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        腎嗜酸細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)分析

        2019-07-22 09:23:00王晶晶黃備建李翠仙嚴(yán)麗霞薛立云王培蕾陸蓓蕾王文平
        腫瘤影像學(xué) 2019年3期
        關(guān)鍵詞:皮質(zhì)腫塊峰值

        王晶晶,黃備建,李翠仙,李 叢,嚴(yán)麗霞,薛立云,王培蕾,陸蓓蕾,王文平

        復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科,上海 200032

        腎嗜酸細(xì)胞瘤(Renal oncocytoma,RO)是一種少見的腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤,起源于腎遠(yuǎn)端小管細(xì)胞,約占原發(fā)性腎臟腫瘤的3%~7%[1]。雖然近年來對RO的臨床病理學(xué)特征認(rèn)識有所提高,但影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)還顯不足,術(shù)前仍很難與腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)相鑒別。本研究對經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為RO的22例患者進(jìn)行分析,探討其灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影表現(xiàn)。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        選擇2013年1月—2018年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查證實(shí)的22例RO患者,收集其臨床資料及超聲表現(xiàn)。

        1.2 儀器與方法

        1.2.1 常規(guī)超聲

        采用GE Logiq E9、PHILIP iU22及HITACHI EUB-8500超聲診斷儀,探頭頻率為3.5~6.0 MHz。首先采用常規(guī)灰階超聲觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲及后方回聲,再用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)檢測病灶血流,根據(jù)腫瘤內(nèi)部或周邊彩色血流情況,按無(0條)、少量(<2條)、較豐富(2~5條)和豐富(>5條)進(jìn)行定量分類,并檢測腫瘤的阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

        1.2.2 超聲造影

        超聲儀器采用GE Logiq E9。使用低聲壓掃查,機(jī)械指數(shù)<0.1。超聲造影劑采用意大利Bracco公司的 SonoVue。使用前注入5 mL 0.9%NaCl溶液振蕩搖勻,造影時(shí)每次抽取1.2 mL液體經(jīng)前臂淺靜脈快速團(tuán)注,然后迅速注入5 mL 0.9% NaCl溶液。若需重復(fù)檢查,2次間隔時(shí)間需>15 min。注入造影劑并啟動(dòng)造影程序,在造影狀態(tài)下觀察腫瘤的造影表現(xiàn),包括開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰值時(shí)間、減退時(shí)間、增強(qiáng)方式及峰值期表現(xiàn)等。根據(jù)造影劑到達(dá)、退出腎皮質(zhì)及腫瘤的時(shí)間,將腫瘤與腎皮質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)定為同步增強(qiáng),慢于腎皮質(zhì)定為緩慢增強(qiáng);與腎皮質(zhì)同時(shí)減退定為同步減退,快于腎皮質(zhì)減退定為快速減退,慢于腎皮質(zhì)減退定為緩慢減退。達(dá)峰值時(shí)腫瘤強(qiáng)化程度高于或等于腎皮質(zhì)稱高回聲或等回聲,低于腎皮質(zhì)稱低回聲。

        2 結(jié) 果

        2.1 常規(guī)超聲檢查

        22例RO患者年齡為35~75歲,平均年齡(53.2±12.3)歲;其中男性11人,女性11人;13例腫瘤位于右腎,9例腫瘤位于左腎;腫瘤最大徑為1.1~8.1 cm,平均4.6 cm,其中小于3 cm者11例,3 cm以上11例。22例RO的二維超聲表現(xiàn)見表1。

        表1 22例RO的二維超聲表現(xiàn)(n)

        2.2 超聲造影檢查

        6例病灶皮質(zhì)期開始增強(qiáng)時(shí)間范圍10~22 s,均與腎皮質(zhì)同步增強(qiáng),達(dá)峰值期2例呈稍低回聲,4例呈等回聲,其中1例內(nèi)部見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū);3例減退快于腎皮質(zhì),1例同步減退,2例緩慢減退,其中1例始終呈高回聲;實(shí)質(zhì)期2例腫瘤見假包膜回聲(圖1~3)。

        圖1 RO的彩色多普勒超聲及超聲造影聲像圖A:腎臟下極稍高回聲腫瘤,界清,外突,周邊見彩色血流信號;B:造影皮質(zhì)期腫瘤與腎皮質(zhì)同步快速增強(qiáng);C:達(dá)峰值時(shí)腫瘤呈等回聲,界尚清,內(nèi)見小片狀不增強(qiáng)區(qū);D:實(shí)質(zhì)期腫瘤快速減退,病理學(xué)檢查為嗜酸性細(xì)胞瘤

        圖2 RO的彩色多普勒超聲及超聲造影聲像圖A:腎臟中部稍高回聲腫瘤,邊界尚清,稍外突,周邊及內(nèi)部見彩色血流信號;B:造影皮質(zhì)期腫瘤與腎皮質(zhì)同步快速增強(qiáng);C:達(dá)峰值時(shí)腫瘤呈稍低回聲,界尚清;D:實(shí)質(zhì)期腫瘤快速減退,周邊見高回聲假包膜,病理學(xué)檢查為嗜酸性細(xì)胞瘤

