黃靈霞 武 靜

湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院(432900)

子宮全切術是最常見的婦科手術，但在切除子宮的同時，也阻斷了其對卵巢的血供，從而對卵巢功能產(chǎn)生一定影響[1]。隨著醫(yī)療條件的改善，子宮全切術已從最初的開腹手術，發(fā)展成微創(chuàng)手術，不同的方法對卵巢功能的影響也有所不同[2]。腹腔鏡手術適應證寬，傷口小，愈合快，得到了臨床醫(yī)師認可，對卵巢功能的影響有別于開腹手術[3]?？怪心I旁管激素(AMH)是反映卵巢儲備功能指標之一[4]。本研究通過對子宮全切術前后患者AMH水平的變化，比較腹腔鏡手術與開腹手術對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月—2018年3月本院行子宮全切術患者為研究對象，患者術前均診斷為子宮腺肌癥、子宮肌瘤等良性子宮疾病，手術時雙側卵巢附件沒有異常而保留。按照手術方法不同，將研究對象分為傳統(tǒng)手術組和腹腔鏡組。本研究經(jīng)院倫理委員會同意批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納排及排除標準

納入標準：①術前月經(jīng)規(guī)律；②雙側卵巢正常；③宮頸液基病理檢查正常；④既往無卵巢病變或手術史；⑤主觀說明無圍絕經(jīng)期癥狀。排除標準：①合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病；②近半年口服性激素類藥物；③合并泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾??；④合并子宮積液、輸卵管外觀異常等病變；⑤合并子宮及宮頸惡性病變。

1.3 方法

腹腔鏡組患者全身麻醉下行腹腔鏡子宮全切除術治療。麻醉成功之后，對雙側圓韌帶實施常規(guī)切斷，并且切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。分離闊韌帶后葉，同時反折處理膀胱腹膜，向下推膀胱直至宮頸外口處。對子宮血管進行仔細止血，切斷主韌帶及宮骶韌帶，環(huán)形切開陰道壁，在腹腔鏡下協(xié)助下完全切除子宮，之后縫合處理陰道殘端，同時縫合固定附件斷端及圓韌帶。傳統(tǒng)手術組全身麻醉下行傳統(tǒng)開腹子宮切除手術。按順序切斷患者的圓韌帶和卵巢的固有韌帶，打開膀胱腹膜，將膀胱分離，處理主骶韌帶，采用環(huán)形的方法剪開陰道壁，將子宮全部切除，然后將陰道殘端縫合，關腹。

1.4 觀察指標

觀察記錄術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間。兩組患者均在術前月經(jīng)期中期采血，術后第1個月、第6個月在月經(jīng)周期的卵泡中期采血取血清，采用Backman全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清中促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)和促黃體生成激素(LH)水平，采用免疫酶聯(lián)吸附法檢測AMH水平。所有患者術后半年回訪，記錄患者殘端出血、尿路感染、圍絕經(jīng)期癥狀等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組對象基本情況

每組30例。腹腔鏡組月經(jīng)周期(28.9±0.5)d(28～30 d)，年齡(46.5±2. 7)歲(41～50歲)；傳統(tǒng)手術組月經(jīng)周期(28.9±0.7)d(28～30 d)，年齡(45.6±2.9)歲(40～50歲)。兩組年齡、月經(jīng)周期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術效果比較

腹腔鏡組術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間均低于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

2.3 兩組性激素水平比較

術前，兩組FSH、E2、LH、AMH及基礎卵泡數(shù)目均未見差異(P>0.05)；術后6月E2和AMH水平降低，F(xiàn)SH和LH水平升高，基礎卵泡數(shù)目腹腔鏡組與術前無差異，傳統(tǒng)手術組較術前下降(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者卵巢功能比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較

術后隨訪，腹腔鏡組的殘端出血(1例)、尿路感染(1例)和圍絕經(jīng)期癥狀(3例)等并發(fā)癥發(fā)生率(16.7%，5例)低于傳統(tǒng)手術組(2例、1例、8例)(36.7%，18例)(χ2=4.110，P=0.043)。

3 討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢日益顯著，在子宮切除術中具有重要地位[5]。而開腹子宮全切術雖然適應癥較廣泛，且操作方便，視野清晰，對于腫瘤及宮體較大的手術尤其適用，但是其創(chuàng)傷大、恢復慢、術后疼痛明顯，且影響患者術后的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量[6]。本文結果表明，腹腔鏡組術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間均低于傳統(tǒng)手術組，說明腹腔鏡子宮全切術的手術效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

雖然子宮全切術是治療子宮良性疾病常見手術，但手術可能影響女性卵巢功能[7]。研究表明[8]，子宮提供給卵巢的血供占總體的50%以上，如果子宮切除后，卵巢供血不足，則可能發(fā)生早衰，使女性提前進入更年期。目前臨床評價卵巢功能的指標有FSH、E2和LH等血清性激素[9]。本研究結果表明，腹腔鏡組術后1個月、6個月時E2水平?jīng)]有顯著變化，而FSH和LH水平顯著升高，但升高幅度低于傳統(tǒng)手術組，而傳統(tǒng)手術組6個月時E2水平顯著降低，提示，腹腔鏡子宮全切術對術后卵巢功能的近期影響低于開腹手術方式。可能原因是卵巢是術中最易損傷器官，卵巢功能損傷也是常見并發(fā)癥。而開腹手術通過下腹切口對臨近組織造成牽拉和損傷，影響患者卵巢功能恢復。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)術式，大大減小了手術創(chuàng)傷，對鄰近組織損傷極小，能有效抵抗創(chuàng)傷對卵巢的刺激。

FSH、E2和LH不能反映全部的卵巢功能[10]。而AMH是卵巢儲備功能檢測的標志物，可在月經(jīng)周期的任何時期檢測，其差異較小[11]。本研究兩種手術術后AMH水平均降低，且傳統(tǒng)手術組降低幅度較大。提示子宮全切術可影響患者的卵巢儲備功能，而腹腔鏡微創(chuàng)子宮全切除術對卵巢儲備功能的影響較小。

實施子宮體全切術之后會伴有較多的并發(fā)癥，如術后感染，泌尿道損傷，子宮下及子宮頸段缺等[12]。引發(fā)的卵巢儲備功能降低會帶來諸多生理代謝紊亂，如血脂、骨質(zhì)及性激素等，最終可導致女性一系列不適癥狀，如圍絕經(jīng)期失眠、潮熱等[13]。本研究術后隨訪表明，與傳統(tǒng)手術組相比，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生情況顯著降低，對患者創(chuàng)傷小、恢復快。

綜上所述，子宮全切采用腹腔鏡切除術對卵巢儲備功能的影響較小，適宜臨床推廣使用。