周燕

【中圖分類號】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）07-03--02

當(dāng)前人們的生活習(xí)慣和飲食方式發(fā)生了明顯改變，各類疾病的發(fā)病率逐漸升高。臨床上在患者疾病治療方面手術(shù)治療方式有廣泛應(yīng)用，但是會出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙問題。術(shù)后認(rèn)知功能障礙最初在上世紀(jì)五十年代發(fā)現(xiàn)，關(guān)于術(shù)后認(rèn)知障礙的研究以心臟手術(shù)患者為主，近年來發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙同樣存在較高發(fā)生率。

認(rèn)知是人認(rèn)識外界事物的一個過程，具體有感覺、記憶、理解、語言、判斷等過程，能夠保證人有計劃、有目的的解決問題和執(zhí)行命令，一旦有過程出現(xiàn)損害，非常容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者術(shù)前不存在精神障礙，在圍手術(shù)期受到各方面因素影響所出現(xiàn)的語言能力、極易能力、注意力、執(zhí)行力等紊亂。術(shù)后認(rèn)知障礙的出現(xiàn)不僅會影響患者生活質(zhì)量，加重患者心理負(fù)擔(dān)和壓力，甚至還會出現(xiàn)肺部感染等，增大患者死亡率。術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在較多影響因素，臨床上尚未明確其發(fā)病原因，高齡和大范圍外科創(chuàng)傷使其重要危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉對患者認(rèn)知功能會有非常大影響，下面我們來詳細(xì)分析一下。

1 全身麻醉藥產(chǎn)生神經(jīng)毒性的可能機制

臨床上不同麻醉藥物雖然其作用機制存在明顯區(qū)別，但是其效應(yīng)類似，都是通過改變N-甲基天冬氨酸以及γ-氨基丁酸受體突觸遞質(zhì)釋放方式起到抑制神經(jīng)元活力作用，進(jìn)而實現(xiàn)對患者的麻醉。N-甲基天冬氨酸以及γ-氨基丁酸受體對人大腦發(fā)育、學(xué)習(xí)和記憶等有重要影響，當(dāng)前人們已經(jīng)開始認(rèn)識到麻醉后對人大腦功能的影響，原因主要有以下幾個方面：

第一，全身麻醉藥對發(fā)育期大腦神經(jīng)毒性的可能機制，發(fā)育期全身麻醉藥的大腦神經(jīng)毒性機制有神經(jīng)元凋亡、增值分化異常，樹突棘、突出形成減少。除此之外，還可能有自噬、神經(jīng)突觸受體改變、線粒體功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)等。

第二，全身麻醉藥對老年人大腦神經(jīng)毒性的可能機制，有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉藥同樣會造成老年人大腦神經(jīng)元的凋亡，尤其可能出現(xiàn)海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡，進(jìn)而影響到老年人的認(rèn)知和記憶改變。

全身麻醉藥在老年人和發(fā)育期大腦神經(jīng)毒性分子機制方面存在有較多的相似點，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)、GABA受體興奮過度等。在老年人和發(fā)育期大腦神經(jīng)毒性分子機制方面差異，當(dāng)前研究最多的主要為β淀粉樣蛋白前體蛋白的生物降解異常，這也是阿爾茲海默癥的一項重要因素。

