張 琪，董 怡，楊道輝，于凌云，邱藝杰，曹佳穎，2，王文平，2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

肝臟是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，其中結(jié)直腸癌最常轉(zhuǎn)移至肝臟，這也是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因［1］。因此，早期檢出肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤并明確病灶數(shù)目，有助于臨床規(guī)劃合理有效的后續(xù)診療策略。轉(zhuǎn)移性肝癌通常為多發(fā)，大小不等，但目前常用的低機械指數(shù)（mechanical index，MI）下實時超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在延遲期微泡消退較快，6～10 min內(nèi)消退完全［2］，不足以掃查全肝以檢出全部病灶，容易漏診。對比脈沖序列成像（contrast pulse sequencing，CPS）具有較高的對比度及分辨率，對比高分辨率成像（contrast high resolution imaging，CHI）具有超長延遲期且能顯示病灶更多細節(jié)，本研究主要探討聯(lián)合應(yīng)用CPS和CHI在診斷和檢出轉(zhuǎn)移性肝癌中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

對2017年7月—2018年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院擬診為轉(zhuǎn)移性肝癌的患者行術(shù)前CEUS檢查。納入標準：① 既往有結(jié)直腸癌或其他惡性腫瘤病史；② 擬行手術(shù)、穿刺或介入治療；③同時具備CT/MRI檢查圖像及結(jié)果。排除標準：CEUS檢查禁忌證，包括對造影劑嚴重過敏，嚴重心力衰竭、腎衰竭和肝衰竭者。

最終納入45例患者，其中男性26例，女性19例，年齡33～78歲，平均年齡（55.4±10.8）歲。其中單發(fā)病灶12例，2個病灶14例，多發(fā)病灶（≥3個）19例。多發(fā)病灶者選擇超聲圖像較清晰的病灶作為觀察對象。所有患者均經(jīng)病理學(xué)或其他影像學(xué)檢查證實。

1.2 儀器與方法

使用SIEMENS Acuson Oxana 2超聲儀，6C1-HD凸陣探頭（1～6 MHz），配有CPS和CHI兩種造影技術(shù)。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），經(jīng)肘靜脈團注2.4 mL，然后以5 mL的0.9% NaCl溶液沖管。采用常規(guī)超聲掃查全肝，記錄腫瘤回聲、數(shù)目、大小及位置等信息。定位至其中最大的病灶，切換至造影模式。首先采用CPS造影條件，參數(shù)設(shè)置如下：MI=0.05，幀頻10幀/秒，頻率1.5 MHz，動態(tài)范圍80 dB。根據(jù)歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)盟（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）肝臟CEUS指南判斷標準［3］，觀察造影劑增強-消退方式、快慢及程度。在延遲期后期切換至CHI造影條件，掃查全肝，尋找其他低回聲病灶，參數(shù)設(shè)置如下：MI=0.10，幀頻為14幀/秒，頻率3.0 MHz，動態(tài)范圍45 dB。對于可疑病灶無法明確診斷時，再次注射造影劑1.0～2.4 mL重新觀察。兩次造影間隔至少15 min，所有圖像均以JPEG和AVI格式存儲并回放分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移病灶的病理學(xué)檢查結(jié)果

45例患者中，20例經(jīng)病理學(xué)檢查證實，25例以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）/CT檢查結(jié)果作為對照。原發(fā)腫瘤來源于結(jié)直腸癌24例，胰腺導(dǎo)管腺癌6例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，乳腺癌1例，胃腸道間質(zhì)瘤2例，肺癌2例，卵巢癌1例，膽囊癌2例，胃賁門癌1例，食管癌1例。

1.2 常規(guī)超聲表現(xiàn)

45例患者中，12例為單發(fā)病灶，14例為2個病灶，19例為多發(fā)病灶（≥3個）。常規(guī)超聲共檢出94個病灶，大小為11～84 mm，平均（32.3±7.8）mm（表1）。

表1 常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.3 CEUS及增強CT/MRI表現(xiàn)

動脈期CPS造影模式檢出病灶109個，82個呈環(huán)狀高增強，27個呈整體高增強。門靜脈期11個病灶呈環(huán)狀稍高增強，13個呈整體均勻稍高增強，85個快速消退呈低回聲改變。延遲期切換至CHI模式后檢出病灶161個，均呈低回聲改變（表2）。病灶最長徑8～87 mm，平均為（31.5±11.2）mm。所有病灶中，144個位于肝右葉，17個位于肝左葉（P＜0.05）。