        圖3 RO的灰階超聲及超聲造影聲像圖A:腎臟下極稍高回聲腫瘤,邊界清,內(nèi)見片狀低回聲區(qū);B:造影圖像,內(nèi)見不增強(qiáng)區(qū),呈放射狀

        2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

        術(shù)后病理學(xué)檢查提示22例腫瘤均為RO;其中1例內(nèi)見灰白色瘢痕,2例局灶邊界欠清,2例腫瘤侵達(dá)被膜,所有患者腎靜脈及下腔靜脈均未見受累,腹膜后未見淋巴結(jié)腫大。

        3 討 論

        RO是一種腎良性上皮性腫瘤,由胞漿呈嗜酸性的大細(xì)胞構(gòu)成,起源于遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞。1942年由Zippel[2]報(bào)道了第1例RO,提出RO是一種具有不同于其他腎皮質(zhì)腫瘤特征的獨(dú)立腫瘤。

        RO無特征性臨床表現(xiàn),多數(shù)沒有癥狀,為偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)腰痛、鏡下血尿及高血壓等臨床癥狀。本研究中3例患者因腰痛就診發(fā)現(xiàn),其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。大量研究已證實(shí)RO是良性腫瘤,預(yù)后良好,雖然偶有RO轉(zhuǎn)移的報(bào)道,但僅屬個(gè)例,極其罕見。因此對于術(shù)前高度懷疑RO的患者,經(jīng)術(shù)前明確診斷,可根據(jù)腫瘤的大小、位置等因素決定手術(shù)方式,最大限度地保留有功能的腎單位,尤其對于合并孤立腎或雙腎病變的患者更有意義。

        RO大多為圓形,平均直徑4~6 cm,大體標(biāo)本與周圍組織分界清楚,切面呈灰黃灰褐色,有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤最大直徑可達(dá)27 cm[3]。本研究22例腫瘤,直徑1.1~8.1 cm,平均直徑4.6 cm。病理學(xué)檢查提示1例腫瘤與周圍組織分界欠清,2例腫瘤侵達(dá)被膜,提示RO存在一定的惡性潛能,因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪。RO病理組織學(xué)有一定特點(diǎn),光鏡下腫瘤細(xì)胞排列成腺管狀、巢狀,間質(zhì)血竇豐富,胞漿豐富,有豐富的嗜酸性顆粒,細(xì)胞核大小一致,界限不清,核分裂 罕見。免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)RO表達(dá)各種細(xì)胞角蛋白[4],腎細(xì)胞癌則彌散表達(dá)波形蛋白,而波形蛋白在RO中只散在表達(dá)。

        目前,CT或磁共振成像(magntic resonance imaging,MRI)對RO的研究報(bào)道較多,CT上典型的RO表現(xiàn)為低密度的均質(zhì)狀腫塊,邊界清晰,病灶皮質(zhì)期及皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯,而部分較大腫瘤可表現(xiàn)為特征性的中央星狀瘢痕[5]。大的RO中約25%~33%的患者可于CT上發(fā)現(xiàn)此種表現(xiàn)[6]。在MRI上,RO表現(xiàn)為長T1長T2信號,中央瘢痕的T1及T2加權(quán)像一般均為低信號。PET/CT對RO的報(bào)道非常罕見,有文獻(xiàn)報(bào)道雖然良性腎腫瘤在PET/CT顯像上通常不顯示FDG攝取增加,但RO可顯示代謝亢進(jìn)[7]。最近有研究[8]提示拉曼光譜可有效鑒別RCC與RO,拉曼光譜區(qū)分腎透明細(xì)胞癌與RO的靈敏度和特異度分別為95.06%、93.33%,準(zhǔn)確率為94.20%。

        相比之下,國內(nèi)外對于RO的超聲報(bào)道較少。王慶文等[9]曾報(bào)道8例RO,聲像圖表現(xiàn)為瘤體直徑約2.16~5.64 cm,形態(tài)規(guī)則、呈類圓形,向腎表面隆起,向內(nèi)擠壓腎實(shí)質(zhì),與正常腎實(shí)質(zhì)境界清晰,腫瘤內(nèi)部呈均質(zhì)中等或稍高回聲,未見液性無回聲區(qū)改變,腫瘤后方回聲未見增強(qiáng)或衰減改變,腫瘤體積無論大小無明顯侵襲征象為RO的特點(diǎn)之一;CDFI顯示RO內(nèi)部血流信號隨瘤體增大有增多趨勢。張蓓等[10]曾報(bào)道5例RO,聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則,4例有假包膜,邊界清晰、邊緣規(guī)整,可有側(cè)方聲影;2例中央可見星狀低回聲帶,為RO的特征性征象。

