潘召英 王曉紅

【摘 要】：目的 分析基層護(hù)理醫(yī)院門診老年患者他汀藥物依從性的現(xiàn)狀、影響因素。方法 回顧性分析2017年7月至2018年10月門診患者159例，參考 Mofisky 標(biāo)準(zhǔn)依從性測評表進(jìn)行依從性評判，分為依從性好組和依從性差組，對其影響因素進(jìn)行統(tǒng)計和分析。結(jié)果 ?依從性好者111例（ 69.81% ），依從性差者48例（ 30.19% ）。兩組患者的性別差異、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)陪護(hù)無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05 ），而在醫(yī)患關(guān)系、發(fā)病次數(shù)、對自身疾病風(fēng)險認(rèn)知及他汀類藥物知識的了解方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05 ） 。結(jié)論 ?基層護(hù)理醫(yī)院門診老年患者他汀類藥物治療依從性較好，老年患者口服小劑量或中等劑量他汀反應(yīng)發(fā)生率低。依從性差者影響因素主要是對自身疾病風(fēng)險認(rèn)知以及他汀藥物的作用和不良反應(yīng)了解不足，應(yīng)加強(qiáng)宣教及用藥過程指導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以提高服藥依從性，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】： 基層護(hù)理醫(yī)院;老年; 他汀藥物; 依從性

【中圖分類號】R195【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

據(jù)調(diào)查，我國2012年成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，約4.3億人。近30年來，我國人群的血脂水平逐步升高，預(yù)計2010 -2030年我國心腦血管病事件（心肌梗死、猝死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦卒中等）約增加920萬[1]。在亞太隊列研究協(xié)作組（Asia Pacific Cohort Studies Collaboration）等大型研究顯示患者的總膽固醇水平超過38.7 mg/dL后，每升高1 mmol/L， 則缺血性卒中疾病的發(fā)病率便會升高25%。也有研究顯示低密度脂蛋白每降低1mmol/L，心血管風(fēng)險顯著降低23%[2]。他汀藥物的正確應(yīng)用能顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率，但其也存在肝損、肌痛等不良反應(yīng)，在使用過程中存在較多疑慮，包括患者及醫(yī)護(hù)人員，尤其是基層的醫(yī)護(hù)人員，故而實際臨床依從性有待觀察。隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、多模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也正處于積極探索階段，基層的護(hù)理醫(yī)院隨之逐漸增多。本文就基層護(hù)理醫(yī)院的門診患者他汀藥物的依從性作一回顧性的觀察，并分析相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年7月至2018年7月期間門診患者，根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》危險分層評估后需要他汀治療的患者以及正在服用或既往服用他汀的患者。他汀藥物為每日阿托伐他汀10-20mg或者瑞舒伐他汀5mg或者氟伐他汀20-40mg，偶有聯(lián)合使用依折麥布治療。排除原有肝腎功能疾患者。

1.2 方法：對正在服用及既往服用他汀的患者進(jìn)行回顧性的Mofisky 標(biāo)準(zhǔn)依從性測評表（MAQ）打分，共4個條目，每項1分?；仡檿r間為近期3個月內(nèi)。對初始服用他汀患者進(jìn)行門診隨訪3個月后同樣予以MAQ打分。0-1分入組依從性好組，2-4分入組依從性差組，分別統(tǒng)計年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)。自設(shè)問卷了解患者對自身疾病風(fēng)險相關(guān)知識掌握度、他汀藥物知識掌握度，每張問卷4個題目，得分0-1分為知識掌握度差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗。計量資料以表示“x±s”表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 159例患者年齡平均（76.31±13.28）歲，80歲以上者91例（57.23%）.其余資料情況見表1.

2.2 服用他汀過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)23例，均醫(yī)囑或者自行停藥，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高15例（9.43%），達(dá)正常3倍者1例;肌酸激酶升高8例（5.03%），無達(dá)正常5倍者。

2.3 依從性差組停用他汀藥物的原因

根據(jù)MAQ打分依從性差組48例，分析停用他汀藥物原因見表2.

2.4 不同依從性組間各種相關(guān)因素比較見表3.

