王晶晶，黃備建，李翠仙，李 叢，嚴(yán)麗霞，薛立云，王培蕾，陸蓓蕾，王文平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

腎嗜酸細(xì)胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是一種少見的腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤，起源于腎遠(yuǎn)端小管細(xì)胞，約占原發(fā)性腎臟腫瘤的3%～7%［1］。雖然近年來對RO的臨床病理學(xué)特征認(rèn)識有所提高，但影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)還顯不足，術(shù)前仍很難與腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）相鑒別。本研究對經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為RO的22例患者進(jìn)行分析，探討其灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影表現(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2018年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查證實(shí)的22例RO患者，收集其臨床資料及超聲表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲

采用GE Logiq E9、PHILIP iU22及HITACHI EUB-8500超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～6.0 MHz。首先采用常規(guī)灰階超聲觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲及后方回聲，再用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢測病灶血流，根據(jù)腫瘤內(nèi)部或周邊彩色血流情況，按無（0條）、少量（＜2條）、較豐富（2～5條）和豐富（＞5條）進(jìn)行定量分類，并檢測腫瘤的阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.2.2 超聲造影

超聲儀器采用GE Logiq E9。使用低聲壓掃查，機(jī)械指數(shù)＜0.1。超聲造影劑采用意大利Bracco公司的 SonoVue。使用前注入5 mL 0.9%NaCl溶液振蕩搖勻，造影時(shí)每次抽取1.2 mL液體經(jīng)前臂淺靜脈快速團(tuán)注，然后迅速注入5 mL 0.9% NaCl溶液。若需重復(fù)檢查，2次間隔時(shí)間需＞15 min。注入造影劑并啟動造影程序，在造影狀態(tài)下觀察腫瘤的造影表現(xiàn)，包括開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰值時(shí)間、減退時(shí)間、增強(qiáng)方式及峰值期表現(xiàn)等。根據(jù)造影劑到達(dá)、退出腎皮質(zhì)及腫瘤的時(shí)間，將腫瘤與腎皮質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)定為同步增強(qiáng)，慢于腎皮質(zhì)定為緩慢增強(qiáng)；與腎皮質(zhì)同時(shí)減退定為同步減退，快于腎皮質(zhì)減退定為快速減退，慢于腎皮質(zhì)減退定為緩慢減退。達(dá)峰值時(shí)腫瘤強(qiáng)化程度高于或等于腎皮質(zhì)稱高回聲或等回聲，低于腎皮質(zhì)稱低回聲。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲檢查

22例RO患者年齡為35～75歲，平均年齡（53.2±12.3）歲；其中男性11人，女性11人；13例腫瘤位于右腎，9例腫瘤位于左腎；腫瘤最大徑為1.1～8.1 cm，平均4.6 cm，其中小于3 cm者11例，3 cm以上11例。22例RO的二維超聲表現(xiàn)見表1。

表1 22例RO的二維超聲表現(xiàn)（n）

2.2 超聲造影檢查

6例病灶皮質(zhì)期開始增強(qiáng)時(shí)間范圍10～22 s，均與腎皮質(zhì)同步增強(qiáng)，達(dá)峰值期2例呈稍低回聲，4例呈等回聲，其中1例內(nèi)部見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū)；3例減退快于腎皮質(zhì)，1例同步減退，2例緩慢減退，其中1例始終呈高回聲；實(shí)質(zhì)期2例腫瘤見假包膜回聲（圖1～3）。

圖1 RO的彩色多普勒超聲及超聲造影聲像圖A：腎臟下極稍高回聲腫瘤，界清，外突，周邊見彩色血流信號；B：造影皮質(zhì)期腫瘤與腎皮質(zhì)同步快速增強(qiáng)；C：達(dá)峰值時(shí)腫瘤呈等回聲，界尚清，內(nèi)見小片狀不增強(qiáng)區(qū)；D：實(shí)質(zhì)期腫瘤快速減退，病理學(xué)檢查為嗜酸性細(xì)胞瘤

圖2 RO的彩色多普勒超聲及超聲造影聲像圖A：腎臟中部稍高回聲腫瘤，邊界尚清，稍外突，周邊及內(nèi)部見彩色血流信號；B：造影皮質(zhì)期腫瘤與腎皮質(zhì)同步快速增強(qiáng)；C：達(dá)峰值時(shí)腫瘤呈稍低回聲，界尚清；D：實(shí)質(zhì)期腫瘤快速減退，周邊見高回聲假包膜，病理學(xué)檢查為嗜酸性細(xì)胞瘤

圖3 RO的灰階超聲及超聲造影聲像圖A：腎臟下極稍高回聲腫瘤，邊界清，內(nèi)見片狀低回聲區(qū)；B：造影圖像，內(nèi)見不增強(qiáng)區(qū)，呈放射狀

