鹿靜蘊

【摘 要】：病案信息既能反映一所醫(yī)院的診斷、治療及護理等醫(yī)療水平，同時也可以反映醫(yī)院的管理水平。病案信息也越來越受到重視，從而必須要提高病案管理水平，充分實現(xiàn)電子病案更加人性化、規(guī)范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病案信息庫，為國民健康和政府管理提供依據(jù)，更加方便患者診療。

【關(guān)鍵詞】：病案;信息;作用

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

醫(yī)院病案是對患者疾病情況的真實記錄，是醫(yī)院醫(yī)療活動的信息載體，又是醫(yī)、教、研的寶貴資料[1]。病案信息既能反映一所醫(yī)院的診斷、治療及護理等醫(yī)療水平，同時也可以反映醫(yī)院的管理水平。病案信息也越來越受到重視，從而必須要提高病案管理水平。

1 病案信息管理現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)狀

近年，醫(yī)院電子病案發(fā)展不夠快速，對醫(yī)院病案信息化進程，病案管理工作者提出了新挑戰(zhàn)，加強病案人員的計算機培訓(xùn)，增強信息觀念，強化學(xué)習(xí)意識，跟上時代的變化發(fā)展，面臨病案管理人員主動接受參與電子歸檔工作的新挑戰(zhàn)、病案文檔歸檔后法律效應(yīng)的新挑戰(zhàn)、病案保管的新挑戰(zhàn)等等。

1.2 病案信息管理意識不夠

大多數(shù)醫(yī)院管理者在管理過程中，更傾向醫(yī)院的硬件設(shè)施的建設(shè)和管理，以及對于從事醫(yī)療服務(wù)的工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量等方面，著重管理。相比之下對于醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作的重視程度就相對低。所以導(dǎo)致醫(yī)院從管理層到基層服務(wù)和工作人員，都忽略了病案管理重要性，更談不上根深蒂固的病案管理意識。

1.3 管理人員老化，能力有待提高

病案信息管理，需要一支專業(yè)化較強的隊伍。很多醫(yī)院的病案管理人員是由護士擔任，并非病案類專業(yè)畢業(yè)或者醫(yī)學(xué)類畢業(yè)。病案管理人員學(xué)歷知識能力參差不齊，在計算機應(yīng)用及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識等需要得到及時地補充，對現(xiàn)代化病案信息理解也不夠充分[2]。有待提升現(xiàn)有病案管理人才的科學(xué)素養(yǎng)。而各個院校畢業(yè)的大學(xué)生，醫(yī)院病案管理專業(yè)人才寥寥無幾，人才匱乏。

2 發(fā)揮病案信息作用措施

2.1 強化意識，加強學(xué)習(xí)

加強病案人員對于本職工作的管理意識，增強管理人員對病案管理的重視程度。要將病案管理與其他管理環(huán)節(jié)一并列入單位管理水平提高的整體計劃中，與單位管理水平的發(fā)展共同進步。病案管理是一門多科性邊緣學(xué)科，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生、統(tǒng)計、病案管理學(xué)及計算機應(yīng)用等方面的知識。病案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文檔處理一體化，需加強培養(yǎng)一批電子病案管理人員，這是當務(wù)之急。培養(yǎng)出病案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院病案信息化建設(shè)的需要。醫(yī)院要對病案工作人員加強在職培訓(xùn)，爭取讓他們參加省、市舉辦的相關(guān)培訓(xùn)班、提高班，并采取請進來、走出去的方法進行學(xué)習(xí)交流，不斷提高他們的專業(yè)水平。

