翟曉清，楊婕，蔣理立

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

胃癌是一種胃黏膜腺上皮來源的惡性腫瘤，目前胃癌的發(fā)病率和癌癥相關(guān)致死率均排在惡性腫瘤的前三位。其中，手術(shù)切除加D2淋巴結(jié)的清掃是可切除胃癌外科治療的常規(guī)治療手段，手術(shù)均為全麻，且術(shù)中需呼吸機(jī)輔助，因此對(duì)于患者心肺功能存在一定的影響，術(shù)后肺部并發(fā)癥成為臨床中最常見的并發(fā)癥之一。由于患者受機(jī)體本身，術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后傷口疼痛及麻醉過程中各種有創(chuàng)器械的應(yīng)用等影響，患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如肺部感染、胸腔積液、肺不張、甚至呼吸功能衰竭等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及康復(fù)[1-3]。為進(jìn)一步了解胃癌患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便采取積極、有效的措施預(yù)防，降低其發(fā)生率。本研究擬采用回顧性分析方法，探討胃癌圍手術(shù)期患者肺部并發(fā)癥相關(guān)影響因素，分析其護(hù)理控制策略，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的390例胃癌患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡活檢診斷為胃癌，并行胃癌切除術(shù)，患者可耐受手術(shù)，術(shù)前無肺部并發(fā)癥。其中，男性207例，女性183例，年齡35～79歲，腫瘤直徑1.2～7.5 cm；腫瘤部位賁門、胃竇、胃底部、胃體分別為129例、113例、78例、70例；開放手術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)分別204例、186例。其中發(fā)生肺部并發(fā)癥58例，作為觀察組，包括肺部感染46例、胸腔積液12例；其余332例患者作為對(duì)照組。

1.2 方法和指標(biāo)

對(duì)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者圍手術(shù)期情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。術(shù)前相關(guān)因素：性別、年齡、合并癥(肺部基礎(chǔ)疾病史、心臟疾病史，糖尿病史，腦出血史)、NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、放化療史、TNM分期；術(shù)中相關(guān)影響因素：手術(shù)方式、切除方式、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護(hù)性通氣策略、術(shù)中安置胃管、切口浸潤(rùn)麻醉、限制性輸液、術(shù)畢進(jìn)行氣管導(dǎo)管吸痰；術(shù)后相關(guān)影響因素：家屬或護(hù)士協(xié)助排痰、鼓勵(lì)患者術(shù)后6～24 h在床上活動(dòng)或早期下床、進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、術(shù)后口腔護(hù)理、術(shù)后霧化治療、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。

肺部感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：體溫>37.5℃ ，持續(xù)超過24 h，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L 或痰細(xì)菌培養(yǎng)出致病菌，有咳痰、胸悶及咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸音變?nèi)?，雙肺聽診能夠聞及不同程度濕、干性啰音；胸部X線提示新發(fā)肺實(shí)變、浸潤(rùn)、肺不張等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

比較兩組患者年齡、合并其他疾病、NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、放化療史等指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者術(shù)中影響因素結(jié)果比較

觀察組患者開放手術(shù)、全胃切除、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、術(shù)中安置胃管的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者采用保護(hù)性通氣策略、切口浸潤(rùn)麻醉、術(shù)畢進(jìn)行氣管導(dǎo)管吸痰的比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中影響因素結(jié)果比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者術(shù)后影響因素結(jié)果比較

觀察組家屬或護(hù)士協(xié)助排痰、鼓勵(lì)患者術(shù)后6～24 h在床上活動(dòng)或早期下床、進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、術(shù)后口腔護(hù)理、術(shù)后霧化治療、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后影響因素結(jié)果比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.4 肺部并發(fā)癥患者相關(guān)影響因素的Logistic分析結(jié)果

經(jīng)單因素分析后,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肺部并發(fā)癥與年齡、合并其他疾病、NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、放化療史、手術(shù)方式、切除方式、聯(lián)合器官切除、使用喉鏡插管、采用保護(hù)性通氣策略、術(shù)中安置胃管、切口浸潤(rùn)麻醉、術(shù)畢進(jìn)行氣管導(dǎo)管吸痰、家屬或護(hù)士協(xié)助排痰、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、術(shù)后口腔護(hù)理、術(shù)后霧化治療、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵等相關(guān)因素有關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 肺部并發(fā)癥患者相關(guān)影響因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

胃癌手術(shù)為四級(jí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且需全麻，手術(shù)多影響患者的治療效果和預(yù)后，尤其是肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加重了患者病情，在臨床上須引起重視。本研究探討胃癌圍手術(shù)期患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影響肺部并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)影響因素，為臨床護(hù)理預(yù)防肺部并發(fā)癥具有提供理論依據(jù)重要意義。

