張 琪,董 怡,楊道輝,于凌云,邱藝杰,曹佳穎,2,王文平,2
1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科,上海 200032;2. 上海市影像醫(yī)學研究所,上海 200032
肝臟是惡性腫瘤常見的轉移部位之一,其中結直腸癌最常轉移至肝臟,這也是結直腸癌患者死亡的主要原因[1]。因此,早期檢出肝臟轉移腫瘤并明確病灶數目,有助于臨床規(guī)劃合理有效的后續(xù)診療策略。轉移性肝癌通常為多發(fā),大小不等,但目前常用的低機械指數(mechanical index,MI)下實時超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在延遲期微泡消退較快,6~10 min內消退完全[2],不足以掃查全肝以檢出全部病灶,容易漏診。對比脈沖序列成像(contrast pulse sequencing,CPS)具有較高的對比度及分辨率,對比高分辨率成像(contrast high resolution imaging,CHI)具有超長延遲期且能顯示病灶更多細節(jié),本研究主要探討聯合應用CPS和CHI在診斷和檢出轉移性肝癌中的臨床價值。
對2017年7月—2018年10月于復旦大學附屬中山醫(yī)院擬診為轉移性肝癌的患者行術前CEUS檢查。納入標準:① 既往有結直腸癌或其他惡性腫瘤病史;② 擬行手術、穿刺或介入治療;③同時具備CT/MRI檢查圖像及結果。排除標準:CEUS檢查禁忌證,包括對造影劑嚴重過敏,嚴重心力衰竭、腎衰竭和肝衰竭者。
最終納入45例患者,其中男性26例,女性19例,年齡33~78歲,平均年齡(55.4±10.8)歲。其中單發(fā)病灶12例,2個病灶14例,多發(fā)病灶(≥3個)19例。多發(fā)病灶者選擇超聲圖像較清晰的病灶作為觀察對象。所有患者均經病理學或其他影像學檢查證實。
使用SIEMENS Acuson Oxana 2超聲儀,6C1-HD凸陣探頭(1~6 MHz),配有CPS和CHI兩種造影技術。造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue),經肘靜脈團注2.4 mL,然后以5 mL的0.9% NaCl溶液沖管。采用常規(guī)超聲掃查全肝,記錄腫瘤回聲、數目、大小及位置等信息。定位至其中最大的病灶,切換至造影模式。首先采用CPS造影條件,參數設置如下:MI=0.05,幀頻10幀/秒,頻率1.5 MHz,動態(tài)范圍80 dB。根據歐洲生物醫(yī)學超聲學會聯盟(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology,EFSUMB)肝臟CEUS指南判斷標準[3],觀察造影劑增強-消退方式、快慢及程度。在延遲期后期切換至CHI造影條件,掃查全肝,尋找其他低回聲病灶,參數設置如下:MI=0.10,幀頻為14幀/秒,頻率3.0 MHz,動態(tài)范圍45 dB。對于可疑病灶無法明確診斷時,再次注射造影劑1.0~2.4 mL重新觀察。兩次造影間隔至少15 min,所有圖像均以JPEG和AVI格式存儲并回放分析。
所有數據采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
45例患者中,20例經病理學檢查證實,25例以磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)/CT檢查結果作為對照。原發(fā)腫瘤來源于結直腸癌24例,胰腺導管腺癌6例,胰腺神經內分泌腫瘤5例,乳腺癌1例,胃腸道間質瘤2例,肺癌2例,卵巢癌1例,膽囊癌2例,胃賁門癌1例,食管癌1例。
45例患者中,12例為單發(fā)病灶,14例為2個病灶,19例為多發(fā)病灶(≥3個)。常規(guī)超聲共檢出94個病灶,大小為11~84 mm,平均(32.3±7.8)mm(表1)。
表1 常規(guī)超聲表現
