蔡小萍

【摘 要】目的：通過持續(xù)質量改進方法，對維持性血液透析患者礦物質骨代謝異常的影響。方法：對2018年2月至2019年2月份在泰州市第二人民醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療的310名慢性腎臟病5期患者，參照2009年K/DIGO制定的“慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指南”為治療原則，應用持續(xù)質量改進方法，通過計劃（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應用（act），加強對治療的干預和監(jiān)管，觀察期12個月，檢測經(jīng)過持續(xù)質量改進后血鈣、磷、iPTH水平及達標率的變化，并與改進前對比。結果：經(jīng)過持續(xù)質量改進后，我中心血液透析患者鈣磷代謝紊亂糾治情況有所改善。血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），達標率由32.3%上升到45%，有統(tǒng)計學差異。結論：持續(xù)質量改進的方法對維持性血液透析患者的血鈣、血磷、iPTH水平有改善。

【關鍵詞】持續(xù)質量改進;慢性腎臟病-礦物質骨異常;鈣磷代謝異常;高磷血癥;血液透析

【中圖分類號】R459【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--02

在2018年至2019年期間，使用的是持續(xù)質量持續(xù)質量改進（continuous squality improvement，CQI）管理措施，針對CKD—MBD治療進行干預并獲得了了一定的成就，詳細情況如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為2018年2月～2019年2月期間在泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院接受維持性血液透析的終末期腎臟病患者，選擇的患者共計310例，平均年齡（62，62±14.37）歲，平均透析齡為（5.42士3.64）年，這些患者的病癥情況入如下：患有慢性腎小球腎炎的患者為192人，患有糖尿病腎病的有53人，患有多囊腎12人，患有其它病癥的為53人。參照2009年K/DIGO制定的“慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指南”。

1.2 研究方法

1.2.1 礦物骨代謝異常的治療方法患者

本次研究過程中使用的礦物骨代謝異常的治療方法參考了《診斷和治療指南》，研究過程中使用的各種藥劑包括來了鈣磷結合劑、活性維生素D制劑以及鈣模擬劑。同時采用iPTH值、血鈣和血磷值對于藥物的使用時間和劑量進行優(yōu)化和調整，保證治療效果。

1.2.2 血液凈化方法

血液凈化方法主要是采用了血液透析和血液透析過濾等技術，在進行血液透析的過程中，治療的實踐要控制在4小時之內，血流量控制在250 ～ 300毫升/分鐘，透析液流量500毫升/升，透析液鈣離子濃度為1.25 ～ 1.50毫摩爾/升;血液透析濾過治療時間為每次4h，置換液為5l/h，血流量為250-300m1/min，透析液流量為500毫升/升，透析液鈣離子濃度為1.25-1.50毫摩爾/升;采用聯(lián)合血液凈化療法之前的2小時要實施血液灌流療法，控制灌流量不超過330毫升，保證表面積在600-1400平方米/克，血流速度為160毫升/分鐘。

1.2.3 實施持續(xù)質量改進方法

在組建CQI團隊過程中，確保由科室主任和護士長牽頭，選擇主管醫(yī)生和責任護士團隊的核心力量。積極引導患者及其家屬參與進CQI團隊之中，同時要針對人員的權責進行明確界定。治療計劃分為以下幾步：①PDCA四步設計（計劃）;②實施（執(zhí)行）;③檢查（檢查）;④應用（行動）。充分的發(fā)揮指導方針和專家共識優(yōu)勢，結合我院實際情況制定并實施有關計劃，保證患者礦物質和骨代謝紊亂的流程的改善，在實踐中要積極調整方案，采用多種方式督促醫(yī)護人員和患者落實自身的責任。（1）第一步，核心內容是設計標準化的操作和管理流程，結合實際工作狀況確定治療目標。由腎內科主任和專職血液透析醫(yī)生對于整個草案進行起草和實施保證，采用定期審查和分析的方式實現(xiàn)調整流程的目的。組織團隊所有成員學習慢性腎臟疾病的臨床實踐指南——慢性腎臟疾病中的礦物質和骨骼異常以及活性維生素D。專家一致同意繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在腎臟疾病中的合理應用。根據(jù)上述臨床實踐指南的建議和我院的實際情況，校正后的血鈣維持在正常范圍（2.1～2.5毫摩爾/升），血磷（1.13～1.78毫摩爾/升）和iPTH的正常范圍維持在130～600皮克/毫升。根據(jù)上述指導原則，制定治療流程，團隊成員嚴格按照流程進行后續(xù)治療。為了方便患者的飲食控制，制定了營養(yǎng)套餐計劃供患者參考。（2）步驟2：實施。向醫(yī)院申請無鈣磷結合劑碳酸鑭和硅鋁酸鹽以及鈣模擬劑錫納卡塞，以教育患者礦物質和骨代謝紊亂的表現(xiàn)和危害;醫(yī)護人員針對患者積極的宣講藥物的正確使用方法，同時還要督促患者堅持服藥。強調飲食控對于治療效果鞏固的價值，對于患者采用更具針對性的個性化的治療方案。對于患者安排專門的護士進行管理，利用溝通交流的形式來不斷的優(yōu)化醫(yī)患之間的關系。定時定期的對于患者的飲食日記進行檢查，對于患者的飲食過程以及治療的藥物依從性進行檢測，從而保證治療效果和治療效率。

1.3 統(tǒng)計學方法

對于研究中獲得數(shù)據(jù)在SPSS16.0統(tǒng)計學軟件經(jīng)過分析和處理，針對計數(shù)資料選擇使用%進行表示，其中計量資料選擇是（x±s）進行表示，且要使用t或者X?進行檢驗，如果P<0.05，說明兩組病患之間的獲得的數(shù)據(jù)存在明顯差異且具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），達標率由32.3%上升到45%，有統(tǒng)計學差異;血鈣平均水平由（2.22±0.35）mmol/L升至（2.28±0.32）mmol/L（P=0.901），無統(tǒng)計學差異?；颊邔π轮委熓侄蔚慕邮芏扔懈纳?，使用非含鈣磷結合劑的患者占比增加，由0.9%上升到36.1%（P=0.001），有統(tǒng)計學意義，使用西那卡塞患者比例由0，6%上升到11.9%;（P=0.001），有統(tǒng)計學意義。

持續(xù)質量改進前后患者一般情況及治療方法的比較（表1）CQI后血白蛋白、血紅蛋白、Kt/V等無統(tǒng)計學差異（P>0.05）.

3 討論

本研究通過持續(xù)質量改進的方法，在評估本中心血液透析患者CKD-MBD管理上的難點和薄弱環(huán)節(jié)，目前我中心主要存在幾個方面：①醫(yī)護人員重視不夠：醫(yī)護人員把主要精力放在常規(guī)透析工作的完成以及血管通路的維護上，這些問題患者常常急需解決，而CKD-MBD在早期患者無特殊需要處理的主訴，導致醫(yī)護人員對其重視不夠，處理不及時。②病人對高磷血癥的重視不夠：相關知識了解不夠，飲食中的高磷食物未能得到控制。③服藥依從性差：降磷藥物碳酸鈣、碳酸鑭需咀嚼后服用，并常有胃腸道反應。我中心基于以上幾個方面，通過持續(xù)宣教、病友訪談、有相關并發(fā)癥病友介紹經(jīng)驗、持續(xù)全程監(jiān)督患者開藥服藥情況，隨時對化驗結果動態(tài)觀察分析，并作出相關調整等多種措施，顯著改善了患者血磷、iPTH檢驗水平較前顯著改善。

參考文獻

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