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        聯合應用對比脈沖序列成像和對比高分辨率成像技術診斷轉移性肝癌的價值

        2019-07-22 09:23:02楊道輝于凌云邱藝杰曹佳穎王文平
        腫瘤影像學 2019年3期
        關鍵詞:轉移性造影劑造影

        張 琪,董 怡,楊道輝,于凌云,邱藝杰,曹佳穎,2,王文平,2

        1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科,上海 200032;2. 上海市影像醫(yī)學研究所,上海 200032

        肝臟是惡性腫瘤常見的轉移部位之一,其中結直腸癌最常轉移至肝臟,這也是結直腸癌患者死亡的主要原因[1]。因此,早期檢出肝臟轉移腫瘤并明確病灶數目,有助于臨床規(guī)劃合理有效的后續(xù)診療策略。轉移性肝癌通常為多發(fā),大小不等,但目前常用的低機械指數(mechanical index,MI)下實時超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在延遲期微泡消退較快,6~10 min內消退完全[2],不足以掃查全肝以檢出全部病灶,容易漏診。對比脈沖序列成像(contrast pulse sequencing,CPS)具有較高的對比度及分辨率,對比高分辨率成像(contrast high resolution imaging,CHI)具有超長延遲期且能顯示病灶更多細節(jié),本研究主要探討聯合應用CPS和CHI在診斷和檢出轉移性肝癌中的臨床價值。

        1 資料和方法

        1.1 研究對象

        對2017年7月—2018年10月于復旦大學附屬中山醫(yī)院擬診為轉移性肝癌的患者行術前CEUS檢查。納入標準:① 既往有結直腸癌或其他惡性腫瘤病史;② 擬行手術、穿刺或介入治療;③同時具備CT/MRI檢查圖像及結果。排除標準:CEUS檢查禁忌證,包括對造影劑嚴重過敏,嚴重心力衰竭、腎衰竭和肝衰竭者。

        最終納入45例患者,其中男性26例,女性19例,年齡33~78歲,平均年齡(55.4±10.8)歲。其中單發(fā)病灶12例,2個病灶14例,多發(fā)病灶(≥3個)19例。多發(fā)病灶者選擇超聲圖像較清晰的病灶作為觀察對象。所有患者均經病理學或其他影像學檢查證實。

        1.2 儀器與方法

        使用SIEMENS Acuson Oxana 2超聲儀,6C1-HD凸陣探頭(1~6 MHz),配有CPS和CHI兩種造影技術。造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue),經肘靜脈團注2.4 mL,然后以5 mL的0.9% NaCl溶液沖管。采用常規(guī)超聲掃查全肝,記錄腫瘤回聲、數目、大小及位置等信息。定位至其中最大的病灶,切換至造影模式。首先采用CPS造影條件,參數設置如下:MI=0.05,幀頻10幀/秒,頻率1.5 MHz,動態(tài)范圍80 dB。根據歐洲生物醫(yī)學超聲學會聯盟(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology,EFSUMB)肝臟CEUS指南判斷標準[3],觀察造影劑增強-消退方式、快慢及程度。在延遲期后期切換至CHI造影條件,掃查全肝,尋找其他低回聲病灶,參數設置如下:MI=0.10,幀頻為14幀/秒,頻率3.0 MHz,動態(tài)范圍45 dB。對于可疑病灶無法明確診斷時,再次注射造影劑1.0~2.4 mL重新觀察。兩次造影間隔至少15 min,所有圖像均以JPEG和AVI格式存儲并回放分析。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        所有數據采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結 果

        2.1 原發(fā)病灶及肝轉移病灶的病理學檢查結果

        45例患者中,20例經病理學檢查證實,25例以磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)/CT檢查結果作為對照。原發(fā)腫瘤來源于結直腸癌24例,胰腺導管腺癌6例,胰腺神經內分泌腫瘤5例,乳腺癌1例,胃腸道間質瘤2例,肺癌2例,卵巢癌1例,膽囊癌2例,胃賁門癌1例,食管癌1例。

        1.2 常規(guī)超聲表現

        45例患者中,12例為單發(fā)病灶,14例為2個病灶,19例為多發(fā)病灶(≥3個)。常規(guī)超聲共檢出94個病灶,大小為11~84 mm,平均(32.3±7.8)mm(表1)。

        表1 常規(guī)超聲表現

        2.3 CEUS及增強CT/MRI表現

        動脈期CPS造影模式檢出病灶109個,82個呈環(huán)狀高增強,27個呈整體高增強。門靜脈期11個病灶呈環(huán)狀稍高增強,13個呈整體均勻稍高增強,85個快速消退呈低回聲改變。延遲期切換至CHI模式后檢出病灶161個,均呈低回聲改變(表2)。病灶最長徑8~87 mm,平均為(31.5±11.2)mm。所有病灶中,144個位于肝右葉,17個位于肝左葉(P<0.05)。