張義兵等[5]對(duì)食管癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病史、肺結(jié)核病史，與本次研究結(jié)果相一致。老年患者生理功能和抵抗力越弱，器官常發(fā)生退行性改變，機(jī)體防御功能下降，常合并呼吸道、心腦血管系統(tǒng)疾病，增加胃癌患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。季燁等[7]將有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及護(hù)理，觀察組給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部感染、切口感染、尿路感染總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。胃癌患者在治療過程中常對(duì)放化療不耐受，且常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良等，增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

喉鏡插管、胃管安置等操作易破壞呼吸道的防御機(jī)制也會(huì)使呼吸道分泌物增加，影響肺部功能，增加肺部感染機(jī)會(huì)[8]。術(shù)中采用保護(hù)性通氣策略、術(shù)畢進(jìn)行氣管導(dǎo)管吸痰、術(shù)后口腔護(hù)理能夠維持患者口腔清潔，減少微生物的入侵，保護(hù)性通氣提高患者的通氣水平，減輕呼吸功能損傷。胃癌術(shù)后患者氣管分泌物異常增多，術(shù)畢進(jìn)行氣管導(dǎo)管吸痰、術(shù)后家屬或護(hù)士協(xié)助排痰，可有效降低患者肺部感染的發(fā)生[9-11]。黃兵[12]將老年腹部全麻手術(shù)患者隨機(jī)分為氣管插管聯(lián)合肺通氣保護(hù)組(IP組)和喉罩聯(lián)合肺部保護(hù)性通氣組(LP組)，結(jié)果顯示，LP組術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著低于IP組(P<0.05)，認(rèn)為氣管插管是影響患者肺部感染的重要因素，加強(qiáng)肺保護(hù)性通氣可減少急性肺損傷的發(fā)生，與本次研究結(jié)果相吻合。

術(shù)后患者常因傷口疼痛、手術(shù)常保持一定體位及各種引流管等影響患者體位活動(dòng)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，術(shù)后胸腹部包扎過緊，限制胸廓活動(dòng)，也一定程度誘發(fā)肺部感染、肺不張。術(shù)后鼓勵(lì)患者6～24 h在床上活動(dòng)、早期下床活動(dòng)、進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，可促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)，改善肺功能，均能夠促進(jìn)呼吸道分泌物的排出；給予患者切口浸潤(rùn)麻醉、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵能夠減輕患者疼痛，使患者配合護(hù)理和治療，有利于肺部功能的改善，減少肺部感染發(fā)生[13]。 周青等[14]選擇胃癌手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組應(yīng)用胃癌護(hù)理常規(guī)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用信息支持(I)、教育支持(E)、情感支持(E)和社會(huì)支持(S)的IEES支持法給予患者插管護(hù)理、體位護(hù)理、鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)及自控止痛等護(hù)理，結(jié)果證實(shí)，觀察組患者術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后恢復(fù)縮短。

張欽等[15]將高齡老年胃癌患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和循證護(hù)理組，對(duì)患者進(jìn)行循證問題、循證支持和實(shí)施等循證護(hù)理，結(jié)果顯示，患者術(shù)后恢復(fù)顯著，術(shù)后肺部感染等主要并發(fā)癥顯著低于常規(guī)護(hù)理的患者(P<0.05)，加強(qiáng)護(hù)理能夠降低高齡老年胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)于胃癌患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前應(yīng)積極控制原發(fā)疾病；加強(qiáng)圍手術(shù)期健康教育及口腔護(hù)理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體免疫力；對(duì)于放化療患者，盡可能使患者逐漸恢復(fù)后進(jìn)行手術(shù)；盡可能選擇手術(shù)創(chuàng)傷較小的術(shù)式，術(shù)中各種置管的操作要熟練，掌握置管留置時(shí)間，盡可能減輕患者損傷；術(shù)畢、術(shù)后采取有效排痰處理措施，促進(jìn)氣道內(nèi)的分泌物的排出，減少痰液沉積，提高患者肺泡通氣功能。術(shù)后幫助患者變換體位，鼓勵(lì)進(jìn)行有效的咳嗽和咳痰訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力[16]。

綜上所述，胃癌圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥受患者自身狀況、放化療史、手術(shù)狀況、術(shù)后體位、咳嗽訓(xùn)練、口腔護(hù)理、霧化治療及有效傷口鎮(zhèn)痛等影響，對(duì)于圍手術(shù)期患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，降低其發(fā)生率。