明倩，吳娟

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

留置胃管是腹部外科，特別是胃腸外科手術時常用的一種輔助性治療措施，其目的是為了減輕術中術后腹脹，利于腸道功能恢復，減少吻合口瘺、減少切口裂開和感染的機率，但是否能達到上述目的，一直缺乏循證醫(yī)學依據(jù)[1]。而且，長期留置胃管易對鼻腔、食管和胃粘膜造成損傷，引起相應并發(fā)癥，如水腫、出血、潰瘍，使患者出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐、排痰困難等癥狀[2]，也會增加肺部感染的發(fā)生率。已有研究[2-3]表明，非胃腸道手術或結直腸手術后早期拔除胃管更有利于患者康復。盡管《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》推薦[4]，肝膽胰手術中未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術結束時拔除；行胃腸道重建患者根據(jù)引流情況于術后1～2 d拔除胃管。但目前針對上消化道及小腸重建后早期拔除胃管的安全性及意義研究較少[5]。本研究借鑒快速康復外科的一些理念，將本院肝膽外科40 例膽腸吻合術后患者分成早期拔管組及常規(guī)拔管組進行對比研究，擬探討早期拔除胃管對患者舒適度的影響，同時評價其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集成都市第五人民醫(yī)院肝膽外科2017年3月至2017年12月行膽腸吻合術患者40 例，按照入院順序分別納入早期拔管組及常規(guī)拔管組，每組各20 例。早期拔管組中，男性6 例，女性14 例；年齡19～63 歲，平均(40.5±3.6)歲；肝膽管結石15 例，膽道狹窄1 例，先天性膽總管囊腫1 例，膽總管下段癌1 例，胰頭癌2 例。常規(guī)拔管組中，男性7 例，女性13 例；年齡21～65歲，平均(43.2±4.6)歲；肝膽管結石16 例，先天性膽總管囊腫1 例，胰頭癌3 例。兩組患者性別、年齡、術前診斷、血紅蛋白、血清白蛋白等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)因肝膽管結石、膽道狹窄、先天性膽總管囊腫、膽道及胰腺腫瘤擬行膽腸吻合術患者；(2)年齡18～65歲；(3)自愿參與本研究者。排除標準：(1)不愿參與研究者；(2)合并嚴重內科疾病患者；(3)同時需做胰腸吻合或(和)胃腸吻合患者；(4)術后并發(fā)消化道出血或胃癱患者。本研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 所有患者均采用同樣的術前準備；手術操作由同一組醫(yī)師完成，均采用肝總管-空腸Roux-en-Y端側吻合方式：距左右肝管匯合處0.5～1.0 cm離斷肝總管、十二指腸上緣離斷膽總管，切除膽囊及部分肝外膽道；距Treitz韌帶15 cm離斷空腸；空腸橋袢50 cm，經(jīng)結腸后上提至肝門部；肝總管-空腸吻合采用4-0Prolene行端側一層連續(xù)縫合；空腸-空腸吻合采用側側吻合，首先4-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合，再行漿肌層包埋，吻合口3 cm。所有患者均于麻醉后置胃管，早期拔管組于術后12 h內拔除胃管(術后第1 天晨間拔除)，術后24 h開始進食流質飲食；常規(guī)拔管組于肛門自主排氣后拔除胃管，并進食流質飲食；留置胃管期間，按照留置胃管的護理常規(guī)進行護理[6]。其他圍手術期處理措施兩組保持一致。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者的舒適度、并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹脹、咳嗽咳痰、咽部疼痛、肺部感染、肺不張、切口感染、腸瘺、膽瘺、吻合口出血)、肛門自主排氣時間、初次下床活動時間、住院時間。舒適度評分標準：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，向患者出示標有0～10刻度的標尺，讓患者根據(jù)主觀感受(呼吸是否順暢、咽喉部干燥或疼痛、活動受限程度、語言交流流暢度等)標出代表自己舒適度的位置，以此作為評分依據(jù)。分值越高表示舒適度越差，0 分表示無不適感，10 分表示極度不適。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后舒適度評分