        45例患者均經增強CT或增強MRI檢查,共檢出112個病灶,動脈期97個病灶(86.6%)呈環(huán)狀高增強,15個病灶(13.4%)呈整體均勻高增強,門靜脈期及延遲期均呈整體低增強(表2)。 CPS和CHI造影圖像見圖1。

        表2 超聲造影及增強CT/MRI表現

        圖1 患者CPS和CHI造影圖像患者,男性,63歲,小腸間質瘤術后1年,發(fā)現肝臟多發(fā)占位。A:CPS造影條件下55 s時,肝右葉低回聲團塊,邊界尚清,內部回聲尚均勻;B:CHI造影條件下3 min 46 s時,肝右葉較大病灶旁出現數枚類似低回聲團塊

        3 討 論

        肝臟是常見的惡性腫瘤轉移部位之一,20%~50%的原發(fā)腫瘤可轉移至肝,消化系統(tǒng)高達60%~80%的惡性腫瘤可發(fā)生肝轉移[4-5]。隨著化療藥物、靶向藥物及介入治療的使用,轉移性肝癌的臨床診療決策有了新的治療方案,包括經肝動脈化療栓塞、射頻消融及微波消融等[6-7]。有研究表明,肝轉移病灶的數目、大小及位置是影響肝段切除的重要因素[8],因此術前正確診斷轉移性肝癌且明確轉移灶數目十分重要[9]。

        目前,CT、MRI及超聲等影像學方法是診斷轉移性肝癌的常用手段[10-12]。由于CT具有放射性,MRI操作復雜,臨床應用受到一定的限制,不適合多個病灶化療及微創(chuàng)治療的療效隨訪。CEUS可實時動態(tài)觀察肝臟內血流灌注的異常增強及減退區(qū),獲得肝內病灶不同時相的造影表現,從而為轉移性肝癌的診斷及療效評估提供有效的臨床信息[13],且有研究表明CEUS對微小轉移灶的靈敏度及檢出率優(yōu)于增強CT[14-16]。但目前常用的CEUS造影劑消退較快,一般觀察至6 min時肝實質已明顯消退[2],不利于多發(fā)轉移性肝癌的檢出,容易漏診。

        本研究使用的SIEMENS超聲儀同時具有兩種造影模式,即CPS和CHI。CPS采用連續(xù)發(fā)射一系列相位和振幅均不同的脈沖波,提取來自微泡的非線性二次諧波用于成像,是目前唯一可利用造影劑產生的非線性基波和諧波信號的技術。其穿透力較強,提高了信噪比及對比分辨率,尤其是在動脈相造影成像,對比度強,能在正常肝實質背景下識別出高增強的轉移灶。本研究45例患者中,常規(guī)超聲檢出病灶94個,CPS檢出病灶109個(P<0.05),但與增強CT/MRI檢出的病灶數目差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CPS能靈敏地發(fā)現病灶血流灌注情況并分辨病灶增強方式,大多數轉移性肝癌由肝動脈供血,為乏血供腫瘤,易發(fā)生壞死,因而在動脈期呈環(huán)狀高增強,內部缺血壞死始終不增強[3]。

        CHI模式中,較低的聲壓下微泡存在時間長,能顯示10 min以上的超長延遲相造影圖像,且具有較好的細節(jié)分辨力。在延遲期掃查肝內病灶,尤其是肝臟多發(fā)性轉移癌,其在門靜脈期快速消退,在延遲期呈低回聲改變,CHI能靈敏地發(fā)現。肝內轉移灶數目過多時,動脈期無法檢出并觀察全部病灶,但CHI的超長延遲期及其高分辨率允許醫(yī)師在延遲期緩慢仔細掃查全肝,從而發(fā)現更多的病灶,避免漏診。本研究中,CPS檢出109個病灶,而CHI檢出161個病灶(P<0.05)。CHI檢出而CPS未檢出的病灶均呈整體不均勻低增強。這些病灶一部分是由于消退緩慢,至延遲期緩慢消退呈低回聲,動脈期及門靜脈期不易發(fā)現;一部分是由于較小, CHI能顯示更多的細節(jié)而發(fā)現微小病灶。因此,CHI能在CPS基礎上發(fā)現更多病灶,為臨床選取合適治療方式提供了更多有效信息。

        總之,CPS造影模式的信噪比和對比分辨率較高,有助于在動脈期發(fā)現快速增強的轉移性肝癌;CHI造影模式擁有超長延遲期,且有較好的細節(jié)分辨力,有足夠的時間發(fā)現更多的轉移病灶。CPS和CHI兩種造影模式的聯合應用有助于肝內轉移癌的檢出和診斷,在病灶的診斷、治療和療效評估方面有重要臨床價值。

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