崔紅花,呂麗麗,袁 帥,李景賀,沈衛(wèi)章,王春紅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤.血液內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是通過觀察骨髓涂片中細(xì)胞的形態(tài)以及細(xì)胞間的比例關(guān)系來檢查骨髓細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)的變化，是診斷造血系統(tǒng)疾病最常用的基本方法。但血細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究對(duì)象為看不見摸不著的血細(xì)胞，學(xué)生們理解并掌握起來有相當(dāng)大的難度，給教師和學(xué)生提出了一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中的骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的教學(xué)模式是以大課形式灌輸知識(shí)，學(xué)生難以理解、導(dǎo)致記憶困難、缺乏創(chuàng)新及運(yùn)用能力，在臨床實(shí)習(xí)中很難建立起臨床思維和檢驗(yàn)思維模式的結(jié)合，進(jìn)一步影響血液內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)效果。因此，對(duì)目前的教學(xué)模式進(jìn)行了改進(jìn)和探索。

80年代的微軟技術(shù)開始，很多領(lǐng)域進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)虛擬世界，進(jìn)入21世紀(jì)信息渠道已經(jīng)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，人們通過互聯(lián)網(wǎng)利用“微”功能在生活上享受著極大的便利，“微”功能開始影響著各行各業(yè)，教育領(lǐng)域也逐漸出現(xiàn)“微”教學(xué)，因此“微”教學(xué)模式逐漸在全國(guó)范圍內(nèi)興起[1]。當(dāng)時(shí)首先提出微課概念的教育學(xué)者是美國(guó)的David Penrose教授，翻譯成中文叫“微課程”[2]。內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，血液內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)六大系統(tǒng)疾病之一的理論體系，而血液病的診療中骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是首要的診斷依據(jù)，所以骨髓涂片是必須掌握的重要內(nèi)容。但是傳統(tǒng)的大課形式的教學(xué)當(dāng)中醫(yī)學(xué)生難以掌握此內(nèi)容，所以微課設(shè)計(jì)時(shí)把枯燥的、難以理解的知識(shí)點(diǎn)以及必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容整合成PPT或短小微視頻，用以直觀的視覺效果方式展現(xiàn)出來，加以說明。教學(xué)結(jié)束之后，以筆試和問卷調(diào)查的方式評(píng)估了其教學(xué)效果得到滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取我校 20l1 級(jí)七年制學(xué)生40名，年齡均在 23-25 歲。

1．2 研究方法骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，40名學(xué)生隨機(jī)分為兩組、每組20人，實(shí)驗(yàn)組采用微課穿插式教學(xué)方法；對(duì)照組20人，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1.3 資料準(zhǔn)備理論課教學(xué)兩組使用同一本教材，實(shí)驗(yàn)組使用我們團(tuán)隊(duì)自編教材基礎(chǔ)上制作微課程，具體步驟如下：在理論課結(jié)束后骨髓造血微環(huán)境、各種血細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、正常骨髓象、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、急性白血病、慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、血小板減少性紫癜、MDS、MPN等常見病內(nèi)容的視頻、圖片、文字的形式上傳到學(xué)習(xí)平臺(tái)，學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間使用手機(jī)、ipad、電腦等電子設(shè)備在線學(xué)習(xí)，必要時(shí)教師與學(xué)生進(jìn)行視頻通話交流。

1.4 考核方法實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用筆試考核形式，考試內(nèi)容為60%的理論部分和40%的骨髓閱片部分，按比例合成總分。教學(xué)結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)分析軟件為 SPSS 21，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，描述指標(biāo)為平均成績(jī)±標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)兩組成績(jī)進(jìn)行樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 成績(jī)考核結(jié)果兩組的理論成績(jī)、實(shí)驗(yàn)成績(jī)以及總成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) (見表 1)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組成績(jī)比較

注:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，*P<0． 05

2．2實(shí)驗(yàn)組滿意度問卷調(diào)查結(jié)果如下(見表 2)。

滿意程度很滿意一般不滿意學(xué)生人數(shù)1811百分比(%)9055

3 討論

骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)曾上世紀(jì)70年代創(chuàng)造出歷史輝煌，在白血病領(lǐng)域中英美法首先推出FAB分類法，當(dāng)時(shí)所有血液病的診療全部依靠骨髓血細(xì)胞形態(tài)來完成，其大部分內(nèi)容一直沿用至今。盡管隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)等邊緣學(xué)科的發(fā)展使血液病診斷已進(jìn)入綜合整合診斷時(shí)代，但血液惡性腫瘤和諸多非惡性血液病的診斷仍依賴于對(duì)骨髓細(xì)胞的檢查[3]。骨髓血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是醫(yī)學(xué)生在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)中邁向臨床思維的關(guān)鍵內(nèi)容，但在平時(shí)傳統(tǒng)的教學(xué)查房中很少涉及到形態(tài)學(xué)部分。曾經(jīng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式是以枯燥的大課方式，學(xué)生沒有任何興趣之下被動(dòng)接收，所以印象不深刻，難以記憶，想象力更為無稽之談。這使學(xué)生如何在短期內(nèi)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及最大限度地提高實(shí)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，進(jìn)一步提高臨床技能方面引起不小的挑戰(zhàn)，也正是臨床帶教老師所面臨的主要問題。

