張 紅 姚 潔

安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院(合肥，230041)

臨床上兇險性前置胎盤合并胎盤植入較為常見，且隨分娩或流產(chǎn)次數(shù)的增加而使胎盤植入增加[1]。近年來隨著無指征剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)增多，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率增多[2]?？蓪е聫浡匝軆饶?DIC)和失血性休克，還可導致圍產(chǎn)期子宮切除[3]。臨床治療常以腹主動脈球囊阻斷術和髂內動脈球囊阻斷術為主，兩種治療方法均能減少術中出血量、降低子宮切除率[4]。其中髂內動脈球囊阻斷術可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后恢復，且對新生兒無不良影響[5-6]，對兇險性前置胎盤合并胎盤植入疾病的治療有一定臨床意義。本文就兇險性前置胎盤合并胎盤植入16例患者行髂內動脈球囊阻斷術治療效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年6月—2018年6月本院收治的臨床確診為兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者30例臨床資料。納入標準：①符合參考文獻[7]診斷標準，術前通過彩超或磁共振成像檢查和組織病理學確診；②年齡25歲～40歲；③孕周>28周，有剖宮產(chǎn)手術史；④簽署知情同意書； ⑤均在術前準備行擇期剖宮產(chǎn)，且臨床相關資料完整。排除標準： ①合并妊娠期綜合征，如高血壓、糖尿病等；②頭盆檢查相對不對稱；③有重大臟器功能障礙性疾病，如心肝腎；④無法判斷效果或資料不全者。對象均對手術知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

患者均予以術前準備，綜合評估，排除手術及麻醉禁忌證，并將手術方式和相應病情告知患者及家屬。①腹主動脈球囊阻斷術：采取Seldinger穿刺技術在DSA系統(tǒng)協(xié)助下，插入12F動脈鞘，采用10F球囊導管插入腎動脈以下的腹主動脈，采用0.9%氯化鈉液注入擴張球囊，觀察背動脈跳動消失說明插入良好，然后將球囊排空，球囊導管體外段固定于體表，包扎后轉行剖宮產(chǎn)術。②髂內動脈球囊阻斷術：采取Seldinger穿刺技術在DSA系統(tǒng)協(xié)助下，置入5F動脈鞘(從雙側股動脈入路)，采用5F球囊導管插入雙側髂內動脈內，并對球囊充盈后造影。通過造影觀察到雙側髂內動脈主干內有插入5F球囊，髂內動脈各分支內為對比劑，此為阻斷術滿意。然后將球囊排空，固定同腹主動脈組法，最后行剖宮產(chǎn)術。

1.3 觀察指標及臨床療效標準

記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間，子宮切除率，觀察治療后并發(fā)癥和新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 一般資料

腹主動脈球囊阻斷術14例，年齡(31.5±2.4)歲(27～40歲)，孕周(33.2±3.4)周，產(chǎn)(1.5±0.4)次(1～3次)，孕 (2.3±0.7)(1～4次)；髂內動脈球囊阻斷術16例，年齡(32.2±2.2)歲(26～39歲)，孕周(32.8±2.8)周，產(chǎn)(1.5±0.5)次(1～3次)，孕 (2.4±0.5)(1～4次)。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、孕次等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術情況比較

兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0. 05)。在兩組中， 2例局部縫扎止血有效，6例胎盤植入部位楔形切除后出血停止，10例出血后放置宮腔球囊壓迫止血，所有患者術中止血效果良好。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥及子宮切除情況比較

髂內動脈組并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于腹主動脈組(均P>0.05)。見表2。

2.4 兩組新生兒出生情況比較

新生兒出生體量、Apgar評分及新生兒窒息情況兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術后并發(fā)癥及子宮切除率比較

表3 兩組新生兒出生情況比較

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)后最嚴重的并發(fā)癥之一[8]。流行病學調查顯示我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，而剖宮產(chǎn)史又是胎盤植入發(fā)生的獨立因素，隨著我國計劃生育政策的調整，致使瘢痕子宮再妊娠提高，進而引起兇險性前置胎盤的發(fā)生率增多[9]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入不能得到有效治療，可引發(fā)產(chǎn)婦大出血、敗血癥及子宮切除重要臟器的損傷，甚者危及生命[10]。如何控制出血、保留子宮，減少并發(fā)癥是產(chǎn)科亟待解決的問題。

現(xiàn)用治療方法有術中宮腔內球囊壓迫、宮腔填塞術、術后動脈栓塞術等，但易出現(xiàn)可能延誤最佳治療時機和切除子宮的風險[11]。近年來，髂內動脈血管阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中得到臨床廣泛關注[12]，其優(yōu)點是可以暫時性阻斷子宮的主要血供，降低動脈壓力，利于凝血創(chuàng)面，給手術留有時間[13]。髂內動脈球囊阻斷術通過將球囊放置于雙側髂內動脈內，擴張球囊實現(xiàn)暫時性阻斷血流，減少患者出血。最新報道分析認為[14]，髂內動脈球囊預置治療兇險性前置胎盤不會增加母兒相關并發(fā)癥，其預期安全性高于潛在的血管并發(fā)癥風險。

本文通過觀察兩種不同血管阻斷術發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較并未見差異，但采取髂內動脈球囊阻斷術組并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于腹主動脈球囊阻斷術組，新生兒的出生體量、Apgar評分以及新生兒窒息情況比較也未見差異。相似于有關文獻[15]。

綜上所述，對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者應用髂內動脈球囊封堵術，在保證手術效果的同時，可降低手術并發(fā)癥及子宮切除率。但由于本文樣本量較少，且對治療方式的遠期療效等均有待進一步研究。