楊麗君，陳朝霞

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，四川 南充 637000)

甲狀腺作為人體最重要的內(nèi)分泌器官，在生殖、生長發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，指體內(nèi)甲狀腺激素分泌過高，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)和消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)，其中20～40歲的育齡女性是甲亢高發(fā)人群。國內(nèi)報(bào)道[1～2]妊娠合并甲亢的發(fā)病率為0.1%～0.2%，其中1%～2%的妊娠合并甲亢孕婦可發(fā)生甲亢危象。妊娠合并甲亢對分娩結(jié)局和母嬰健康造成不良影響，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高征、新生兒甲狀腺功能異常的重要原因[3]。孕婦確診甲亢后不僅需積極接受丙硫氧嘧啶(PTU)相關(guān)治療，更需加強(qiáng)孕期護(hù)理管理，幫助控制病情和改善妊娠結(jié)局。自我國2016年1月正式放開“全面二孩政策”以來，不斷優(yōu)化產(chǎn)科服務(wù)內(nèi)容、做好生殖生育保健及相關(guān)并發(fā)癥防治是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討妊娠合并甲亢的孕期護(hù)理對策，并分析其應(yīng)用效果，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的42例妊娠合并甲亢孕婦，記為甲亢組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中“妊娠合并甲亢”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有高代謝癥狀體征，基礎(chǔ)代謝率降低血清TT3、TT4或FT3、FT4升高，F(xiàn)SH水平下降；(2)均在本院接受甲亢治療；(3)孕婦年齡20～35歲，單胎妊娠；(4)孕婦及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他妊娠并發(fā)癥、合并癥或免疫血液系統(tǒng)疾病等；(2)消極配合研究或中途失訪、主動(dòng)退出研究者。42例妊娠合并孕婦年齡21～34歲，平均年齡(27.16±3.25)歲；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，妊娠次數(shù)1～3次，平均1.24次；流產(chǎn)史5例，剖宮產(chǎn)史5例；孕前確診甲亢29例，病程8個(gè)月～11年，其中8個(gè)月～3年12例，4～8年14例，9～11年3例，孕期確診甲亢13例。孕前29例確診甲亢者中，有28例孕前接受過甲亢治療，其中25例口服丙硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)治療，3例接受131I治療，余下1例未接受相關(guān)藥物治療，僅接受生活飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)理。

平均1.19次；流產(chǎn)史2例，剖宮產(chǎn)史3例；無妊娠合并癥、并發(fā)癥，均保留詳細(xì)的產(chǎn)檢記錄資料。兩組孕婦的年齡、分娩史、流產(chǎn)史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究設(shè)計(jì)、目的均符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)研究倫理原則[5]，并得到醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

甲亢組所有孕婦孕期內(nèi)均謹(jǐn)遵醫(yī)囑接受甲亢治療、甲狀腺功能監(jiān)測、定期產(chǎn)檢、配合隨訪研究等。治療方案包括：根據(jù)基礎(chǔ)代謝率(BMR)、脈率(P)等評估孕婦甲亢病情程度，口服丙硫氧嘧啶(PTU)150～300 mg/d，2周/次門診復(fù)查，每月監(jiān)測FT3、FT4、TSH、血尿常規(guī)、肝腎功能等。根據(jù)孕婦甲亢癥狀體征緩解效果和甲狀腺功能改善情況酌情調(diào)整用藥劑量、療程。本組42例甲亢孕婦用藥治療12～32周，其中27例孕期內(nèi)均服藥，無中途失訪、退出或未按照醫(yī)囑中斷治療者。

1.3 孕期護(hù)理

對照組健康孕婦給予常規(guī)孕期指導(dǎo)，包括定期產(chǎn)檢、養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和保持良好的心情等。甲亢組孕婦由產(chǎn)科護(hù)理小組制定孕期護(hù)理對策計(jì)劃，42例妊娠合并甲亢孕婦均專冊登記，由專門護(hù)理人員負(fù)責(zé)追蹤管理和護(hù)理指導(dǎo)。孕期護(hù)理管理的目標(biāo)是積極緩解孕婦甲亢癥狀體征、病情控制和優(yōu)化圍產(chǎn)護(hù)理工作，努力創(chuàng)造有利于健康妊娠分娩的條件。具體內(nèi)容如下：