動脈期CPS造影模式檢出病灶109個,82個呈環(huán)狀高增強,27個呈整體高增強。門靜脈期11個病灶呈環(huán)狀稍高增強,13個呈整體均勻稍高增強,85個快速消退呈低回聲改變。延遲期切換至CHI模式后檢出病灶161個,均呈低回聲改變(表2)。病灶最長徑8~87 mm,平均為(31.5±11.2)mm。所有病灶中,144個位于肝右葉,17個位于肝左葉(P<0.05)。
45例患者均經增強CT或增強MRI檢查,共檢出112個病灶,動脈期97個病灶(86.6%)呈環(huán)狀高增強,15個病灶(13.4%)呈整體均勻高增強,門靜脈期及延遲期均呈整體低增強(表2)。 CPS和CHI造影圖像見圖1。
表2 超聲造影及增強CT/MRI表現
圖1 患者CPS和CHI造影圖像患者,男性,63歲,小腸間質瘤術后1年,發(fā)現肝臟多發(fā)占位。A:CPS造影條件下55 s時,肝右葉低回聲團塊,邊界尚清,內部回聲尚均勻;B:CHI造影條件下3 min 46 s時,肝右葉較大病灶旁出現數枚類似低回聲團塊
肝臟是常見的惡性腫瘤轉移部位之一,20%~50%的原發(fā)腫瘤可轉移至肝,消化系統(tǒng)高達60%~80%的惡性腫瘤可發(fā)生肝轉移[4-5]。隨著化療藥物、靶向藥物及介入治療的使用,轉移性肝癌的臨床診療決策有了新的治療方案,包括經肝動脈化療栓塞、射頻消融及微波消融等[6-7]。有研究表明,肝轉移病灶的數目、大小及位置是影響肝段切除的重要因素[8],因此術前正確診斷轉移性肝癌且明確轉移灶數目十分重要[9]。
目前,CT、MRI及超聲等影像學方法是診斷轉移性肝癌的常用手段[10-12]。由于CT具有放射性,MRI操作復雜,臨床應用受到一定的限制,不適合多個病灶化療及微創(chuàng)治療的療效隨訪。CEUS可實時動態(tài)觀察肝臟內血流灌注的異常增強及減退區(qū),獲得肝內病灶不同時相的造影表現,從而為轉移性肝癌的診斷及療效評估提供有效的臨床信息[13],且有研究表明CEUS對微小轉移灶的靈敏度及檢出率優(yōu)于增強CT[14-16]。但目前常用的CEUS造影劑消退較快,一般觀察至6 min時肝實質已明顯消退[2],不利于多發(fā)轉移性肝癌的檢出,容易漏診。
本研究使用的SIEMENS超聲儀同時具有兩種造影模式,即CPS和CHI。CPS采用連續(xù)發(fā)射一系列相位和振幅均不同的脈沖波,提取來自微泡的非線性二次諧波用于成像,是目前唯一可利用造影劑產生的非線性基波和諧波信號的技術。其穿透力較強,提高了信噪比及對比分辨率,尤其是在動脈相造影成像,對比度強,能在正常肝實質背景下識別出高增強的轉移灶。本研究45例患者中,常規(guī)超聲檢出病灶94個,CPS檢出病灶109個(P<0.05),但與增強CT/MRI檢出的病灶數目差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CPS能靈敏地發(fā)現病灶血流灌注情況并分辨病灶增強方式,大多數轉移性肝癌由肝動脈供血,為乏血供腫瘤,易發(fā)生壞死,因而在動脈期呈環(huán)狀高增強,內部缺血壞死始終不增強[3]。
CHI模式中,較低的聲壓下微泡存在時間長,能顯示10 min以上的超長延遲相造影圖像,且具有較好的細節(jié)分辨力。在延遲期掃查肝內病灶,尤其是肝臟多發(fā)性轉移癌,其在門靜脈期快速消退,在延遲期呈低回聲改變,CHI能靈敏地發(fā)現。肝內轉移灶數目過多時,動脈期無法檢出并觀察全部病灶,但CHI的超長延遲期及其高分辨率允許醫(yī)師在延遲期緩慢仔細掃查全肝,從而發(fā)現更多的病灶,避免漏診。本研究中,CPS檢出109個病灶,而CHI檢出161個病灶(P<0.05)。CHI檢出而CPS未檢出的病灶均呈整體不均勻低增強。這些病灶一部分是由于消退緩慢,至延遲期緩慢消退呈低回聲,動脈期及門靜脈期不易發(fā)現;一部分是由于較小, CHI能顯示更多的細節(jié)而發(fā)現微小病灶。因此,CHI能在CPS基礎上發(fā)現更多病灶,為臨床選取合適治療方式提供了更多有效信息。
總之,CPS造影模式的信噪比和對比分辨率較高,有助于在動脈期發(fā)現快速增強的轉移性肝癌;CHI造影模式擁有超長延遲期,且有較好的細節(jié)分辨力,有足夠的時間發(fā)現更多的轉移病灶。CPS和CHI兩種造影模式的聯合應用有助于肝內轉移癌的檢出和診斷,在病灶的診斷、治療和療效評估方面有重要臨床價值。