孫悅，馬進(jìn)，楊文俠

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院·皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院新生兒科，安徽 宿州 234000)

臍靜脈置管是通過臍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)，其不僅可迅速建立靜脈通道，而且管徑大，輸注藥快，不良反應(yīng)少，主要用于搶救用藥、出生后1周的早期靜脈營養(yǎng)及換血治療[1]。近年來，隨著新生兒醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臍靜脈置管在高危新生兒的搶救和治療中應(yīng)用越來越廣泛。然而，早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，對置管后導(dǎo)管的固定和維護(hù)要求較高。目前，臨床上臍靜脈置管大多采用外科手術(shù)荷包縫合，但該方法臍靜脈置管的風(fēng)險較高，而且容易發(fā)生臍靜脈導(dǎo)管脫落[2-3]。為了減少弊端的發(fā)生，臨床上開始出現(xiàn)許多改良導(dǎo)管的固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2017年6月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的35例早產(chǎn)兒，設(shè)為為對照組，同時收集35例2017年7月至2018年8月收治的35例早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組。觀察組中，男性18例，女性17例；胎齡(31.28±2.66)周；出生體質(zhì)量(1.40±0.41)kg；基礎(chǔ)疾病：肺透明膜病27例，呼吸窘迫綜合征6例，輕度窒息2例；順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)19例。對照組中，男性18例，女性17例。胎齡(32.26±2.29)周；出生體質(zhì)量(1.77±0.37)kg；基礎(chǔ)疾病：肺透明膜病25例，呼吸窘迫綜合征7例，輕度窒息3例；順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)20例。兩組的患兒一般資料經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)胎齡27～36周，體質(zhì)量<2 350 g，出生時間<24 h；(2)均采用臍靜脈置管，符合插管適應(yīng)證[4]；(3)患兒血小板計數(shù)、D-2聚體、凝血時間等正常；(4)家屬均簽署留置UVC知情同意書；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要外科手術(shù)治療者；(2)先天性心臟病的患兒；(3)結(jié)腸炎、腹膜炎、臍炎、臍膨出、壞死性小腸結(jié)腸炎等；(4)菌血癥、嚴(yán)重的全身感染；(5)臀部或下肢血液循環(huán)障礙；(6)因各種原因放棄治療者。

1.2 方法

兩組早產(chǎn)兒住院期間接受的治療方法均衡，如給予呼吸機(jī)輔助呼吸，使用抗生素抗感染、血管活性藥物，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持等，置管均由取得新生兒科職業(yè)資格由責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士共同操作。具體方法如下：

1.2.1 相關(guān)物品 選擇3.5 F-5 F臍導(dǎo)管(法國美德)1根(體質(zhì)量<1.5 kg，使用3.5 F；體質(zhì)量≥1.5 kg，使用5.0 F)，無菌穿刺包1個，三通管、肝素帽1個及肝素生理鹽水等。

1.2.2 置管過程 參照《實用新生兒學(xué)》第4版[5]，病房內(nèi)紫外線和空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。將患兒置于輻射臺保暖，仰臥位，給予密切的心電、呼吸監(jiān)護(hù)、血氧飽和度，測量劍突至臍根部的距離。適當(dāng)制動患兒四肢，嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)消毒臍部及周圍皮膚、鋪巾(以臍部為中心直徑10～15 cm)，用無菌刀片在距臍部3～4 cm切斷臍帶，辨認(rèn)臍靜脈(需在24 h內(nèi)行置管手術(shù))。置管前，使用無菌生理鹽水持續(xù)濕敷臍帶殘端。根據(jù)患兒體質(zhì)量選取不同型號的導(dǎo)管，插管前將含有肝素的生理鹽水針筒連接臍靜脈導(dǎo)管，用止血鉗或無菌鑷子提起臍靜脈邊沿，與水平面呈60°向頭側(cè)逐步插入臍靜脈，導(dǎo)管向患兒頭部方向插入，插入深度為(患兒體質(zhì)量×1.5+5.6+臍殘端長度)cm[6]，回抽有血順利流出后，X線射線證實導(dǎo)管頭端位于膈肌上0.5～1.0 cm后進(jìn)行靜脈輸液(若導(dǎo)管末端置于門靜脈內(nèi)，可將導(dǎo)管外拔使末端位于3-4腰椎水平)。若導(dǎo)管位于膈下、肝臟靜脈、門靜脈或打折則視為置管失敗。