近幾年各大高校通過互聯(lián)網(wǎng)通訊及各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和軟件嘗試著微課教學(xué)模式，目前將微課引入臨床教學(xué)實(shí)習(xí)中已成為可能。微課是教學(xué)環(huán)節(jié)當(dāng)中把重點(diǎn)內(nèi)容和難點(diǎn)內(nèi)容做成短小精煉的微型教學(xué)視頻載體而展開的教學(xué)活動(dòng)的各種教學(xué)資源的有機(jī)整合，視頻時(shí)長(zhǎng)約5-15分鐘，可以突破時(shí)間、空間的限制方便利用業(yè)余碎片時(shí)間學(xué)習(xí);具有授課內(nèi)容精，使用方便的特點(diǎn)，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，形象生動(dòng)地向?qū)W生展示每個(gè)血液病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。教學(xué)過程中形態(tài)學(xué)部分是先給學(xué)生灌輸理論知識(shí)，之后緊接著進(jìn)行閱片，理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，進(jìn)而鞏固所學(xué)的理論知識(shí)。由于學(xué)生剛接觸臨床，不能很好建立臨床思維和檢驗(yàn)思維的相互結(jié)合，因此，要想讓學(xué)生在課堂上很好理解各疾病的形態(tài)學(xué)變化，很難調(diào)動(dòng)積極性。微課的設(shè)計(jì)條理清晰幫助學(xué)生理清思路，使學(xué)生既能節(jié)約時(shí)間又有方向性的去學(xué)習(xí)。相比之下，傳統(tǒng)的教學(xué)教師偏重于以大課的形式給學(xué)生灌輸理論知識(shí)，學(xué)生接受知識(shí)的主動(dòng)性也比較差，教師也很容易忽略學(xué)生的能力培養(yǎng)[5]。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的是最終通過臨床實(shí)習(xí)提高臨床技能，提高臨床技能的目的是治好病，能夠治好病的醫(yī)生才是好醫(yī)生，有正確的診斷才有正確的治療。形態(tài)學(xué)學(xué)到最后應(yīng)用到臨床上實(shí)際是做出血液病的診斷，所以理論和骨髓圖片交叉呈現(xiàn)，調(diào)動(dòng)他們以前所學(xué)知識(shí)，開發(fā)想像力，讓學(xué)生感知血液病骨髓象形態(tài)特點(diǎn)和正常骨髓象形態(tài)特點(diǎn)的區(qū)別，加深印象，之后教師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行知識(shí)的擴(kuò)展。隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、PCR技術(shù)的發(fā)展使血液病的診療水平有著明顯的提高，醫(yī)學(xué)生也需要知識(shí)面的擴(kuò)展。微課正是把微觀的造血微環(huán)境轉(zhuǎn)換成宏觀視覺，依次顯示造血微環(huán)境中血細(xì)胞、骨小梁、基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)、造血微環(huán)境與外周血屏障關(guān)系，讓學(xué)生在直觀的視覺體會(huì)中不僅更容易理解各種血液病骨髓象的形態(tài)特點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步理解各種血液病的發(fā)病機(jī)理、細(xì)胞因子生物制劑藥物的作用位點(diǎn)、骨髓穿刺時(shí)清晰的解剖關(guān)系、更容易發(fā)揮想象力來理解分子、遺傳水平上的發(fā)病機(jī)理，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)揮充分的想象力，提高臨床思維和檢驗(yàn)思維的結(jié)合，在其后的診療過程中有很好的思路，提高實(shí)習(xí)效率，進(jìn)一步提高臨床技能水平。

在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用微課之后科里的老師和實(shí)習(xí)學(xué)生都非常滿意本次的教學(xué)。不過所有的事物都具有兩面性，微課也具有它的局限性，即每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的整體的連貫性上有所欠缺。所以需要微課授課以外，還要結(jié)合適當(dāng)?shù)陌鍟鳾5]。所以以大課形式的理論課教學(xué)模式不可以完全丟棄，應(yīng)該使用和微課穿插混合式教學(xué)模式。

4 結(jié)語

綜上所述，教學(xué)過程中采取微課穿插混合式教學(xué)模式在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中可以解決以往枯燥乏味、難以理解的、學(xué)習(xí)沒有效率的問題，同時(shí)激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開發(fā)想象力，提高思維能力和考試成績(jī)以及臨床實(shí)習(xí)效果，進(jìn)一步提高臨床技能，值得推廣應(yīng)用。