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        鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒母嬰阻斷效果影響因素分析

        2019-07-30 03:09:12焦寒梅蔣躍輝
        關(guān)鍵詞:螺旋體滴度梅毒

        焦寒梅 蔣躍輝

        1.河南省鄭州市婦幼保健院(450000);2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

        梅毒可引起神經(jīng)、骨骼、心血管等多系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害[1]。發(fā)病率逐漸升高[2],妊娠期梅毒孕婦數(shù)量也在增加[3]。妊娠期梅毒感染對孕婦、胎兒和新生兒均有較大安全隱患,導(dǎo)致孕婦胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒先天梅毒,預(yù)防母嬰垂直傳播面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明[4-5],早期對妊娠期梅毒孕婦進(jìn)行干預(yù),可有效阻斷母嬰傳播,降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。但文獻(xiàn)報(bào)道[6-7],仍有7%~20%梅毒感染孕婦阻斷失敗。本研究分析影響梅毒母嬰阻斷效果的相關(guān)因素,為開展綜合干預(yù)服務(wù)提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性收集2015年1月—2017年12月在鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受梅毒母嬰阻斷治療或分娩的妊娠期梅毒患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20~42歲;②快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)、梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP-ELISA)陽性,確診為妊娠期梅毒;③接受過產(chǎn)前梅毒咨詢與篩查、抗病毒治療及新生兒治療等干預(yù)措施;④簽署知情同意書,自愿參加本研究完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或重要器官病變者;②患有嚴(yán)重精神疾病者;③合并乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等感染;④相關(guān)資料不完善者。

        1.2 方法

        通過信息系統(tǒng)、電話或門診隨訪、床旁問卷調(diào)查等搜集患者基礎(chǔ)資料及住院期間臨床資料,主要包括:年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、不良妊娠史、孕次、產(chǎn)次、RPR滴度、梅毒相關(guān)知識的知曉情況、妊娠結(jié)局及分娩方式等。當(dāng)患者出現(xiàn)早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等妊娠結(jié)局,新生兒預(yù)后出現(xiàn)死亡、先天梅毒等認(rèn)定阻斷失敗,當(dāng)新生兒預(yù)后正常時(shí)認(rèn)定為阻斷成功。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1妊娠期梅毒參考文獻(xiàn)[8]并符合:①梅毒血清學(xué)檢查,RPR與TP-ELISA結(jié)果均陽性;②具有各期梅毒的臨床癥狀和體征,皮損滲出物暗視野梅毒螺旋體檢測查到活動的梅毒螺旋體。

        1.3.2新生兒先天梅毒梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項(xiàng),可診斷為先天梅毒:①兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡(或鍍銀染色)檢測到梅毒螺旋體;②梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性;③出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果陽性,滴度≥母親分娩前滴度的4倍,且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性;④出生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童,任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性;⑤18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童,18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性。

        1.4 阻斷措施

        1.4.1產(chǎn)前咨詢與篩查鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為所有孕產(chǎn)婦提供梅毒母嬰傳播的檢測前咨詢,告知母嬰傳播的危害及接受相關(guān)檢測的必要性等信息,同時(shí)提供梅毒相關(guān)血清學(xué)檢測,明確感染狀況。梅毒血清學(xué)檢測方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)等;梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、免疫層析法-快速檢測(RT)、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)(CLIA)等。

        1.4.2治療方案①梅毒感染孕產(chǎn)婦:發(fā)現(xiàn)感染即刻開始治療,可選擇以下任意一種藥物,芐星青霉素240萬U,分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周1次,連續(xù)3次為1個(gè)療程;普魯卡因青霉素G,80萬U/d,肌內(nèi)注射,連續(xù)15d為1個(gè)療程;若沒有青霉素,可用頭孢曲松,1g/d,肌內(nèi)注射或靜脈給藥,連續(xù)10d為1個(gè)療程;青霉素過敏者可用紅霉素治療(禁用四環(huán)素、多西環(huán)素),紅霉素每次口服500mg,每日4次,連服15d為1個(gè)療程。②兒童預(yù)防性治療:芐星青霉素G,5萬U/kg體重,1次肌內(nèi)注射(分兩側(cè)臀肌)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        共納入278例梅毒感染孕產(chǎn)婦,年齡(26.9 ± 5.1歲)(20~42歲),漢族267人(96.04%);初中及以下文化程度201人(72.3%),高中/中專43人(15.5%),大專及以上34人(12.2%);戶籍本地200人(71.9%),外地78人(28.1%);工人/職員占5.4%,農(nóng)民/農(nóng)民工占16.2%,無業(yè)/待業(yè)占12.6%,服務(wù)業(yè)占40.3%,其他職業(yè)占25.5%;已婚233人(83.8%),未婚45人(16.2%);配偶患有梅毒221人(79.5%);初產(chǎn)婦131人(47.1%),有不良妊娠史228人(82.0%)。

        2.2 母嬰阻斷情況

        278例中流產(chǎn)2例、早產(chǎn)10例、死產(chǎn)9例;新生兒中死亡2例、先天梅毒19例、正常兒236例,梅毒母嬰阻斷成功率為84.9%。

        2.3 影響梅毒母嬰阻斷效果分析

        文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度、干預(yù)時(shí)機(jī)、梅毒相關(guān)知識的知曉情況均與梅毒母嬰阻斷失敗有相關(guān)(均P<0.05),見表1。

