古作嫻，翁貞華

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳518109

乳腺單純型浸潤性微乳頭狀癌（pure invasive micropapillary carcinoma，PIMPC）首先被Siriaunkgul和Tavassoli發(fā)現并定義，是浸潤性乳腺癌的一種罕見特殊類型，占所有乳腺癌的2%～8%［1-2］。PIMPC在生物學行為上具有侵襲性高、預后差等特點［3］。既往有研究指出PIMPC是乳腺單純型浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的一種特殊亞型，但由于PIMPC具有特殊的病理學特征，且腋窩淋巴結轉移率和侵襲性高于IDC，2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤組織學分類指南中將PIMPC單獨定義為少見的浸潤性乳腺癌的一種類型［4-5］。早期發(fā)現及診斷PIMPC對患者的治療和預后有重要意義，因此本研究分析了PIMPC的超聲及病理學特征，并探討了兩者之間的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2016年5月于深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院行手術治療且術后病理學檢查證實為PIMPC的乳腺癌患者為研究對象，共計納入47例，均為女性，年齡38～75歲，平均年齡（60.94±10.93）歲。同期選取IDC患者40例為對照組，年齡34～69歲，平均年齡（58.46±9.76）歲。

1.2 病理學診斷標準

PIMPC診斷標準：① 瘤細胞排列呈微乳頭狀或桑葚狀，彌漫或結節(jié)狀浸潤性生長，細胞簇呈實性或管狀結構漂浮于海綿狀腔隙內；② 細胞簇缺乏纖維血管軸心，簇周有透明帶包繞，并由纖細的纖維組織分隔而缺乏促纖維增生現象；③ 瘤細胞呈柱狀或立方形，胞質多少不等，淡染至強嗜伊紅，染色較深，細胞核有不同程度的異型性；④高度的淋巴侵襲性表現為淋巴管和區(qū)域淋巴結轉移。IDC診斷標準：① 細胞異型，細胞核增大，濃染，染色質分布不均，核漿比增大；② 細胞排列極象紊亂，瘤細胞在導管內形成多種排列方式；③癌細胞浸潤周圍間質，癌細胞周圍纖維間質增生，癌細胞接觸處出現增生的纖維間質斷裂。

1.3 超聲檢查

使用ALOKA α10型、GE Logiq E9型彩色超聲診斷儀，探頭頻率分別為1～15 MHz和6～15 MHz?；颊呷∑脚P位，上臂外展，按常規(guī)檢查方法對患者雙側乳腺和腋窩進行橫切、縱切和旋切全面檢查，觀察乳腺病灶直徑、形態(tài)、邊界、邊緣形狀、內部回聲、周圍回聲及Adler血流分級；切換至超聲彈性成像模式，囑患者保持呼吸平穩(wěn)，調整取樣框大于病灶范圍，顯示病灶最大切面，實時觀察二維超聲圖及彈性成像圖；觀察雙側腋窩淋巴結大小、數目、形態(tài)結構及血流情況等。

1.4 評價指標

Adler血流分級：0級，腫塊內未發(fā)現血流信號；Ⅰ級，少量血流，可見1～2個點狀或細棒狀腫瘤血管；Ⅱ級，較豐富血流，可見3～4個點狀血管或1個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級，豐富血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管［6］。

Itoh評分：彈性圖以彩色編碼不同組織的硬度。其中，綠色為取樣框內組織平均硬度，紅色為更軟，藍色為更硬。采用5級評分，病灶區(qū)呈粉色為1分，呈紫色或混雜少量綠色為2分，呈綠色或混雜少量黃色為3分，呈黃色或混雜少量紅色為4分，呈紅色或混雜少量黃色為5分。3分以下判定為良性病變，4～5分為惡性病變［7］。

腋窩淋巴結轉移：正常腋窩淋巴結在超聲圖像上定義為橢圓形，內部可見高回聲淋巴結構。利用超聲觀察雙側腋窩淋巴結大小、數目、形態(tài)結構及血流情況等，發(fā)現淋巴結結構異常、形態(tài)異常及血流信號改變等提示腫瘤淋巴結轉移可能。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。計量數據資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。以術后病理學檢查結果為金標準，統計超聲診斷PIMPC淋巴結轉移的真陽性、假陽性、真陰性及假陰性例數，計算超聲診斷PIMPC淋巴結轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

2 結 果

2.1 患者一般資料及病灶分布特征

患者一般資料及病灶分布特征具體見表1，兩組之間患者年齡、病灶大小、病灶位置及病灶分布等差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 病灶超聲特征

兩組患者一般資料及病灶超聲特征比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）

表1 兩組一般資料和病灶分布特征比較

表2 兩組病灶超聲特征比較

2.3 PIMPC病理學檢查結果

術后腫瘤組織病理學檢查結果顯示，PIMPC腫瘤細胞呈微乳頭狀排列，集塊型分布。超聲提示PIMPC血流信號以0～Ⅰ級為主，病理學檢查結果提示腫瘤組織中存在少量新生血管（圖1）。

圖1 PIMPC組織病理學特征A：病理學檢查顯示PIMPC腫瘤組織呈乳頭狀排列，集塊型分布；B：癌組織邊緣無纖維組織簇包繞

2.4 超聲診斷腋窩淋巴結轉移的準確性

超聲診斷結果提示47例PIMPC中有21例存在腋下淋巴結轉移，腋下淋巴結轉移發(fā)生率為44.68%；術后病理學檢查結果證實47例PIMPC中有34例存在腋下淋巴結轉移，腋下淋巴結轉移發(fā)生率為72.34%。超聲診斷腋下淋巴結轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為52.94%、76.92%、85.71%和38.46%（表3）。

