焦寒梅 蔣躍輝

1.河南省鄭州市婦幼保健院(450000)；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

梅毒可引起神經(jīng)、骨骼、心血管等多系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害[1]。發(fā)病率逐漸升高[2]，妊娠期梅毒孕婦數(shù)量也在增加[3]。妊娠期梅毒感染對孕婦、胎兒和新生兒均有較大安全隱患，導(dǎo)致孕婦胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒先天梅毒，預(yù)防母嬰垂直傳播面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明[4-5]，早期對妊娠期梅毒孕婦進(jìn)行干預(yù)，可有效阻斷母嬰傳播，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。但文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，仍有7%～20%梅毒感染孕婦阻斷失敗。本研究分析影響梅毒母嬰阻斷效果的相關(guān)因素，為開展綜合干預(yù)服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月—2017年12月在鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受梅毒母嬰阻斷治療或分娩的妊娠期梅毒患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～42歲；②快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)、梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP-ELISA)陽性，確診為妊娠期梅毒；③接受過產(chǎn)前梅毒咨詢與篩查、抗病毒治療及新生兒治療等干預(yù)措施；④簽署知情同意書，自愿參加本研究完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或重要器官病變者；②患有嚴(yán)重精神疾病者；③合并乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等感染；④相關(guān)資料不完善者。

1.2 方法

通過信息系統(tǒng)、電話或門診隨訪、床旁問卷調(diào)查等搜集患者基礎(chǔ)資料及住院期間臨床資料，主要包括：年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、不良妊娠史、孕次、產(chǎn)次、RPR滴度、梅毒相關(guān)知識(shí)的知曉情況、妊娠結(jié)局及分娩方式等。當(dāng)患者出現(xiàn)早產(chǎn)、死產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等妊娠結(jié)局，新生兒預(yù)后出現(xiàn)死亡、先天梅毒等認(rèn)定阻斷失敗，當(dāng)新生兒預(yù)后正常時(shí)認(rèn)定為阻斷成功。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1妊娠期梅毒參考文獻(xiàn)[8]并符合：①梅毒血清學(xué)檢查，RPR與TP-ELISA結(jié)果均陽性；②具有各期梅毒的臨床癥狀和體征，皮損滲出物暗視野梅毒螺旋體檢測查到活動(dòng)的梅毒螺旋體。

1.3.2新生兒先天梅毒梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項(xiàng)，可診斷為先天梅毒：①兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡(或鍍銀染色)檢測到梅毒螺旋體；②梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性；④出生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性；⑤18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性。

1.4 阻斷措施

1.4.1產(chǎn)前咨詢與篩查鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為所有孕產(chǎn)婦提供梅毒母嬰傳播的檢測前咨詢，告知母嬰傳播的危害及接受相關(guān)檢測的必要性等信息，同時(shí)提供梅毒相關(guān)血清學(xué)檢測，明確感染狀況。梅毒血清學(xué)檢測方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)等；梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、免疫層析法-快速檢測(RT)、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)(CLIA)等。

1.4.2治療方案①梅毒感染孕產(chǎn)婦：發(fā)現(xiàn)感染即刻開始治療，可選擇以下任意一種藥物，芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程;普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d為1個(gè)療程;若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/d，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10d為1個(gè)療程；青霉素過敏者可用紅霉素治療(禁用四環(huán)素、多西環(huán)素)，紅霉素每次口服500mg，每日4次，連服15d為1個(gè)療程。②兒童預(yù)防性治療：芐星青霉素G，5萬U/kg體重，1次肌內(nèi)注射(分兩側(cè)臀肌)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入278例梅毒感染孕產(chǎn)婦，年齡(26.9 ± 5.1歲)(20～42歲)，漢族267人(96.04%)；初中及以下文化程度201人(72.3%)，高中/中專43人(15.5%)，大專及以上34人(12.2%)；戶籍本地200人(71.9%)，外地78人(28.1%)；工人/職員占5.4%，農(nóng)民/農(nóng)民工占16.2%，無業(yè)/待業(yè)占12.6%，服務(wù)業(yè)占40.3%，其他職業(yè)占25.5%；已婚233人(83.8%)，未婚45人(16.2%)；配偶患有梅毒221人(79.5%)；初產(chǎn)婦131人(47.1%)，有不良妊娠史228人(82.0%)。

2.2 母嬰阻斷情況

278例中流產(chǎn)2例、早產(chǎn)10例、死產(chǎn)9例；新生兒中死亡2例、先天梅毒19例、正常兒236例，梅毒母嬰阻斷成功率為84.9%。

2.3 影響梅毒母嬰阻斷效果分析

文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度、干預(yù)時(shí)機(jī)、梅毒相關(guān)知識(shí)的知曉情況均與梅毒母嬰阻斷失敗有相關(guān)(均P<0.05)，見表1。

表1 梅毒母嬰阻斷效果相關(guān)因素分析[例(%)]