3 討論

藥物依從性是指患者按照醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行藥物治療，與醫(yī)囑一致的行為。 不理想的藥物依從性會大大影響藥物治療的有效性，以致難以實現(xiàn)藥物治療的預(yù)期效果。本文探討他汀藥物在老年人群的依從性。

近年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，他汀類藥物可減少冠心病病死率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，在冠心病的整體防治中發(fā)揮著積極作用。高齡冠心病患者相關(guān)的病死率更高，因此調(diào)脂治療帶來的絕對獲益會更大[3]。盡管說血脂水平與心肌梗死風(fēng)險之間的相關(guān)性較缺血性卒中風(fēng)險的相關(guān)性強(qiáng)，但是對于缺血性卒中患者采取調(diào)脂治療仍然十分重要。在積極降低TC預(yù)防腦卒中再發(fā)（SPARCL）試驗中顯示，阿托伐他汀調(diào)脂治療組的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較對照組顯著降低，降低比例為16%，肯定了他汀類藥物調(diào)脂治療對腦卒中二級預(yù)防的有效性，非心源性缺血性腦卒中/TIA患者長期用他汀類藥物，可預(yù)防缺血性腦卒中/TIA復(fù)發(fā)[4]。

雖然國內(nèi)外研究顯示他汀藥物可以減少冠心病病死率、減少缺血性卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)，為他汀藥物在治療冠心病及缺血性卒中提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但實際，無論是基層醫(yī)務(wù)工作者對是否啟動他汀藥物治療、其要達(dá)到的血脂目標(biāo)值等，還是在患者知曉率及依從性方面均很不理想。從我們的觀察中也發(fā)現(xiàn)，他汀藥物在老年人群中應(yīng)用比較廣泛，老年人往往一人多病，冠心病、腦卒中、糖尿病、周圍動脈疾病相互交叉并存，且發(fā)病次數(shù)1次以上（≥2次占66.04%）。本觀察他汀在老年患者中使用劑量以小劑量為主，偶有中等劑量及聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑，不良反應(yīng)發(fā)生率低，肝酶異常占9.43%，肌酸激酶異常占5.03%。依從性好組與依從性差組兩組間比較顯示性別 、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)陪護(hù)、文化程度無差異性（本觀察中文化程度為高中及大學(xué)者占85.53%）。醫(yī)患關(guān)系（不信任）、發(fā)病次數(shù)（≥2次）、疾病風(fēng)險相關(guān)知識掌握、他汀藥物知識掌握存在明顯差異，依從性好組不存在醫(yī)患不信任，發(fā)病次數(shù)≥2次者80例（72.07%），分析與發(fā)病次數(shù)1次以上者接受健康教育者較多可能;依從性差組48例分析其停用相關(guān)因素中，以自身疾病相關(guān)風(fēng)險知識及他汀藥物不良反應(yīng)知識掌握差為主要原因，分別占87.5%和93.75%，其中自行停藥68.75%，醫(yī)囑停藥31.25%。在停藥的患者中過度擔(dān)憂他汀藥物的不良反應(yīng)包括患者及基層醫(yī)務(wù)人員兩個層面，許多患者甚至因為害怕出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而拒絕行他汀類藥物治療，而基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在老年人群中使用他汀藥物風(fēng)險大于獲益，根據(jù)患者的風(fēng)險評估而期望達(dá)到的血脂目標(biāo)值掌控不嚴(yán)，而設(shè)立血脂目標(biāo)值能提高病人服用降脂藥的依從性[5]。有其它研究顯示服用藥物種類過多或服用藥物劑量過大，也是造成他汀類藥物依從性差的原因，本次觀察未作統(tǒng)計分析。

通過本次觀察分析提示，臨床醫(yī)生應(yīng)該對藥物依從性問題引起足夠的重視， 把“藥物依從性差”當(dāng)作一種需要診斷和干預(yù)的“疾病”。醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)講解患者自身疾病存在多少心腦血管疾病危險因素，為什么要服用他汀藥物治療，以及他汀類藥物的不良反應(yīng)情況，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者基層護(hù)理醫(yī)院要反復(fù)開展此類健康宣教講座。對于已經(jīng)出現(xiàn)藥物不耐受或發(fā)生不良反應(yīng)的患者，建議患者停藥一段時間，改用不良反應(yīng)發(fā)生率較低的他汀重新啟動他汀治療，或者建議患者減少藥物劑量，隔天服藥或1周服藥2次觀察。若仍然存在藥物不耐受或不良反應(yīng)嚴(yán)重，可建議患者改用其他替代治療藥物。當(dāng)然，還有重要的一點，給患者他汀藥物治療同時不應(yīng)忽視對其生活方式的指導(dǎo)，并始終貫穿整個治療過程。另外，臨床醫(yī)生在接診老年患者時，應(yīng)關(guān)注其精神狀態(tài)，在老年人群中焦慮抑郁的發(fā)病率較高，應(yīng)及時予以干預(yù)，對改善藥物依從性也大有益處[6]。臨床醫(yī)生需要在與患者的接觸中得到患者的充分信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這樣患者才能放下心中不必要的顧慮，提高藥物依從性，真正把他汀藥物用好，減少心腦血管疾病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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