1.3.1 產(chǎn)前護(hù)理(分娩前) 甲亢孕婦由于基礎(chǔ)代謝高，容易怕熱、多汗、失眠等，應(yīng)幫助孕婦制定合理的作息時(shí)間，確保睡眠充足，失眠者可睡眠聽輕音樂、喝溫開水或溫牛奶，失眠嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)飲食方面多攝入高蛋白質(zhì)、高熱量和富含鐵、鈣等礦物質(zhì)的清淡易消化食物，補(bǔ)充維生素B、C和無機(jī)鹽。加強(qiáng)孕期健康宣教和用藥指導(dǎo)。孕婦孕前確診甲亢較多，且病程一般持續(xù)3～5年以上，受疾病本身、妊娠激素和妊娠不良反應(yīng)的影響，情緒容易出現(xiàn)波動(dòng)、煩躁易怒，加上擔(dān)心甲亢對胎兒造成不良影響或?qū)卓喝狈α私?，容易產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂、不安和焦慮、抑郁等負(fù)性心理。因此，護(hù)士需加強(qiáng)和孕婦及家屬溝通交流，做好甲亢健康知識宣教和心理安撫、疏導(dǎo)工作，避免受到刺激，讓孕婦及家屬樹立積極心態(tài)的同時(shí)，掌握孕期甲亢的注意事項(xiàng)、治療方法和遵醫(yī)囑治療的重要性，切勿自行減藥甚至停藥，或自行服用其他藥物。此外，需告知孕婦孕期嚴(yán)格遵循定期產(chǎn)檢和甲狀腺功能監(jiān)測，觀察胎兒生長情況，積極做好流產(chǎn)、早產(chǎn)的預(yù)防工作。根據(jù)孕婦治療情況，盡量將藥物調(diào)整至最小有效劑量，達(dá)到既能有效控制甲亢又能最大化減輕治療的藥副影響，有效控制病情的同時(shí)為胎兒的正常發(fā)育創(chuàng)造有利條件。

1.3.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理(分娩前7 d至分娩) 此階段由于胎兒即將分娩，孕婦的激動(dòng)、緊張和對分娩手術(shù)的恐懼心理會更加強(qiáng)烈，因此需格外重視心理疏通工作。護(hù)士、孕婦丈夫、父母、公婆多用鼓勵(lì)性語言和孕婦溝通，溝通話題要積極樂觀，努力消除孕婦的緊張、恐懼心理，增加孕婦的分娩信心，同時(shí)繼續(xù)做好甲亢病情監(jiān)測和各項(xiàng)產(chǎn)科輔助檢查。孕婦出現(xiàn)分娩征兆進(jìn)入第一產(chǎn)程后，由于甲亢孕婦宮縮一般比較強(qiáng)烈，胎兒偏小且產(chǎn)程相對較短，新生兒窒息率較高。因此，產(chǎn)程中應(yīng)鼓勵(lì)孕婦休息進(jìn)食，補(bǔ)充能量和適當(dāng)輸液，并由專人守護(hù)，全程嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展、孕婦體征意識變化、胎心監(jiān)測等，尤其做好甲狀腺危象和心力衰竭等防治工作，預(yù)先備好急救物品、藥品等。待孕婦宮口全開指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣呼吸，除存在剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)科因素外，應(yīng)積極采用陰道分娩，行會陰側(cè)切，必要時(shí)采用產(chǎn)鉗幫助分娩，注意盡量縮短第二產(chǎn)程，減輕孕婦能量消耗和心臟負(fù)擔(dān)。胎兒娩出后孕婦腹部用砂袋加壓，防止腹壓驟降導(dǎo)致心力衰竭等。

1.3.3 產(chǎn)后護(hù)理(分娩后) 產(chǎn)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測孕婦體征和病情，由于產(chǎn)后子宮收縮，體液大量回流至體循環(huán)，血容量增加可能引起心衰，需及時(shí)糾正處理，同時(shí)做好產(chǎn)后出血、感染的預(yù)防工作，遵照醫(yī)囑使用抗生素和保持會陰部位清潔衛(wèi)生，保持充足的睡眠。新生兒需抽臍血檢查甲狀腺功能，觀察有無甲減或甲亢的癥狀體征，并有新生兒科醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)治療。鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，出院后指導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬保持隨訪聯(lián)系，若休閑心慌、煩躁或體溫異常等情況時(shí)及時(shí)復(fù)診等。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組孕婦的妊娠結(jié)局，包括足月分娩、流產(chǎn)、早產(chǎn)、終止妊娠、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、新生兒體格以及甲狀腺功能檢查情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠分娩情況比較

隨訪顯示，對照組有37例足月妊娠，2例早產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)；甲亢組有35例足月妊娠，5例早產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)，1例因甲亢性心臟病終止妊娠。兩組妊娠分娩情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠分娩情況比較[n(%)]

