任基偉，張旭婷，靳宏星，張瑞平，尉志紅

1．山西省腫瘤醫(yī)院核磁CT室，山西 太原 030013；2．山西省人民醫(yī)院超聲科，山西 太原 030012

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一［1］，其死亡率居惡性腫瘤的第6位［2］，我國(guó)食管癌發(fā)病率也居高不下［3］。目前，手術(shù)切除是治療食管癌的主要手段，但單純手術(shù)切除效果欠佳［4］，且相當(dāng)一部分患者在初診時(shí)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這部分患者臨床通常采用放化療為主的綜合治療，以達(dá)到治療疾病、緩解癥狀的目的［5-7］。本研究主要分析影像學(xué)評(píng)估方法中的MR擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在食管癌放化療效果評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年10月—2017年1月于山西省腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的30例食管癌患者，其中男性20例，女性10例；年齡51～85歲，平均年齡64.7歲。發(fā)病部位：食管上段13例，中段15例，下段2例；病理學(xué)類(lèi)型：鱗癌28例，腺癌2例。所有患者確診時(shí)均未進(jìn)行任何其他治療，確診后均接受同步放化療，治療前后均行常規(guī)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及DWI檢查。

1.2 治療方案

放療方案：6 MV X線適形調(diào)強(qiáng)放療。化療方案：FP（5-氟尿嘧啶+順鉑）、TP（紫杉醇+順鉑）、FOLFOX4（5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣）。

1.3 檢查方法

采用PHILIPS Achieva 3.0 T TX 超導(dǎo)型MRI儀，16通道體部相控陣線圈。檢查前準(zhǔn)備：于檢查前1 d晚進(jìn)流食，禁食12 h。檢查前訓(xùn)練患者呼吸配合。掃描序列：T1WI橫軸位、T2WI橫軸位脂肪抑制序列、T2WI冠狀位、T2WI矢狀位、DWI橫軸位（b值選0、800 s/mm2）。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為1 700 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為60 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣256×256，視野（field of view，F(xiàn)OV）為375 mm×300 mm。

1.4 圖像處理

由2名有10年以上MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別閱片，共同協(xié)商確定病灶范圍，并分別對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量，取3次測(cè)量的平均值，再取兩人測(cè)量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的選取參考常規(guī)T2WI上腫瘤病灶的位置、形態(tài)，觀察腫瘤在DWI圖像上的信號(hào)強(qiáng)度變化，盡量避開(kāi)囊變壞死區(qū)，選取病變顯示最大層面作為ROI，在表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖上盡量選擇在同一區(qū)域。

1.5 觀察指標(biāo)

患者性別、年齡；治療前后病灶的最大長(zhǎng)度、最大厚度及ADC值；治療前后病變的長(zhǎng)度差值、長(zhǎng)度變化率（長(zhǎng)度差值/治療前長(zhǎng)度）、厚度差值、厚度變化率（厚度差值/治療前厚度）、ADC差值、ADC值變化率（ADC差值/治療前ADC值）。

1.6 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），將治療后的患者分為緩解組［完全緩解（complete response，CR），即腫瘤完全消失，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR），即腫瘤長(zhǎng)徑縮小≥30%］與未緩解組［疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），即腫瘤長(zhǎng)徑增加≥20%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），即腫瘤長(zhǎng)徑變化介于PR與PD之間］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩名影像科醫(yī)師測(cè)量的ADC值差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Fisher精確檢驗(yàn)分析患者性別對(duì)治療效果的影響，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析患者年齡對(duì)治療效果的影響，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后病灶的長(zhǎng)度、厚度及ADC值，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組治療前后病灶的長(zhǎng)度差值、長(zhǎng)度變化率、厚度差值、厚度變化率、ADC差值及ADC值變化率。對(duì)于治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，得出相應(yīng)閾值及診斷靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2名影像科醫(yī)師測(cè)量的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）