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)后病理學(xué)檢查提示22例腫瘤均為RO；其中1例內(nèi)見灰白色瘢痕，2例局灶邊界欠清，2例腫瘤侵達(dá)被膜，所有患者腎靜脈及下腔靜脈均未見受累，腹膜后未見淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

RO是一種腎良性上皮性腫瘤，由胞漿呈嗜酸性的大細(xì)胞構(gòu)成，起源于遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞。1942年由Zippel［2］報(bào)道了第1例RO，提出RO是一種具有不同于其他腎皮質(zhì)腫瘤特征的獨(dú)立腫瘤。

RO無特征性臨床表現(xiàn)，多數(shù)沒有癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)腰痛、鏡下血尿及高血壓等臨床癥狀。本研究中3例患者因腰痛就診發(fā)現(xiàn)，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。大量研究已證實(shí)RO是良性腫瘤，預(yù)后良好，雖然偶有RO轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但僅屬個(gè)例，極其罕見。因此對于術(shù)前高度懷疑RO的患者，經(jīng)術(shù)前明確診斷，可根據(jù)腫瘤的大小、位置等因素決定手術(shù)方式，最大限度地保留有功能的腎單位，尤其對于合并孤立腎或雙腎病變的患者更有意義。

RO大多為圓形，平均直徑4～6 cm，大體標(biāo)本與周圍組織分界清楚，切面呈灰黃灰褐色，有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤最大直徑可達(dá)27 cm［3］。本研究22例腫瘤，直徑1.1～8.1 cm，平均直徑4.6 cm。病理學(xué)檢查提示1例腫瘤與周圍組織分界欠清，2例腫瘤侵達(dá)被膜，提示RO存在一定的惡性潛能，因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪。RO病理組織學(xué)有一定特點(diǎn)，光鏡下腫瘤細(xì)胞排列成腺管狀、巢狀，間質(zhì)血竇豐富，胞漿豐富，有豐富的嗜酸性顆粒，細(xì)胞核大小一致，界限不清，核分裂 罕見。免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)RO表達(dá)各種細(xì)胞角蛋白［4］，腎細(xì)胞癌則彌散表達(dá)波形蛋白，而波形蛋白在RO中只散在表達(dá)。

目前，CT或磁共振成像（magntic resonance imaging，MRI）對RO的研究報(bào)道較多，CT上典型的RO表現(xiàn)為低密度的均質(zhì)狀腫塊，邊界清晰，病灶皮質(zhì)期及皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯，而部分較大腫瘤可表現(xiàn)為特征性的中央星狀瘢痕［5］。大的RO中約25%～33%的患者可于CT上發(fā)現(xiàn)此種表現(xiàn)［6］。在MRI上，RO表現(xiàn)為長T1長T2信號，中央瘢痕的T1及T2加權(quán)像一般均為低信號。PET/CT對RO的報(bào)道非常罕見，有文獻(xiàn)報(bào)道雖然良性腎腫瘤在PET/CT顯像上通常不顯示FDG攝取增加，但RO可顯示代謝亢進(jìn)［7］。最近有研究［8］提示拉曼光譜可有效鑒別RCC與RO，拉曼光譜區(qū)分腎透明細(xì)胞癌與RO的靈敏度和特異度分別為95.06%、93.33%，準(zhǔn)確率為94.20%。

相比之下，國內(nèi)外對于RO的超聲報(bào)道較少。王慶文等［9］曾報(bào)道8例RO，聲像圖表現(xiàn)為瘤體直徑約2.16～5.64 cm，形態(tài)規(guī)則、呈類圓形，向腎表面隆起，向內(nèi)擠壓腎實(shí)質(zhì)，與正常腎實(shí)質(zhì)境界清晰，腫瘤內(nèi)部呈均質(zhì)中等或稍高回聲，未見液性無回聲區(qū)改變，腫瘤后方回聲未見增強(qiáng)或衰減改變，腫瘤體積無論大小無明顯侵襲征象為RO的特點(diǎn)之一；CDFI顯示RO內(nèi)部血流信號隨瘤體增大有增多趨勢。張蓓等［10］曾報(bào)道5例RO，聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，4例有假包膜，邊界清晰、邊緣規(guī)整，可有側(cè)方聲影；2例中央可見星狀低回聲帶，為RO的特征性征象。