45例患者均經(jīng)增強CT或增強MRI檢查，共檢出112個病灶，動脈期97個病灶（86.6%）呈環(huán)狀高增強，15個病灶（13.4%）呈整體均勻高增強，門靜脈期及延遲期均呈整體低增強（表2）。 CPS和CHI造影圖像見圖1。

表2 超聲造影及增強CT/MRI表現(xiàn)

圖1 患者CPS和CHI造影圖像患者，男性，63歲，小腸間質(zhì)瘤術(shù)后1年，發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位。A：CPS造影條件下55 s時，肝右葉低回聲團塊，邊界尚清，內(nèi)部回聲尚均勻；B：CHI造影條件下3 min 46 s時，肝右葉較大病灶旁出現(xiàn)數(shù)枚類似低回聲團塊

3 討 論

肝臟是常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位之一，20%～50%的原發(fā)腫瘤可轉(zhuǎn)移至肝，消化系統(tǒng)高達60%～80%的惡性腫瘤可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［4-5］。隨著化療藥物、靶向藥物及介入治療的使用，轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床診療決策有了新的治療方案，包括經(jīng)肝動脈化療栓塞、射頻消融及微波消融等［6-7］。有研究表明，肝轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、大小及位置是影響肝段切除的重要因素［8］，因此術(shù)前正確診斷轉(zhuǎn)移性肝癌且明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目十分重要［9］。

目前，CT、MRI及超聲等影像學(xué)方法是診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的常用手段［10-12］。由于CT具有放射性，MRI操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用受到一定的限制，不適合多個病灶化療及微創(chuàng)治療的療效隨訪。CEUS可實時動態(tài)觀察肝臟內(nèi)血流灌注的異常增強及減退區(qū)，獲得肝內(nèi)病灶不同時相的造影表現(xiàn)，從而為轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷及療效評估提供有效的臨床信息［13］，且有研究表明CEUS對微小轉(zhuǎn)移灶的靈敏度及檢出率優(yōu)于增強CT［14-16］。但目前常用的CEUS造影劑消退較快，一般觀察至6 min時肝實質(zhì)已明顯消退［2］，不利于多發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出，容易漏診。

本研究使用的SIEMENS超聲儀同時具有兩種造影模式，即CPS和CHI。CPS采用連續(xù)發(fā)射一系列相位和振幅均不同的脈沖波，提取來自微泡的非線性二次諧波用于成像，是目前唯一可利用造影劑產(chǎn)生的非線性基波和諧波信號的技術(shù)。其穿透力較強，提高了信噪比及對比分辨率，尤其是在動脈相造影成像，對比度強，能在正常肝實質(zhì)背景下識別出高增強的轉(zhuǎn)移灶。本研究45例患者中，常規(guī)超聲檢出病灶94個，CPS檢出病灶109個（P＜0.05），但與增強CT/MRI檢出的病灶數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CPS能靈敏地發(fā)現(xiàn)病灶血流灌注情況并分辨病灶增強方式，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌由肝動脈供血，為乏血供腫瘤，易發(fā)生壞死，因而在動脈期呈環(huán)狀高增強，內(nèi)部缺血壞死始終不增強［3］。

CHI模式中，較低的聲壓下微泡存在時間長，能顯示10 min以上的超長延遲相造影圖像，且具有較好的細節(jié)分辨力。在延遲期掃查肝內(nèi)病灶，尤其是肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌，其在門靜脈期快速消退，在延遲期呈低回聲改變，CHI能靈敏地發(fā)現(xiàn)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目過多時，動脈期無法檢出并觀察全部病灶，但CHI的超長延遲期及其高分辨率允許醫(yī)師在延遲期緩慢仔細掃查全肝，從而發(fā)現(xiàn)更多的病灶，避免漏診。本研究中，CPS檢出109個病灶，而CHI檢出161個病灶（P＜0.05）。CHI檢出而CPS未檢出的病灶均呈整體不均勻低增強。這些病灶一部分是由于消退緩慢，至延遲期緩慢消退呈低回聲，動脈期及門靜脈期不易發(fā)現(xiàn)；一部分是由于較小， CHI能顯示更多的細節(jié)而發(fā)現(xiàn)微小病灶。因此，CHI能在CPS基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)更多病灶，為臨床選取合適治療方式提供了更多有效信息。

總之，CPS造影模式的信噪比和對比分辨率較高，有助于在動脈期發(fā)現(xiàn)快速增強的轉(zhuǎn)移性肝癌；CHI造影模式擁有超長延遲期，且有較好的細節(jié)分辨力，有足夠的時間發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶。CPS和CHI兩種造影模式的聯(lián)合應(yīng)用有助于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的檢出和診斷，在病灶的診斷、治療和療效評估方面有重要臨床價值。