表3 PIMPC腋窩淋巴結轉移超聲與病理檢查結果比較（n）

3 討 論

目前，乳腺癌是中國女性癌癥死亡的主要原因之一［8］。乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是乳腺癌的一種罕見的獨特病理學亞型，癌細胞多表現為中低度分化，腫瘤細胞呈乳頭狀生長，缺乏纖維血管軸心，且癌細胞極性顛倒，細胞排列方式呈頂端向外。IMPC可能是單獨發(fā)生的，也可能與其他組織學類型的乳腺癌合并發(fā)生。任一組織學類型的乳腺癌只要病灶中含有微乳頭狀結構即診斷為IMPC，IMPC中僅含有乳頭狀結構者即為PIMPC。

研究表明，在診斷為PIMPC的乳腺癌患者中，10%～90%除微乳頭成分外合并其他組織類型成分［9］。與IDC相比，PIMPC具有明顯的組織學特征和分子遺傳學特征，且具有淋巴侵襲率高、淋巴結轉移率高的特點，是一種預后較差的乳腺癌病理學類型，其惡性程度顯著高于不伴有微乳頭成分的乳腺癌患者［10］。此外，PIMPC復發(fā)率高，5年復發(fā)率高達62.6%，顯著高于其他類型乳腺癌［11］。鑒于PIMPC特殊的臨床病理學意義，其影像學特征受到越來越多的關注。超聲檢查由于安全、無創(chuàng)、可重復及操作簡便等優(yōu)勢，成為目前診斷腫瘤的重要檢查手段，在PIMPC臨床診斷中發(fā)揮了重要作用［12］。

本研究表明，PIMPC在超聲圖像上大多表現為形態(tài)不規(guī)則、病灶邊緣不清及邊緣毛刺征等惡性征象，與張美戀等［13］的研究結果相近。與IDC比較，PIMPC病灶直徑多在2 cm以上，病灶邊緣較少出現蟹足狀改變，這主要與PIMPC 病灶以集塊型細胞簇為主和向病灶周圍浸潤速度相對勻速有關，而IDC中由于癌細胞向周圍組織擴散，易形成炎性反應細胞浸潤帶和結締組織增生帶，常見蟹足狀改變。本研究中，37個PIMPC病灶表現為混雜回聲，僅12個（25.53%）病灶出現回聲衰減，與蘇曉慧等［14］的研究結果一致。PIMPC病灶內多缺乏膠原纖維組織，且細胞以集塊型為主，而IDC病理學檢查時可見大量膠原纖維組織，因此IDC后方衰減比例較高。但Günhan-Bilgen等［15］研究16例乳腺IMPC，發(fā)現60%的病灶后方回聲存在衰減，40%后方回聲正常，與本研究存在差異，可能與樣本量不同有關。PIMPC病灶縱橫比≥0.7的比例顯著降低，其主要通過脈管浸潤、轉移，侵襲方向沿著脈管走行，多呈橫向生長。PIMPC血流信號以0～Ⅰ級為主，而IDC以Ⅱ～Ⅲ為主，與IDC病灶可分泌腫瘤血管生成因子及PIMPC病灶缺乏纖維血管軸心相關。盡管大部分PIMPC和IDC病灶的超聲彈性成像評分≥4分，但兩者間存在差異，因此臨床上二維超聲特征相似、彈性成像評分≤3分時，可考慮為PIMPC。

PIMPC中，即使腫瘤體積較小或腫瘤中微乳頭狀癌成分很少，相比其他乳腺癌類型仍具有較高的淋巴結轉移概率，這與其病理學特征密切相關，且淋巴結轉移率是判斷其預后的主要指標［16］。PIMPC在光鏡下表現為腫瘤細胞呈微乳頭狀排列，彌漫浸潤性生長，腫瘤組織與周圍間質之間有明顯的空隙，且缺乏纖維血管軸心。PIMPC的病理學特征導致其有較高的淋巴結轉移率和較差的臨床預后［2］。本研究中，超聲結果提示PIMPC腋窩淋巴結轉移的發(fā)生率為44.68%，術后病理學檢查結果提示腋窩淋巴結轉移發(fā)生率為72.34%，與Walsh等［17］報道的72.30%接近。PIMPC易出現淋巴結轉移與以下因素有關：①PIMPC癌細胞表面存在微絨毛結構，微絨毛朝向病灶間質側，且癌細胞內部存在豐富的細絲結構，提示PIMPC癌細胞具有較強的浸潤能力；② PIMPC癌細胞表面微絨毛與病灶間質結合能力弱，癌細胞易脫落；③ PIMPC病灶中存在大量脈管結構，使癌細胞易通過脈管轉移。本研究表明，超聲診斷PIMPC淋巴結轉移具有較高的特異度與陽性預測值，但靈敏度較低，與PIMPC主要通過脈管浸潤、轉移相關。PIMPC早期通過淋巴管轉移，而淋巴結未受侵犯，因此超聲診斷其淋巴結轉移的靈敏度較低。

綜上所述，PIMPC的超聲表現以形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊緣毛刺及低血流信號為主，與乳腺腫瘤組織病理學特征密切相關。超聲對提示PIMPC腋窩淋巴結轉移具有一定的臨床價值。