2.2 建章立制，嚴格執(zhí)行

建立健全完善的病案管理制度和體系，是醫(yī)院病案管理順利開展，有效進行的重要保障，也是關(guān)鍵因素之一。醫(yī)院的病案管理制度應(yīng)該滿足于單位病案工作特殊性，而且要科學(xué)、合理、有效、完整、系統(tǒng)等。制定科學(xué)的病案管理制度，并嚴格執(zhí)行。保證建立病歷、存放病歷、銷毀病歷過程符合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。保護好患者隱私，病案管理人員定期開展教育活動，提升病歷隱私保護安全意識，全面提高工作人員的專業(yè)水平和科學(xué)素養(yǎng)，病案信息技術(shù)水平人人都要過硬。完善評估、獎懲制度，是嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度是做好病案工作的根本保證。要不斷完善各項管理措施，加大管理力度，出院病歷不超過規(guī)定時間按時交檔，借閱病歷不超1周必須歸還，對那些沒有嚴格執(zhí)行規(guī)定的工作人員予以通報批評;病案室工作人員要每月定期清點病歷數(shù)目，核對清楚才能入庫，做到心中有數(shù)。

2.3 強化督查，有效落實

要全體動員，病案書寫規(guī)范人手一冊，要求每位醫(yī)護人員必須掌握好病案書寫規(guī)范，并按“規(guī)范”要求標準，自查病案質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改;科室要成立以科主任、護士長為領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量控制小組，定期或不定期對科室的病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時督促醫(yī)生或護士修改，力爭將不合格的病歷消滅在萌芽狀態(tài);院級質(zhì)量控制小組共同參與定期抽查并實行病案室終末質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時退回科室，限期整改，以保證入庫病歷的標準化。

2.4 建立現(xiàn)代化病案管理系統(tǒng)

建立現(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)，是提高病案信息管理水平的最有效的措施之一?，F(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)主要是依靠電子信息化和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備實現(xiàn)的。要想實現(xiàn)通過現(xiàn)代化病案信息管理系統(tǒng)管理醫(yī)院的病案資料，首先就是有針對性的開發(fā)適用于醫(yī)院的電子信息化系統(tǒng)和信息管理平臺，為信息電子化管理和共享提供基礎(chǔ)。其次要引進優(yōu)秀的電子信息系統(tǒng)開發(fā)和管理人員，而且要提高醫(yī)療機構(gòu)全體人員對于電子信息化系統(tǒng)的應(yīng)用能力，提高醫(yī)療機構(gòu)的病案信息利用率。對于電子信息病案的使用和管理，以及電子信息化系統(tǒng)的維護等提供管理依據(jù)和保障。

2.5 實現(xiàn)病案無紙化辦公，更加方便查閱

電子病案實現(xiàn)了無紙化辦公，方便醫(yī)務(wù)工作者查閱。19世紀60 年代，美國電子病歷，上世紀末產(chǎn)生，國外早于我國的醫(yī)院病案信息化建設(shè)[3]。檢查申請、結(jié)果無紙化傳遞，降低醫(yī)療成本、縮短醫(yī)療時間，可以加快結(jié)果的匯報速度，病歷電子化可以是實現(xiàn)病人信息隨時隨地可得，醫(yī)生可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方查閱患者健康信息。

2.6 電子病案信息異地共享，方便遠程會診

隨著遠程醫(yī)療的快速發(fā)展，有效集成區(qū)域，集中控制數(shù)據(jù)，實現(xiàn)異地共享，一站式管理，進行遠程會診[4]。在共享患者全部信息的同時，避免檢查的重復(fù)性，避免浪費，獲得授權(quán)者在任何地方、任何時候都可以調(diào)閱患者的健康信息，減少醫(yī)生依賴對患者癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫(yī)院也可以共享患者健康信息，使診療能力更加簡便和快捷。根據(jù)醫(yī)院病案的特殊性，醫(yī)院擁有病人信息資源，對穩(wěn)定和擴大病源提供支持，病案信息化為患者提供長期的有效記錄，快速檢索，為醫(yī)務(wù)工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對診斷的認可度，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，大大減少醫(yī)療差錯和事故。

充分實現(xiàn)電子病案信息更加人性化、規(guī)范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病案信息庫，為國民健康和政府管理提供依據(jù)，這也是未來發(fā)展的必然趨勢，逐步發(fā)展成為集成化、標準化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化的病案綜合管理，更加方便患者診療。

參考文獻

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