1.2.3 導(dǎo)管固定方法 (1)對照組：采用常規(guī)荷包縫合膠布搭橋術(shù)，將導(dǎo)管與臍殘端縫合并固定，外敷無菌紗布，固定于胸腹壁。常規(guī)檢查患兒生命體征，靜脈輸液速度不低于1 mL/h。每4 h用1～2 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，以防止管道阻塞[7]。置管后每天至少行臍部護(hù)理2次(安爾碘消毒)，觀察傷口有無滲血、患兒周圍循環(huán)改善情況，四肢皮膚水腫程度，每日、每班記錄導(dǎo)管外露長度，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位[8]。臍靜脈導(dǎo)管的留置時間一般為7 d，最多不超過14 d。因此，對于觀察組置管時間在14 d以上的患兒給予拔除臍靜脈置管。(2)觀察組：采用臍帶結(jié)扎包內(nèi)帶有尾線的氣門芯套扎臍帶與導(dǎo)管，無需縫合，然后采用膠布搭橋式固定。導(dǎo)管固定后的護(hù)理方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)置管時間：從置入導(dǎo)管至拔出導(dǎo)管的總天數(shù)。(2)置管相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患兒置管期間發(fā)生脫管、移位、出血、感染的情況，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒在性別、胎齡、年齡、出生體重、基礎(chǔ)疾病、分娩方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒置管留置時間比較

觀察組的置管留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒置管相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組脫管、感染的發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組移位、出血的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患兒的一般資料比較

表2 兩組患兒置管留置時間比較

表3 兩組患兒置管并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著二胎政策的開放及高齡產(chǎn)婦的增多，我國早產(chǎn)兒(尤其是低體重早產(chǎn)兒)的出生率明顯上升。在成功救治早產(chǎn)兒的過程中，需要輸注多巴胺、脂肪乳、高糖等刺激性藥物，迅速建立可靠的靜脈通道是一項重要的護(hù)理措施。常規(guī)靜脈輸液方式，在反復(fù)穿刺及藥物輸注過程中容易誘發(fā)患兒靜脈炎的出現(xiàn)[9]。臍靜脈置管術(shù)自20世紀(jì)70年代中期應(yīng)用于臨床以來，取得了突破性的發(fā)展。臍靜脈置管常用于危重患兒的治療，操作簡單，在搶救、復(fù)蘇新生兒及外周循環(huán)不良的危重新生兒中發(fā)揮了重要的作用。目前，臍靜脈插管術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審項目之一。但臍靜脈置管術(shù)是一項侵入性操作，可能出現(xiàn)不同程度的置管并發(fā)癥。有研究[10]報道，臍靜脈置管并發(fā)中心靜脈置管相關(guān)的靜脈感染的風(fēng)險較高。既往臍靜脈置管的固定中采用外科手術(shù)荷包固定，由于患兒的臍帶細(xì)小，操作困難，對施術(shù)者及護(hù)理人員的要求較高。

為了減少臍靜脈置管并發(fā)癥，促進(jìn)患兒靜脈輸注的順利進(jìn)行，本研究采用改良橡皮筋結(jié)扎固定搭橋法進(jìn)行臍靜脈導(dǎo)管的固定。結(jié)果顯示，與常規(guī)外科手術(shù)荷包固定相比，該固定方法的脫管、移位、出血、感染的發(fā)生率降低，其中移位、出血的發(fā)生有顯著性差異(P<0.05)。姜春梅等[11]研究顯示，采用采用橡膠圈固定臍靜脈插管可顯著減少臍靜脈置管出血、移位的發(fā)生。本研究中，脫管與感染的發(fā)生率并未見明顯下降可能與研究的樣本量過少有關(guān)。采用橡膠圈固定臍靜脈插管一方面不用外科縫合，操作簡單宜行，降低了操作難度；另一方面，該固定方法采用膠布搭橋式固定在腹壁，避免了對導(dǎo)管的牽拉，而且絲線代替原有尾線纏繞使線的長度延長，纏繞周數(shù)增加，減少了滑脫和移位的風(fēng)險。而常規(guī)的固定方法在患兒哭鬧或?qū)純哼M(jìn)行翻身拍背時，極容易造成留置導(dǎo)管的脫落。同時，由于常規(guī)的外科縫合固定方法使臍帶殘端暴露時間較長，感染的可能性會增加。而橡膠圈固定縮短了臍帶殘端暴露的時間，減少了感染的幾率。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)外科手術(shù)荷包固定相比，改良橡皮筋結(jié)扎固定搭橋法延長了導(dǎo)管留置的時間(P<0.05)。這可能與該固定方法減少了置管相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。盡管改良橡皮筋結(jié)扎搭橋法在一定程度上降低了臍靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生，延長了置管時間，但置管期間的導(dǎo)管維護(hù)、護(hù)理觀察工作仍然十分重要[12]。

綜上所述，臍靜脈置管中采用橡皮筋固定法能夠顯著減少導(dǎo)管移位及出血的發(fā)生，延長置管時間，且操作簡單，可提供有效的給藥途徑，值得推廣。