2.2 兩組分娩方式和并發(fā)癥比較

甲亢組孕婦無甲亢危象發(fā)生，兩組剖宮產(chǎn)率、心功能不全、妊高征、胎膜早破、產(chǎn)后出血并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦分娩方式和相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒檢查情況比較

兩組新生兒出生時(shí)體重、身長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；新生兒甲減、甲亢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒出生時(shí)檢查情況比較

3 討論

以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為孕婦的甲狀腺激素不會通過胎盤影響胎兒，導(dǎo)致圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)對妊娠合并甲亢未引起充分重視。隨著婦產(chǎn)科學(xué)和妊娠相關(guān)研究的深入，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)母體甲狀腺激素在妊娠前20周對胎兒腦發(fā)育的重要影響，合并甲亢孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，引起科研工作者對妊娠期進(jìn)行甲狀腺功能篩查、治療的思考[6-7]。因此，2012年中華圍產(chǎn)學(xué)會和內(nèi)分泌學(xué)會頒布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[8]，使得產(chǎn)科醫(yī)學(xué)對妊娠合并甲亢的防治及孕期護(hù)理更加重視。已經(jīng)確診甲亢的孕婦需要接受積極的甲亢治療，治療藥物建議首選PTU，可有效調(diào)節(jié)甲狀腺素水平和控制病情，而且PTU滲透至胎盤的量較少，對胎兒的不良影響較低[9]?？紤]到妊娠合并甲亢對妊娠結(jié)局的嚴(yán)重危害，積極甲亢治療基礎(chǔ)上，孕婦在孕期內(nèi)還需要從多方面制定不同階段的孕期護(hù)理對策，制定孕期管理目標(biāo)，從護(hù)理角度尋找安全分娩、改善母嬰健康的有效手段[10]。

本研究對甲亢組孕婦從產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后3個(gè)階段制定護(hù)理對策，每一階段的護(hù)理重點(diǎn)和內(nèi)容不同。產(chǎn)前護(hù)理主要從生活作息、飲食指導(dǎo)、健康宣教、心理安撫疏導(dǎo)和PTU用藥調(diào)整方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，幫助孕婦樹立積極樂觀的心態(tài)，提高孕期甲亢治療依從性和用藥合理性，努力改善孕婦的心理生理?xiàng)l件。通過規(guī)范治療幫助孕婦積極控制甲亢病情，為胎兒正常生長發(fā)育、降低孕婦和胎兒并發(fā)癥提供有力保證[11]。有報(bào)道[12]指出妊娠合并甲亢的孕期用藥指導(dǎo)尤為重要，部分甲亢程度較輕的孕婦對孕期甲亢治療缺乏足夠重視，治療依從性較差或不按醫(yī)囑服藥。孕期甲亢藥物用量一般呈逐漸減少趨勢，孕早期甲亢病情相對較重，藥物劑量較大，隨孕期治療進(jìn)程推進(jìn)，病情逐漸得到控制和甲亢癥狀體征緩解，用藥劑量逐漸減少。若孕婦不遵醫(yī)囑規(guī)范治療，可導(dǎo)致甲亢病情控制不佳和胎兒生長受限，增加甲亢危象和系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。產(chǎn)時(shí)護(hù)理主要結(jié)合孕婦的心理特征給予心理安撫，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦補(bǔ)充能量、調(diào)整呼吸，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦體征意識，做好相關(guān)應(yīng)急措施。產(chǎn)后仍需要加強(qiáng)產(chǎn)婦的體征監(jiān)測和新生兒體格指標(biāo)、甲狀腺功能相關(guān)檢查。本研究結(jié)果顯示，兩組分娩結(jié)局、分娩方式和孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，新生兒體格指標(biāo)和甲減、甲亢發(fā)生率和對照組比較也無明顯差異(P>0.05)，這與劉子娟等[15]研究結(jié)論相吻合，說明妊娠合并甲亢孕婦在積極的甲亢治療基礎(chǔ)上，給予科學(xué)嚴(yán)格的孕期護(hù)理也能獲得樂觀的妊娠結(jié)局。

綜上所述，妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，對母嬰健康危害較大，確診甲亢后應(yīng)積極接受規(guī)范甲亢治療；同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加深對妊娠合并甲亢的認(rèn)識，孕期內(nèi)制定科學(xué)、嚴(yán)格的護(hù)理對策，加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)和圍產(chǎn)期保健，努力控制甲亢病情和改善孕婦的身心狀態(tài)，對預(yù)防母嬰并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局具有重要意義。