法主要有縫合止血及電凝止血，其中雙極電凝止血主要是通過電凝創(chuàng)面，實現(xiàn)阻斷血流的目的，可吸收線縫合止血是通過縫合殘余卵巢組織來實現(xiàn)止血[12]。在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)治療中，如何選擇兩種止血方法依然存在爭議。有研究認為，卵巢縫合止血不會對患者病灶周圍的卵巢組織產(chǎn)生傷害[13]，并且能夠最大限度地保留機體內(nèi)的殘留竇卵泡，有利于保護患者的卵巢功能，因而值得推廣應(yīng)用[14-15]。

但是由于腹腔鏡下進行縫合打結(jié)等操作具有一定的難度，加上卵巢的位置相對游離，使得縫合止血操作更加復(fù)雜。相比而言，電凝止血具有操作簡單、見效快的優(yōu)點，故深受不少臨床醫(yī)生喜愛。但是，術(shù)中利用高溫電流行電凝止血，可能對卵巢及周圍組織產(chǎn)生熱損傷，燒灼出血點的同時不可避免會影響殘余卵巢的血供，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)缺血壞死，最終破壞卵巢功能，造成卵巢組織不可逆的壞死[16]。各種手術(shù)的方式對于卵巢功能的影響程度以及術(shù)后妊娠結(jié)局如何，還有待于進一步評估術(shù)后卵巢儲備功能，觀察隨訪患者術(shù)后的妊娠結(jié)局。

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)卵泡生長、發(fā)育，并形成可受精卵母細胞的能力，取決于卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，是反映女性生育能力的重要標(biāo)志[17]。臨床上常用于評價卵巢儲備的指標(biāo)有抗苗勒氏管激素（AMH）、經(jīng)陰道超聲監(jiān)測竇卵泡計數(shù)（AFC）和基礎(chǔ)性激素水平，如：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。AMH是由卵巢內(nèi)生長中的竇前卵泡和小的竇卵泡分泌，其水平與AFC數(shù)量成正比，卵泡介于4～6 mm時AMH分泌表達最高，隨著卵泡增大，AMH的表達逐漸減少，至卵泡直徑大于8 mm時幾乎不表達[18]。因而可以真實反映原始卵泡儲備情況。此外，AMH不受月經(jīng)周期的影響，穩(wěn)定性很好，且敏感性高，能夠更早期更準確地預(yù)測婦女卵巢儲備的變化，由于抗苗勒管激素水平在月經(jīng)周期各階段相對穩(wěn)定，因此其檢測不受檢測時間的影響，相應(yīng)預(yù)測價值優(yōu)越于促卵泡素等傳統(tǒng)指標(biāo)[19-21]。據(jù)報道，AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)界值（POR）的敏感度為40%～97%，特異度為78%～92%[22]，因此，近些年來，AMH已成為評估卵巢儲備功能的一線指標(biāo)。FSH、LH、E2都是評價卵巢儲備功能比較敏感的指標(biāo)，隨著卵巢功能的下降，F(xiàn)SH和LH均表現(xiàn)為上升，而E2則是下降的。竇卵泡數(shù)是成熟卵泡的前體，與原始卵泡池相關(guān)，竇卵泡數(shù)能間接反映休眠卵泡池原始卵泡的水平，其監(jiān)測需要在卵泡早期（月經(jīng)期第2～4天）進行，B超影像表現(xiàn)為直徑<10 mm的卵泡，尤其是2～6 mm的小竇卵泡數(shù)最能真實體現(xiàn)卵巢功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組的AMH、AFC、E2均表現(xiàn)為不同程度的下降，F(xiàn)SH較術(shù)前有所上升，提示手術(shù)損傷以及相關(guān)的其他因素不同程度地破壞或者干擾了卵巢功能。術(shù)后3個月開始，兩組的AMH、AFC、E2都呈上升趨勢，尤其是腹腔鏡下縫合組的各項指標(biāo)都恢復(fù)到了術(shù)前水平，考慮術(shù)后都有不同程度的恢復(fù)，而且縫合組相對于電凝組比較，其卵巢功能恢復(fù)更快;術(shù)后6個月，縫合組的AMH、AFC均顯著高于術(shù)前水平，考慮手術(shù)清除了卵巢腫瘤這一干擾卵巢功能的不利因素有關(guān)，而電凝組的AMH、AFC仍低于術(shù)前，考慮手術(shù)對于機體以及卵巢功能的損傷導(dǎo)致，綜合分析認為電凝止血對卵巢功能的損傷顯著大于縫合組;各組間FSH和LH的變化不顯著，考慮其預(yù)測卵巢功能敏感性低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，縫合組在術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率高于電凝組，考慮縫合止血更有利于促進術(shù)后早期受孕，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮與樣本例數(shù)過少，觀察時間偏短有關(guān)。綜合分析，腹腔鏡下縫合止血法不僅最有利于保護卵巢功能，還可以促進術(shù)后早期受孕，宜作為有近期生育需求者的優(yōu)選手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-09-25） （本文編輯：張爽）