表1 兩名影像科醫(yī)師測(cè)量的ADC值

本組共30例患者，其中男性20例，女性10例。結(jié)果顯示，性別和年齡對(duì)食管癌放化療效果無(wú)明確影響（表2～3）

表2 食管癌患者性別對(duì)放化療效果的影響

表3 食管癌患者年齡對(duì)放化療效果的影響

食管癌患者放化療前后病灶的長(zhǎng)度、厚度及ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后病灶的長(zhǎng)度、厚度縮小，ADC值升高（表4）。

表4 食管癌患者放化療前后病灶的長(zhǎng)度、厚度及ADC值的對(duì)比

本研究中緩解組患者16例，未緩解組14例（圖1～2）。結(jié)果顯示，放化療前后病灶的長(zhǎng)度差值、長(zhǎng)度變化率、厚度差值、厚度變化率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ADC差值、ADC值變化率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

圖1 緩解組患者放化療前后比較男性，60歲，T2WI脂肪抑制序列橫軸位治療后（F）較治療前（A）、T1WI橫軸位治療后（G）較治療前（B）病變處食管壁變薄。T2WI矢狀位治療后（H）較治療前（C）顯示食管中段腫瘤上下徑縮小，局部管腔仍有狹窄。DWI橫軸位治療后（I）較治療前（D）高信號(hào)明顯減低。橫軸位ADC圖治療后（J）較治療前（E）示b=800 s/mm2時(shí)病變處低信號(hào)區(qū)信號(hào)升高，范圍明顯縮小

圖2 未緩解組患者放化療前后比較男性，80歲，T2WI脂肪抑制序列橫軸位治療后（F）較治療前（A）、T1WI橫軸位治療后（G）較治療前（B）病變處食管壁變化不明顯。T2WI矢狀位治療后（H）較治療前（C）顯示食管中段腫瘤上下徑略縮小，局部管腔仍狹窄。DWI橫軸位治療后（I）較治療前（D）病變處仍呈高信號(hào)，范圍未見(jiàn)明顯縮小。橫軸位ADC圖治療后（J）較治療前（E）示b=800 s/mm2時(shí)病變處仍為低信號(hào)，范圍未見(jiàn)明顯變化

表5 緩解組與未緩解組食管癌患者放化療前后病灶各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

分析食管癌患者放化療前后ADC差值及ADC值變化率的ROC曲線，結(jié)果顯示ADC差值達(dá)0.630×10-3mm2/s時(shí)可認(rèn)為患者在治療后緩解，靈敏度和特異度分別為81.3%、85.7%；ADC值變化率達(dá)0.559時(shí)可認(rèn)為患者在治療后緩解，靈敏度和特異度分別為87.5%、85.7%（圖3，表6）。

圖3 食管癌患者放化療前后ADC差值及變化率的ROC曲線

表6 食管癌患者放化療前后ADC差值、ADC值變化率的ROC曲線分析

3 討 論

我國(guó)食管癌的發(fā)病率處于較高水平，尤其是在山西、河南等高發(fā)地區(qū)，已成為威脅人類(lèi)健康的重要因素［2-3］。食管癌的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食哽咽及吞咽困難，早期癥狀無(wú)特異性且起病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期［8］。目前，手術(shù)切除是食管癌的主要臨床治療手段。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純手術(shù)治療的5年生存率僅為8%～30%［9］，而且一部分患者在初診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或發(fā)病部位不適宜手術(shù)，對(duì)于這一部分患者臨床往往采用放化療為主的綜合治療，以達(dá)到縮小病灶、緩解癥狀的目的［6～11］。