本研究中22例腫瘤的常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)與以往研究有很多相似之處，CDFI亦表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部血流信號隨體積增大而有增多趨勢，但筆者認(rèn)為這并不是RO的特征表現(xiàn)。本研究中＞3 cm的11例（11/11）腫瘤內(nèi)部血流均較豐富或豐富，其中2例腫瘤超聲造影達(dá)峰值期1個(gè)呈等回聲，1個(gè)呈稍低回聲，但呈整體均勻強(qiáng)化。直徑＜3 cm的8個(gè)（8/11）腫瘤內(nèi)部未見或見少量彩色血流，其中4例腫瘤超聲造影達(dá)峰值期3例呈等回聲，1例呈稍低回聲，但內(nèi)部亦呈整體均勻強(qiáng)化。說明＜3 cm的RO并不是少血供，有可能受腫瘤直徑小、儀器調(diào)節(jié)和聲束血流夾角等影響。彩色血流信號顯示并不是很理想，超聲造影顯示微小血管或低速血流有優(yōu)勢，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，證實(shí)RO為血供較豐富的腫瘤，與大小無明顯關(guān)系，與其組織學(xué)上間質(zhì)血竇豐富特征相符合。但這些表現(xiàn)缺乏特異性，與大部分的腎透明細(xì)胞癌類似，這使兩者鑒別較為困難。本研究中的22例腫瘤術(shù)前超聲均診斷為惡性腫瘤。以往研究表明腎透明細(xì)胞癌易出血、壞死及囊變，中等大小以上的透明細(xì)胞癌可見“瘤中瘤”和“暈圈”特征性表現(xiàn)，腫瘤常使腎竇受壓、變形、移位、中斷，還可合并積水，可轉(zhuǎn)移至腎靜脈和下腔靜脈，其內(nèi)可見癌栓［11］。本研究中，所有患者腎靜脈及下腔靜脈均未見受累，腹膜后未見淋巴結(jié)腫大，所有腫瘤均未見囊變壞死，同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)隨著腫塊體積的增大，內(nèi)部回聲多不均勻，直徑＞3 cm的腫塊有10個(gè)（10/11）內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲可有增強(qiáng)，即使是高回聲的RO亦可出現(xiàn)此征象，所有腫塊后方回聲均未見衰減，可能與腫塊內(nèi)間質(zhì)血竇的比例增加有關(guān)，以往腎臟腫瘤的研究中很少提及腫塊后方回聲的改變，筆者認(rèn)為腫瘤后方回聲增強(qiáng)可以作為RO的特征性表現(xiàn)之一，尤其是直徑3 cm以上的腫塊，但本研究例數(shù)較少，且其中機(jī)制有待進(jìn)一步研究。RO的瘤體中央常有一少血管區(qū)域，稱中央瘢痕［11］。早先有報(bào)道約54%～63%的RO可出現(xiàn)中心瘢痕［12］，本組研究中3例腫瘤內(nèi)部見放射狀低回聲區(qū)（3/22，14%），遠(yuǎn)不及以往研究中出現(xiàn)瘢痕的概率，有可能與患者數(shù)較少有關(guān)。此外，3例出現(xiàn)放射狀低回聲的腫塊，直徑均在3 cm以上，說明較大的RO出現(xiàn)此征象的概率有可能更大。Jinzaki等［13］曾對小的RO超聲造影分析認(rèn)為均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn)，本組研究中4例直徑＜3 cm的病灶，均表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，與其研究結(jié)果相符合，但2例直徑＞3 cm者亦呈均勻強(qiáng)化。黃備建等［14］研究表明腎透明細(xì)胞癌超聲造影表現(xiàn)為皮質(zhì)期同步增強(qiáng)、達(dá)峰值時(shí)呈高回聲和等回聲、實(shí)質(zhì)期快速減退為主。本組6例腫瘤的強(qiáng)化方式與腎透明細(xì)胞癌相似，但達(dá)峰值時(shí)表現(xiàn)有所不同，RO達(dá)峰值期表現(xiàn)為等回聲和稍低回聲，且所有腫瘤均呈整體均勻增強(qiáng)，其中1例腫瘤內(nèi)見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū)，與常規(guī)灰階超聲上放射狀低回聲相對應(yīng)。與腎透明細(xì)胞癌不同的是RO不增強(qiáng)區(qū)為少血供瘢痕所致，筆者認(rèn)為，此點(diǎn)可作為RO的特征性表現(xiàn)。因本研究造影患者數(shù)仍較少，有待進(jìn)一步證實(shí)。此外，RO患者多無血尿史，這點(diǎn)可能有助于兩者鑒別。

綜上所述，RO大多為界清的等回聲或稍高回聲的血供較豐富腫塊，很少出現(xiàn)囊變壞死，直徑＜3 cm腫塊內(nèi)部回聲均勻，隨著體積增大，腫塊內(nèi)部回聲多不均勻，后方回聲可出現(xiàn)增強(qiáng)。超聲造影多為同步均勻增強(qiáng)快速減退為主，達(dá)峰值呈等或低回聲，實(shí)質(zhì)期可出現(xiàn)假包膜，內(nèi)部可見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū)。目前，超聲定性診斷RO仍有一定困難，臨床中若高度懷疑RO時(shí)，可考慮行經(jīng)皮腎穿刺活檢協(xié)助診斷。