2.4 影響梅毒母嬰阻斷效果的多因素分析

以梅毒母嬰阻斷效果為因變量(0表示成功，1表示失敗)，將單因素分析結(jié)果中P<0.05的影響因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分析，對影響梅毒母嬰阻斷效果的相關(guān)因素進(jìn)行篩選，自變量的賦值見表2。結(jié)果顯示，高中及以上文化程度是影響梅毒母嬰阻斷效果的保護(hù)因素(P<0.05)，服務(wù)業(yè)、其他行業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響梅毒母嬰阻斷失敗的因素回歸分析

3 討論

3.1 梅毒母嬰阻斷情況

為阻斷梅毒的母嬰傳播，許多國家都出臺(tái)了相關(guān)的規(guī)范干預(yù)措施[9-10]，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布有《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年)》，通過產(chǎn)前篩查干預(yù)、宮內(nèi)阻斷、產(chǎn)時(shí)阻斷、產(chǎn)后水平阻斷等多環(huán)節(jié)阻斷梅毒的母嬰傳播，控制新生兒先天梅毒的發(fā)生率。本次調(diào)查結(jié)果顯示，278例梅毒孕產(chǎn)婦中，新生兒先天梅毒的發(fā)生率為6.8%，符合《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010—2020年)》[11]的預(yù)期目標(biāo)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12]。本次調(diào)查中阻斷成功率為84. 9%。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[13-14]。提示通過各種綜合干預(yù)措施，可有效阻斷梅毒母嬰傳播、減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生、改善新生兒預(yù)后。了解掌握影響梅毒母嬰傳播干預(yù)效果的因素分析，有助于提高阻斷的成功率，減少梅毒母嬰傳播的發(fā)生。

3.2 影響梅毒母嬰阻斷效果的因素

本次研究結(jié)果表明，文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度、干預(yù)時(shí)機(jī)、梅毒相關(guān)知識(shí)知曉情況等均與梅毒母嬰阻斷失敗顯著相關(guān)，可能與妊娠期梅毒患者的文化程度低、工作環(huán)境差、對梅毒相關(guān)知識(shí)的知曉不夠，導(dǎo)致其了解和接受梅毒母嬰阻斷措施的能力較差，不能及時(shí)獲取相關(guān)的阻斷服務(wù)，及時(shí)接受規(guī)范的抗驅(qū)梅治療有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，育齡婦女不良妊娠結(jié)局與女性的不良妊娠史有關(guān)；RPR高滴度患者的胎盤細(xì)胞受損更加嚴(yán)重，從而影響妊娠結(jié)局與新生兒預(yù)后[16]，RPR高滴度是梅毒母嬰阻斷失敗的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)薈萃分析表明[17]，對妊娠期梅毒患者在孕早期進(jìn)行規(guī)范化治療，能顯著降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，阻斷梅毒母嬰傳播，預(yù)防先天梅毒兒的出生?？赡芘c長效青霉素治療能夠發(fā)揮最大效應(yīng)的階段為孕24～28周[18]，妊娠16周前胎兒不易感染梅毒螺旋體有關(guān)[19]。經(jīng)多因素分析，高中及以上文化程度是影響梅毒母嬰阻斷效果的保護(hù)因素，服務(wù)業(yè)、其他行業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。梅毒相關(guān)知識(shí)的知曉情況可能為混雜因素，是受其他因素影響而起作用的。一般而言，對梅毒相關(guān)知識(shí)知曉不夠患者，其文化程度較低，不能及時(shí)獲取相關(guān)的梅毒知識(shí)及干阻斷信息。

3.3 提高梅毒母嬰阻斷干預(yù)效果的建議

提高梅毒母嬰阻斷干預(yù)效果可通過以下幾點(diǎn)方法來進(jìn)行：①各政府應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善組織體系，明確分工，婦幼保健、疾病控制、醫(yī)政醫(yī)管、計(jì)劃生育等部門通力合作，把婚檢、優(yōu)生檢查、孕期體檢、分娩檢查落實(shí)到位；②增加梅毒母嬰傳播相關(guān)知識(shí)的宣傳途徑、方法及范圍，宣傳時(shí)重點(diǎn)覆蓋文化程度低，工作環(huán)境差、不穩(wěn)定，有不良妊娠史的人群，使預(yù)防梅毒母嬰傳播相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容更通俗易懂，提高宣傳資料可及性；③早期篩查，推廣免費(fèi)婚檢，降低梅毒抗體檢測費(fèi)用，減少醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢測流程，加強(qiáng)患者隱私保護(hù)，加大篩查力度等，以提高孕前梅毒檢出率；④加強(qiáng)對篩查陽性者的宣教，妊娠期梅毒患者往往主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)，不能及時(shí)得到規(guī)范的阻斷治療，錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，影響阻斷效果；⑤根據(jù)患者文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度等評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的阻斷措施，防止不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、孕婦梅毒RPR滴度及干預(yù)時(shí)機(jī)是影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對影響梅毒母嬰阻斷效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對性的阻斷措施，是提高梅毒母嬰阻斷效果、降低妊娠期梅毒孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局與新生兒先天梅毒的主要措施。