食管癌放化療效果評(píng)估方法主要有腫瘤標(biāo)志物、Karnofsky評(píng)分（Karnofsky performance score，KPS）、影像學(xué)評(píng)價(jià)等。腫瘤標(biāo)志物評(píng)價(jià)存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，KPS評(píng)分主觀性強(qiáng)，而影像學(xué)評(píng)價(jià)較為客觀準(zhǔn)確，是目前臨床較為常用的方法。影像學(xué)評(píng)估方法主要有X線鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT、MRI、PET/CT，其各有所長(zhǎng)，但很難均衡準(zhǔn)確與靈敏兩方面。DWI作為一種功能成像，能反映水分子的擴(kuò)散程度，可從功能學(xué)角度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估［12-13］，而功能學(xué)改變往往先于形態(tài)學(xué)變化，這為早期、敏感地判斷療效奠定了基礎(chǔ)。

食管癌好發(fā)于50歲以上的中老年人，男性略多于女性［6，8］。而本研究分析了30例食管癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡與放化療效果不存在明顯相關(guān)性，與蔣鳴等［14］的研究結(jié)果一致。此外，病理學(xué)類(lèi)型是否影響治療效果，國(guó)外有相關(guān)報(bào)道［15-16］，但樣本量較小，病理學(xué)類(lèi)型較單一，僅有2例腺癌患者，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需進(jìn)一步增加樣本量以完善相關(guān)分析。

多項(xiàng)研究表明，化療可在放療過(guò)程中提高腫瘤的局部控制率，增加其敏感性［6，17-18］，因此同步放化療成為目前治療食管癌的主要方法之一。本組30例患者放化療前后病變的長(zhǎng)度、厚度及ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后病灶的長(zhǎng)度及厚度均縮小，ADC值升高，證明放化療對(duì)食管癌有治療作用，與De Cobelli等［19］報(bào)道的結(jié)果一致。惡性腫瘤細(xì)胞密集，限制了水分子的自由擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值較正常組織降低，經(jīng)過(guò)治療后，腫瘤細(xì)胞膜被破壞、裂解，細(xì)胞死亡，水分子擴(kuò)散增加，ADC值上升［20-21］。但由于個(gè)體差異的存在，不同患者對(duì)放化療的敏感性也不盡相同。

本研究比較未緩解組與緩解組食管癌患者在放化療前后病灶的長(zhǎng)度差值、長(zhǎng)度變化率、厚度差值、厚度變化率、ADC差值、ADC值變化率，前4項(xiàng)指標(biāo)均不能作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)（P＞0.05），表明常規(guī)MRI序列在評(píng)價(jià)早期放化療效果方面存在很大局限性，與蔣鳴等［14］、陳偉等［22］的研究結(jié)果一致。其原因可能是放化療引起的壞死、纖維化及瘤周水腫等因素干擾了影像科醫(yī)師對(duì)實(shí)際病灶范圍的判斷與測(cè)量。但兩組之間ADC差值及ADC值變化率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），緩解組的ADC差值和ADC值變化率高于未緩解組，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者［14，22-23］的研究結(jié)果相似，表明ADC值的變化可用于食管癌患者放化療療效的評(píng)價(jià)。對(duì)ADC差值及ADC值變化率進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)ADC差值為0.630×10-3mm2/s和ADC值變化率為0.559可視為緩解與否的臨界值，其診斷靈敏度與特異度分別為81.3%、85.7%和87.5%、85.7%。陳偉等［22］的研究顯示，ADC值變化率為0.155被認(rèn)為判斷治療是否有效的臨界值，其靈敏度、特異度分別為86.7%、70.0%；而Imanishi等［23］則認(rèn)為ADC值變化率為0.15是臨界值，其靈敏度、特異度分別為71%、85%。這幾項(xiàng)研究結(jié)果均與本研究有一定出入，可能與本研究樣本量較小及個(gè)體差異、掃描儀器和測(cè)量誤差等因素有關(guān)。

綜上所述，DWI較為成熟，已成為身體各部位常用的檢查序列，在實(shí)際工作中簡(jiǎn)單易行，可用于食管癌患者放化療效果的評(píng)估，且ADC值可對(duì)療效評(píng)價(jià)進(jìn)行量化分析，從而為指導(dǎo)臨床診斷與治療提供重要信息。