        表1 梅毒母嬰阻斷效果相關(guān)因素分析[例(%)]

        2.4 影響梅毒母嬰阻斷效果的多因素分析

        以梅毒母嬰阻斷效果為因變量(0表示成功,1表示失敗),將單因素分析結(jié)果中P<0.05的影響因素作為自變量,采用多因素logistic回歸分析,對影響梅毒母嬰阻斷效果的相關(guān)因素進(jìn)行篩選,自變量的賦值見表2。結(jié)果顯示,高中及以上文化程度是影響梅毒母嬰阻斷效果的保護(hù)因素(P<0.05),服務(wù)業(yè)、其他行業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表3。

        表2 變量賦值表

        表3 影響梅毒母嬰阻斷失敗的因素回歸分析

        3 討論

        3.1 梅毒母嬰阻斷情況

        為阻斷梅毒的母嬰傳播,許多國家都出臺了相關(guān)的規(guī)范干預(yù)措施[9-10],國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布有《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年)》,通過產(chǎn)前篩查干預(yù)、宮內(nèi)阻斷、產(chǎn)時(shí)阻斷、產(chǎn)后水平阻斷等多環(huán)節(jié)阻斷梅毒的母嬰傳播,控制新生兒先天梅毒的發(fā)生率。本次調(diào)查結(jié)果顯示,278例梅毒孕產(chǎn)婦中,新生兒先天梅毒的發(fā)生率為6.8%,符合《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010—2020年)》[11]的預(yù)期目標(biāo),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12]。本次調(diào)查中阻斷成功率為84. 9%。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[13-14]。提示通過各種綜合干預(yù)措施,可有效阻斷梅毒母嬰傳播、減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生、改善新生兒預(yù)后。了解掌握影響梅毒母嬰傳播干預(yù)效果的因素分析,有助于提高阻斷的成功率,減少梅毒母嬰傳播的發(fā)生。

        3.2 影響梅毒母嬰阻斷效果的因素

        本次研究結(jié)果表明,文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度、干預(yù)時(shí)機(jī)、梅毒相關(guān)知識知曉情況等均與梅毒母嬰阻斷失敗顯著相關(guān),可能與妊娠期梅毒患者的文化程度低、工作環(huán)境差、對梅毒相關(guān)知識的知曉不夠,導(dǎo)致其了解和接受梅毒母嬰阻斷措施的能力較差,不能及時(shí)獲取相關(guān)的阻斷服務(wù),及時(shí)接受規(guī)范的抗驅(qū)梅治療有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[15],育齡婦女不良妊娠結(jié)局與女性的不良妊娠史有關(guān);RPR高滴度患者的胎盤細(xì)胞受損更加嚴(yán)重,從而影響妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后[16],RPR高滴度是梅毒母嬰阻斷失敗的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)薈萃分析表明[17],對妊娠期梅毒患者在孕早期進(jìn)行規(guī)范化治療,能顯著降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),阻斷梅毒母嬰傳播,預(yù)防先天梅毒兒的出生。可能與長效青霉素治療能夠發(fā)揮最大效應(yīng)的階段為孕24~28周[18],妊娠16周前胎兒不易感染梅毒螺旋體有關(guān)[19]。經(jīng)多因素分析,高中及以上文化程度是影響梅毒母嬰阻斷效果的保護(hù)因素,服務(wù)業(yè)、其他行業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。梅毒相關(guān)知識的知曉情況可能為混雜因素,是受其他因素影響而起作用的。一般而言,對梅毒相關(guān)知識知曉不夠患者,其文化程度較低,不能及時(shí)獲取相關(guān)的梅毒知識及干阻斷信息。

        3.3 提高梅毒母嬰阻斷干預(yù)效果的建議

        提高梅毒母嬰阻斷干預(yù)效果可通過以下幾點(diǎn)方法來進(jìn)行:①各政府應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),完善組織體系,明確分工,婦幼保健、疾病控制、醫(yī)政醫(yī)管、計(jì)劃生育等部門通力合作,把婚檢、優(yōu)生檢查、孕期體檢、分娩檢查落實(shí)到位;②增加梅毒母嬰傳播相關(guān)知識的宣傳途徑、方法及范圍,宣傳時(shí)重點(diǎn)覆蓋文化程度低,工作環(huán)境差、不穩(wěn)定,有不良妊娠史的人群,使預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)知識的內(nèi)容更通俗易懂,提高宣傳資料可及性;③早期篩查,推廣免費(fèi)婚檢,降低梅毒抗體檢測費(fèi)用,減少醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢測流程,加強(qiáng)患者隱私保護(hù),加大篩查力度等,以提高孕前梅毒檢出率;④加強(qiáng)對篩查陽性者的宣教,妊娠期梅毒患者往往主動就醫(yī)意識不強(qiáng),不能及時(shí)得到規(guī)范的阻斷治療,錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī),影響阻斷效果;⑤根據(jù)患者文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度等評估妊娠風(fēng)險(xiǎn),制定合理的阻斷措施,防止不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

        綜上所述,文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對性的阻斷措施,是提高梅毒母嬰阻斷效果、降低妊娠期梅毒孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局與新生兒先天梅毒的主要措施。

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