研究結果顯示，早期拔管組患者的舒適度在術后前4 d明顯優(yōu)于常規(guī)拔管組，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后5 d至出院，患者的舒適度兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

研究結果顯示，早期拔管組患者惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、咽部疼痛、肺部感染及肺不張發(fā)生率明顯低于常規(guī)拔管組，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而腹脹及切口感染等并發(fā)癥兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均無腸瘺、膽瘺、吻合口出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

研究結果顯示，早期拔管組患者肛門自主排氣時間、患者初次下床活動時間更早，住院時間更短，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者術后舒適度評分比較分)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

留置胃管的不利影響早已引起臨床上的廣泛重視，它不僅導致患者舒適度下降，引起惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等不適，甚至引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[7]，嚴重者可導致患者心率的改變[8]，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)患者自行拔管的現(xiàn)象[9]。周麗平等[10]對比研究了肝切除術后患者留置胃管不同時間的不良反應，實驗組胃管于手術后次日拔除，對照組則持續(xù)留置胃管至肛門排氣后,結果發(fā)現(xiàn)，對照組舒適度低于實驗組，其惡心、嘔吐、止吐藥應用、咳痰困難、咽部疼痛不適等發(fā)生率明顯比實驗組高。本研究表明，在膽腸吻合術后前4 d，早期拔管組患者的舒適度明顯優(yōu)于常規(guī)拔管組，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第5天至出院，患者的舒適度兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。留置胃管患者出現(xiàn)不同程度的舒適度下降，可能與胃管堵塞鼻腔引致呼吸不暢，壓迫咽喉部導致局部水腫而出現(xiàn)異物感、分泌物增多等因素有關[11]。本研究中兩組患者術后并發(fā)癥方面比較，早期拔管組患者惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、咽部疼痛發(fā)生率明顯低于常規(guī)拔管組，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與文獻[10,12]報道基本一致。

本研究結果顯示，早期拔除胃管有利于降低肺部感染、肺不張發(fā)生率；有利于患者早期下床活動；有利于縮短住院時間。留置胃管期間患者咽喉部分泌物增多，排痰困難，可導致吸入性肺炎及肺不張[13]。留置胃管導致的患者不適感及不方便限制了患者早期下床活動，可進一步增加肺部感染及肺不張機率。本組中，早期拔管的患者肺部感染及肺不張發(fā)生率明顯低于常規(guī)拔管組(分別為5.0%vs.25.0%及0%vs.20%，P<0.05)。術后住院時間延長的重要原因之一是術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本組研究結果也顯示，早期拔管組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短(6.5 dvs.9.8 d，P<0.05)。

盡管目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但臨床上仍認為消化道手術后安置胃管可以通過減少吻合口張力降低吻合口瘺發(fā)生率[1]，減輕腹脹。本研究發(fā)現(xiàn)，早期拔管組與常規(guī)拔管組患者術后的腹脹發(fā)生率均較低，且二者比較并無統(tǒng)計學差異；兩組患者均無膽瘺、腸瘺、吻合口出血的發(fā)生，表明膽腸吻合術后早期拔管是安全可行的，無需留置胃管至肛門自主排氣。于雪峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術后第1天拔除胃管有利于腸道功能恢復，肛門自主排氣時間提前。本組患者也得出了相似的結論，早期拔管組肛門自主排氣時間為(2.6±0.38)d，與常規(guī)拔管組(3.7±0.43)d比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示早期拔除胃管有利于膽腸吻合術后患者腸道功能恢復。其原因考慮與患者早期拔除胃管后提早下床活動、早期進食，刺激腸道神經(jīng)內分泌功能，促進胃腸蠕動有關[4,7]。

綜上所述，膽腸吻合術后早期拔除胃管(術后12 h之內)不但不會增加吻合口瘺、吻合口出血及切口感染的發(fā)生率，反而有利于減少胃管所致的不利影響，患者舒適度明顯提高；有利于降低肺部感染及肺不張發(fā)生率；有利于患者早期下床活動，早期經(jīng)口進食，促進腸道功能恢復，縮短住院時間，值得臨床借鑒。