2 全身麻醉藥與認(rèn)知功能關(guān)系

第一，全身麻醉藥與嬰幼兒術(shù)后認(rèn)知功能關(guān)系，當(dāng)前有非常多動物實驗發(fā)現(xiàn)，幼年給予全身麻醉會對神經(jīng)發(fā)育造成較大影響，存在有持久性學(xué)習(xí)記憶損害等病癥，進(jìn)而影響到認(rèn)知功能。有關(guān)靈長類動物研究發(fā)現(xiàn)，在出生早期給予全身麻醉暴露會造成遠(yuǎn)期行為學(xué)改變等，但是動物實驗存在有一定的局限性，在人類方面研究更多的選擇回顧性隊列但是容易受到不同因素影響，在研究結(jié)果方面有較大分歧。就當(dāng)前已經(jīng)獲取研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單詞給予較短時間全身麻醉不會影響到嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育，但是該項研究僅完成2歲神經(jīng)發(fā)育測試，對嬰幼兒5歲時影響尚未獲取結(jié)果。之后的研究還需要集中在較長時間麻醉或者多次全身麻醉方面影響，尤其注意對早產(chǎn)兒、發(fā)育延遲兒童等方面研究。

第二，全身麻醉藥與老年人術(shù)后認(rèn)知功能關(guān)系，動物研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉要在老年人腦影響方面 有著明顯的劑量依賴性，進(jìn)而影響到老年人認(rèn)知功能。臨床上老年人術(shù)后認(rèn)知行為異常較為常見，比如術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄、癡呆等，尤其在年齡超過65歲人群。這種異常表現(xiàn)更為明顯。但是還有研究認(rèn)為全身麻醉在中晚期認(rèn)知功能下降術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，這方面研究還存在較大爭議。

3 全身麻醉認(rèn)知改變的臨床表現(xiàn)和防治

全身麻醉術(shù)后認(rèn)識功能障礙和術(shù)后譫妄屬于常見認(rèn)知改變，認(rèn)知障礙問題的出現(xiàn)可能受到多個不同病因機制影響，當(dāng)前尚未有確切理論解釋該病的發(fā)展，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、全身麻醉藥物毒性等都可能認(rèn)知改變。另外，術(shù)后認(rèn)知功能障礙和術(shù)后譫妄還與手術(shù)因素、患者因素、環(huán)境因素等有關(guān)。臨床上在疾病的預(yù)防和控制方面有著非常高關(guān)注度。

有研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上非心臟手術(shù)手術(shù)治療患者，術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約26%，術(shù)后3個月認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約10%。當(dāng)期啊臨床上在術(shù)后認(rèn)知功能障礙防治方面一方面要做好危險因素的控制，另一方面利用藥物等控制圍手術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。（1）DEX，老年患者手術(shù)治療中輔助使用DEX鎮(zhèn)靜能夠?qū)崿F(xiàn)對術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的有效控制，使患者術(shù)后MMSE評分得到改善，但是在用藥時機和用藥劑量方面尚未有清楚認(rèn)識，還需要注意對術(shù)后認(rèn)知功能障礙預(yù)防作用條件的更深層次分析。（2）烏司他丁，烏司他丁提取自人體尿液，為絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠?qū)崿F(xiàn)對多種蛋白酶的有效抑制，起到穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜作用。另外，臨床上普遍認(rèn)為烏司他丁可抑制圍手術(shù)期炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)等使器官微循環(huán)得到改善，發(fā)揮腦保護(hù)作用。（3）米諾環(huán)素，米諾環(huán)素作用于機體能夠有效抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活，進(jìn)而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡等起到抑制作用。有試驗研究發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素作用于機體可實現(xiàn)對小膠質(zhì)細(xì)胞激活的有效抑制，控制海馬神經(jīng)元凋亡。但是有動物研究發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后早期米諾環(huán)素可試下對小膠質(zhì)細(xì)胞激活的有效抑制，到那時還可能會激活延遲小膠質(zhì)細(xì)胞，無法實現(xiàn)對術(shù)后認(rèn)知功能的有效預(yù)防。

綜上，全身麻醉對發(fā)育期和老年人認(rèn)知功能有較大影響，需要對此有充分認(rèn)識，明確全身麻醉藥與發(fā)育期和老年人術(shù)后認(rèn)知功能關(guān)系，合理把握麻醉時長，控制麻醉次數(shù)，降低全身麻醉影響。全身麻醉后給予積極預(yù)防，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙等發(fā)生率，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

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