杜乃亮，王 庭，胡志峰，莊乾春

1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院影像中心，江蘇 淮安 223300；2.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223300

手術(shù)切除是結(jié)直腸癌的主要治療方式，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點［1］。但腹腔鏡手術(shù)缺乏觸感，要求術(shù)者在術(shù)前對腹腔結(jié)構(gòu)有詳細的了解，以避免術(shù)中誤傷血管而出現(xiàn)不可控制的大出血，降低術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率［2］。術(shù)前通過影像學技術(shù)了解結(jié)直腸癌供血血管的解剖結(jié)構(gòu)及其變異、血管與腫瘤及其毗鄰組織的關(guān)系等對手術(shù)的成功實施很有必要［3］。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）血管造影三維重建技術(shù)可清晰地顯示血管走向、與腫瘤及其毗鄰組織的位置，廣泛用于外科術(shù)前血管評估［4-5］。本研究旨在探討MSCT血管造影三維重建在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)前評估中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，所有患者資料均經(jīng)江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院倫理委員會批準，從數(shù)字病歷系統(tǒng)中調(diào)取，時間為2016年3月—2018年3月，共92份。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學檢查證實為結(jié)直腸癌，術(shù)前行全腹部MSCT平掃，其中52例患者行增強掃描血管造影，三維重建腸系膜主要血管走向、與腫瘤及其毗鄰組織的解剖位置；40例僅行常規(guī)CT掃描。排除腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、粘連嚴重、腸梗阻、肝腎功能不全及術(shù)前放化療患者。比較重建組與非重建組患者臨床基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 患者臨床基線資料

1.2 MSCT掃描和三維重建方法

使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash雙源CT機，管電壓120 kV，管電流100～200 mA，準直器寬度32 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距0.9，薄層重建層厚1.0 mm。造影劑：碘普羅胺（370 mgI/mL）。掃描范圍：自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描前指導患者進行屏氣練習，患者平躺，行全腹部平掃+三期增強掃描，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入碘普羅胺80～90 mL，流速為4.0～4.5 mL/s，動脈期延遲24～28 s，門靜脈期延遲50～70 s，延遲期100～120 s。

使用SIEMENS syngo CT工作站對1.0 mm層厚圖像進行三維重建處理，通過容積再現(xiàn)法、最大密度投影和多平面重建顯示腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、右結(jié)腸動脈（right colic artery，RCA）、回結(jié)腸動脈（ileocolic artery，ICA）、中結(jié)腸動脈（middle colic artery，MCA）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）、左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）及腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）等腸系膜主要血管。

1.3 手術(shù)方法

重建組：通過術(shù)前行MSCT血管造影三維重建，明確腸系膜血管的解剖位置及其與腫瘤的關(guān)系，擬定手術(shù)方案。全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，操作方案按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》［6］，結(jié)腸切緣距離腫瘤≥10 cm，直腸部位手術(shù)遵循直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則［7-8］，直腸腫瘤遠端切緣≥2 cm，清掃區(qū)域淋巴結(jié)清掃達D3標準，將術(shù)中手術(shù)方案與術(shù)前擬定方案進行對比。非重建組：術(shù)前未擬定手術(shù)具體方案，手術(shù)、麻醉方式與重建組相同。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示并采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示并采用χ2檢驗，術(shù)前擬定手術(shù)方案與實際手術(shù)方案的一致性采用Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標對比

重建組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腹腔引流量小于非重建組（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)、首次肛門排氣時間、住院時間與非重建組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 重建組與非重建組圍術(shù)期指標的差異（x±s）

2.2 重建組術(shù)前擬定方案與手術(shù)所見對比

重建組52例患者均順利進行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前MSCT血管造影三維重建對SMA、RCA、ICA、MCA、SMV、IMA、LCA及IMV均顯示，結(jié)果詳見圖1和表3。

