劉曉航，劉 偉，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

1 資 料

患者，男性，79歲，發(fā)現(xiàn)右耳耳鳴伴聽力下降2個月，右面部腫塊1個月，實驗室檢查未見明顯異常。為進一步診療于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。

患者入院后行CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）及PET/CT檢查（圖1）。CT及MRI提示右側(cè)顳部占位，約4.4 cm×3.6 cm×3.1 cm，鄰近顳骨骨質(zhì)破壞。PET/CT上可見腫瘤高攝?。圩畲髽藴蕯z取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）］。

影像學(xué)診斷思路：患者為老年男性，右側(cè)顳部可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界欠清。CT平掃圖像上腫瘤以軟組織密度為主，病變主體位于右側(cè)顳骨，同時累及額骨、蝶骨及與之交界的區(qū)域，內(nèi)見多發(fā)點狀及不規(guī)則鈣化，周圍骨質(zhì)可見硬化改變。MRI上亦可見占位，鄰近顳骨骨質(zhì)破壞；T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號，增強后明顯不均勻強化?？紤]到顱底頜面部骨縫連接處的軟骨有一定的發(fā)生肉瘤的概率，同時結(jié)合患者年齡，常規(guī)應(yīng)考慮軟骨肉瘤的診斷。但本病例的MRI平掃信號與典型軟骨肉瘤不一致，T2WI上腫瘤邊緣呈明顯低信號，CT圖像上對應(yīng)位置沒有見到相應(yīng)的鈣化，也不是典型的軟組織信號，表明病變成分可能與軟骨肉瘤有一定差異。除MRI平掃信號及增強表現(xiàn)外，本病變還有幾點不符合惡性病變的征象。首先，對顳葉主要影響為推壓，未見明顯水腫，病變周圍骨質(zhì)硬化改變比較明顯，骨髓水腫不明顯，提示病變侵襲性不高。此外，由于病變SUV值明顯高于一般腫瘤，應(yīng)該考慮非腫瘤性病變，如某些炎性或免疫性病變，巨細胞修復(fù)性肉芽腫、瘤樣焦磷酸鈣鹽沉積?。╰umoral calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease，TCPPD）等。這是一類良性非腫瘤性溶骨性病變，國外報道多發(fā)生于中青年女性，但國內(nèi)報道中老年人較多，有幾例發(fā)生于顳骨，CT平掃示軟組織腫塊影，骨質(zhì)呈溶骨性、膨脹性破壞，累及鄰近顳頜關(guān)節(jié)，局部骨質(zhì)硬化，密度不均，可見囊狀低密度影，內(nèi)見細小分隔。MRI的T1WI、T2WI均為低信號，增強掃描輕度強化［1-3］，本病例與之較接近，應(yīng)作為診斷選項。

手術(shù)及病理學(xué)檢查結(jié)果：患者入院后行腫塊切除手術(shù)，術(shù)中見病灶位于右側(cè)顳骨，腫瘤大小約4.6 cm×4.2 cm，累及顴弓及巖骨，向顱內(nèi)生長壓迫顳葉腦組織，腫瘤質(zhì)地稍韌，顏色呈灰紅色，邊界尚清，與顳葉硬腦膜粘連。病理學(xué)檢查結(jié)果提示額顳部軟骨樣組織伴有鈣鹽樣沉積、組織細胞及多核巨細胞反應(yīng)，首先考慮為TCPPD。

圖1 患者腫瘤的CT、MRI及PET/CT表現(xiàn)A～C：橫斷位CT平掃骨窗、平掃軟組織窗、CT增強，可見病變主體位于右側(cè)顳骨（箭頭所示），以軟組織密度為主，內(nèi)見多發(fā)點狀及不規(guī)則鈣化，增強后明顯不均勻強化，周圍骨質(zhì)可見硬化改變；D～F：橫斷位MRI T1WI、T2WI、增強T1圖像，病變呈T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號，增強后明顯不均勻強化；G：冠狀位增強T1WI圖像；H～I：PET 18F-FDG分布及PET/CT融合圖像，可見病變18F-FDG高攝取

2 討 論

焦磷酸鈣鹽沉積病由McCarty于1961年首先報道，發(fā)病機制不詳，多數(shù)認為與局部無機焦磷酸增加和軟骨糖蛋白抑制焦磷酸鹽沉積的作用減弱有關(guān)［1］。主要病理學(xué)改變?yōu)槎u基焦磷酸鈣（calcium pyrophosphate dehydrate，CPPD）晶體的沉積和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損害。CPPD可沉積到關(guān)節(jié)的透明軟骨、纖維軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌腱或韌帶內(nèi)，引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨或關(guān)節(jié)旁軟組織鈣化，但極少數(shù)腫塊可形成腫塊，在影像上易誤認為腫瘤［2，4］。

到目前為止，僅少量文獻報道過位于腕關(guān)節(jié)等遠端關(guān)節(jié)部位的此類病變，且多發(fā)于中年女性［1，2，4］。CT上呈不規(guī)則或分葉狀鈣化密度腫塊，MRI顯示腫塊在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高低混雜信號，增強后呈不均勻強化，與軟骨肉瘤表現(xiàn)比較接近，文獻報道的病例初診時幾乎均誤診為軟骨肉瘤［1，2，4］。顱底頜面部軟骨肉瘤多起源于顱底頜面部骨縫連接處的軟骨，典型CT表現(xiàn)為平掃呈等或略低密度軟組織腫塊影，伴不同程度高密度鈣化，增強掃描后非鈣化區(qū)呈輕度至中度不均勻強化，平掃T1WI為低等信號，T2WI上為不均勻高信號，增強后?？梢娀ò陿蛹胺涓C狀強化［5］。本病例也具有相似特點，CT表現(xiàn)比較接近軟骨肉瘤；MRI的T2WI圖像上有較多低信號區(qū)，但對應(yīng)CT平掃區(qū)域未見明顯鈣化，可能與焦磷酸鈣晶體沉積的不同程度有關(guān)，增強后常可見花瓣樣及蜂窩狀強化；PET/CT顯示較高的SUV值（16），明顯高于大多數(shù)軟骨肉瘤的SUV值（2.5～6）［6-7］，可能是因為腫瘤內(nèi)部存在不同程度的炎性破壞和修復(fù)，這一表現(xiàn)目前尚未見相關(guān)文獻報道，提示PET/CT可作為鑒別TCPPD與軟骨肉瘤的重要依據(jù)。本病例與巨細胞修復(fù)性肉芽腫的鑒別尚未見報道，但在各自獨立病例報道中，兩者在發(fā)生部位、影像學(xué)表現(xiàn)甚至臨床表現(xiàn)上均非常相似［3］，極難鑒別。

目前，TCPPD的主要治療方法是手術(shù)切除，但病變機制尚未徹底闡明，且報道病例極少，其預(yù)后與最佳治療方案也有待進一步研究。