        本研究中22例腫瘤的常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)與以往研究有很多相似之處,CDFI亦表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部血流信號隨體積增大而有增多趨勢,但筆者認(rèn)為這并不是RO的特征表現(xiàn)。本研究中>3 cm的11例(11/11)腫瘤內(nèi)部血流均較豐富或豐富,其中2例腫瘤超聲造影達(dá)峰值期1個(gè)呈等回聲,1個(gè)呈稍低回聲,但呈整體均勻強(qiáng)化。直徑<3 cm的8個(gè)(8/11)腫瘤內(nèi)部未見或見少量彩色血流,其中4例腫瘤超聲造影達(dá)峰值期3例呈等回聲,1例呈稍低回聲,但內(nèi)部亦呈整體均勻強(qiáng)化。說明<3 cm的RO并不是少血供,有可能受腫瘤直徑小、儀器調(diào)節(jié)和聲束血流夾角等影響。彩色血流信號顯示并不是很理想,超聲造影顯示微小血管或低速血流有優(yōu)勢,彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足,證實(shí)RO為血供較豐富的腫瘤,與大小無明顯關(guān)系,與其組織學(xué)上間質(zhì)血竇豐富特征相符合。但這些表現(xiàn)缺乏特異性,與大部分的腎透明細(xì)胞癌類似,這使兩者鑒別較為困難。本研究中的22例腫瘤術(shù)前超聲均診斷為惡性腫瘤。以往研究表明腎透明細(xì)胞癌易出血、壞死及囊變,中等大小以上的透明細(xì)胞癌可見“瘤中瘤”和“暈圈”特征性表現(xiàn),腫瘤常使腎竇受壓、變形、移位、中斷,還可合并積水,可轉(zhuǎn)移至腎靜脈和下腔靜脈,其內(nèi)可見癌栓[11]。本研究中,所有患者腎靜脈及下腔靜脈均未見受累,腹膜后未見淋巴結(jié)腫大,所有腫瘤均未見囊變壞死,同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)隨著腫塊體積的增大,內(nèi)部回聲多不均勻,直徑>3 cm的腫塊有10個(gè)(10/11)內(nèi)部回聲不均勻,后方回聲可有增強(qiáng),即使是高回聲的RO亦可出現(xiàn)此征象,所有腫塊后方回聲均未見衰減,可能與腫塊內(nèi)間質(zhì)血竇的比例增加有關(guān),以往腎臟腫瘤的研究中很少提及腫塊后方回聲的改變,筆者認(rèn)為腫瘤后方回聲增強(qiáng)可以作為RO的特征性表現(xiàn)之一,尤其是直徑3 cm以上的腫塊,但本研究例數(shù)較少,且其中機(jī)制有待進(jìn)一步研究。RO的瘤體中央常有一少血管區(qū)域,稱中央瘢痕[11]。早先有報(bào)道約54%~63%的RO可出現(xiàn)中心瘢痕[12],本組研究中3例腫瘤內(nèi)部見放射狀低回聲區(qū)(3/22,14%),遠(yuǎn)不及以往研究中出現(xiàn)瘢痕的概率,有可能與患者數(shù)較少有關(guān)。此外,3例出現(xiàn)放射狀低回聲的腫塊,直徑均在3 cm以上,說明較大的RO出現(xiàn)此征象的概率有可能更大。Jinzaki等[13]曾對小的RO超聲造影分析認(rèn)為均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn),本組研究中4例直徑<3 cm的病灶,均表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,與其研究結(jié)果相符合,但2例直徑>3 cm者亦呈均勻強(qiáng)化。黃備建等[14]研究表明腎透明細(xì)胞癌超聲造影表現(xiàn)為皮質(zhì)期同步增強(qiáng)、達(dá)峰值時(shí)呈高回聲和等回聲、實(shí)質(zhì)期快速減退為主。本組6例腫瘤的強(qiáng)化方式與腎透明細(xì)胞癌相似,但達(dá)峰值時(shí)表現(xiàn)有所不同,RO達(dá)峰值期表現(xiàn)為等回聲和稍低回聲,且所有腫瘤均呈整體均勻增強(qiáng),其中1例腫瘤內(nèi)見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū),與常規(guī)灰階超聲上放射狀低回聲相對應(yīng)。與腎透明細(xì)胞癌不同的是RO不增強(qiáng)區(qū)為少血供瘢痕所致,筆者認(rèn)為,此點(diǎn)可作為RO的特征性表現(xiàn)。因本研究造影患者數(shù)仍較少,有待進(jìn)一步證實(shí)。此外,RO患者多無血尿史,這點(diǎn)可能有助于兩者鑒別。

        綜上所述,RO大多為界清的等回聲或稍高回聲的血供較豐富腫塊,很少出現(xiàn)囊變壞死,直徑<3 cm腫塊內(nèi)部回聲均勻,隨著體積增大,腫塊內(nèi)部回聲多不均勻,后方回聲可出現(xiàn)增強(qiáng)。超聲造影多為同步均勻增強(qiáng)快速減退為主,達(dá)峰值呈等或低回聲,實(shí)質(zhì)期可出現(xiàn)假包膜,內(nèi)部可見放射狀始終不增強(qiáng)區(qū)。目前,超聲定性診斷RO仍有一定困難,臨床中若高度懷疑RO時(shí),可考慮行經(jīng)皮腎穿刺活檢協(xié)助診斷。

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