2.3 術(shù)前腫瘤定位與術(shù)中定位一致性的比較

2例術(shù)前擬定直腸癌根治術(shù)，術(shù)中改為擴大右半結(jié)直腸癌根治術(shù)；1例直乙交界腸癌根治術(shù)改為乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)；2例左半結(jié)腸癌根治術(shù)改為乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。其余47例術(shù)前擬定手術(shù)方案與術(shù)中一致，符合率為90.38%（Kappa=0.829，P＜0.05）Kappa≥0.75表明術(shù)前手術(shù)方案與實際手術(shù)方案的一致性好（表4）。

表3 腸系膜主要血管三維重建顯示情況

圖1 MSCT三維重建腸系膜血管解剖結(jié)構(gòu)圖A：IMA的LCA分支，IMV位于LCA外側(cè)；B：A的術(shù)中所見；C：SMA主要為MCA、兩條RCA；D：C的術(shù)中所見

表4 MSCT三維重建擬定手術(shù)方案與實際手術(shù)方案的一致性（n）

3 討 論

腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，效果獲得臨床廣泛認可［9］，但對結(jié)直腸癌腹腔鏡根治手術(shù)的安全性仍存在爭議。由于腹腔血管變異性較大，術(shù)中易出現(xiàn)誤傷血管的現(xiàn)象，且腹腔鏡二維畫面缺乏觸感，對腫瘤組織周圍的血管解剖把握不準，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血，增加轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率，延長手術(shù)時間，從而降低手術(shù)安全性。有研究顯示，吻合口漏是腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥，良好的血供是預防術(shù)后吻合口漏的關(guān)鍵，而術(shù)前對血管走行的充分認識，可為術(shù)中適當結(jié)扎血管提供參考，避免過度損傷吻合口周圍血管，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率［10-11］。血管數(shù)字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及彩色多普勒血流顯像等方式是傳統(tǒng)的術(shù)前了解血管的主要手段，但二維圖像對血管與腫瘤及其毗鄰組織的解剖位置無法作出清晰判斷，難以了解毗鄰關(guān)系。MSCT血管造影三維重建可從三維立體角度展示血管與腫瘤及其毗鄰組織的解剖位置，為手術(shù)方案的選擇提供有效參考。術(shù)前MSCT明確血管與腫瘤的位置是手術(shù)方式和切除范圍選擇的關(guān)鍵［12］，在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)前評估中有較高價值［13-14］。

本研究對患者術(shù)前行MSCT血管造影三維重建，能了解結(jié)直腸癌供血血管的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，對腹腔腸系膜主要血管如SMA、RCA、ICA、MCA、SMV、IMA、LCA及IMV均有不同程度的顯示，多數(shù)血管顯示率達100%，還能詳細了解血管變異情況，對血管小分支走行均可清晰展示（圖1）。然后根據(jù)重建結(jié)果擬定個性化手術(shù)方案，除5例手術(shù)前擬定的手術(shù)方案在術(shù)中被更改外，其余47例擬定方案與術(shù)中一致，符合率為90.38%，表明術(shù)前手術(shù)方案與實際手術(shù)方案的一致性高。蔡恒烈等［15］在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)前行MSCT三維重建，術(shù)前確定腫瘤位置、IMA解剖結(jié)構(gòu)，擬定術(shù)前腫瘤位置與術(shù)中所見的符合率為87.5%（Kappa=0.818）。三維重建測量IMA根部至腹主動脈分叉點的距離與術(shù)中測量差異無統(tǒng)計學意義，表明術(shù)前MSCT三維重建對血管位置及其特點的判斷具有較高的準確性。本研究還顯示，術(shù)前重建組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量均小于非重建組，表明結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)前行MSCT血管造影三維重建有助于提高手術(shù)的效率和安全性，有利于術(shù)后恢復。與陳曉英等［2］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前MSCT血管造影三維重建對觀察腫瘤位置、血管走行關(guān)系及變異類型等均有較高價值，可指導臨床手術(shù)，提高手術(shù)的效率和安全性。但針對復雜疑難的腹部外科疾病仍有不足，有時重建圖像不能為臨床醫(yī)師準確提供所需的相關(guān)信息。本研究的不足之處在于樣本量較小，缺乏與傳統(tǒng)DSA、MRI等影像學技術(shù)的對比研究，尚需更大樣本的隨機對照研究來證實。